Закрытая (тупая) травма живота - повреждение, не сопровождающееся нарушением целостности брюшной стенки. Эти травмы также имеют название "непроникающие". Однако отсутствие визуальных патологий не является свидетельством сохранности внутренних органов. Закрытые травмы живота сопровождаются повреждением поджелудочной железы, селезенки, печени, кишечного тракта, мочевого пузыря и почек, что сказывается на здоровье пациента и может привести к летальному исходу.
Этиология
Удар в живот считается основной причиной, вызывающей повреждения внутренних органов. Большинство больных, пострадавших подобным образом, были расслаблены в момент получения травмы. Мышцы находятся в состоянии покоя, что провоцирует проникновение силы удара вглубь тканей. Этот механизм повреждения характерен для следующих случаев:
- криминальные инциденты (удар в живот кулаками или ногами);
- падение с высоты;
- автомобильные аварии;
- спортивный травматизм;
- неукротимый кашлевой рефлекс, сопровождаемый резким сокращением брюшных мышц;
- промышленные катастрофы;
- природные или военные катаклизмы.
В момент воздействия губительного фактора, вызывающего ушибы брюшной стенки, наличие ожирения и, наоборот, истощение или слабость мышечного аппарата повышают риск повреждений внутренних органов.
Частыми клиническими случаями являются соединяющие тупые повреждения живота с переломами костей конечностей, таза, ребер, позвоночника, черепно-мозговой травмой. Такой механизм вызывает развитие большой кровопотери, утяжеляет состояние пациента и ускоряет появление травматического шока.
При любой незначительной травматизации следует обратиться в ближайший травмпункт. Круглосуточно работая, сотрудники окажут первую помощь, решив вопрос о дальнейшей госпитализации и наличии внутренних повреждений. Обратите внимание! В случае тяжелого состояния пострадавшего или при любом подозрении на разрыв внутреннего органа самостоятельное передвижение больного противопоказано. Обязательно следует вызвать скорую помощь.
Классификация
Тупые травмы живота имеют разделение по следующим принципам:
- Без наличия повреждений органов брюшной полости (ушибы, разрывы мышечных групп и фасций).
- С наличием повреждения внутренних органов, располагающихся в брюшинном пространстве селезенки, участков кишечного тракта, мочевого пузыря).
- С повреждением забрюшинно расположенных органов (разрыв поджелудочной железы, почки).
- Патология с внутрибрюшным кровотечением.
- Повреждения, сопровождающиеся угрозой появления перитонита (травматизация полых органов).
- Сочетанное повреждение паренхиматозных и полых органов.
Болевой синдром
Закрытые травмы живота характеризуется первой и основной жалобой со стороны пострадавшего - появлением болезненных ощущений в животе. Важно помнить, что эректильная фаза шока может сопровождаться угнетением болевого синдрома, что усложняет диагностику патологии. В случае сочетанных повреждений боль от перелома ребер или костей конечностей, таза может оттеснить симптоматику, которую вызвала тупая травма живота, на второй план.
Торпидная стадия шокового состояния угнетает яркость болезненных состояний вследствие того, что пациент дезориентирован или находится в бессознательном состоянии.
Характер болевого синдрома, его интенсивность и иррадиация ощущений зависят от локализации повреждения и органа, вовлеченного в процесс. Например, травма печени сопровождается тупой ноющей болью, отдающей в область правого предплечья. Разрыв селезенки проявляется иррадиацией боли в левое предплечье. Для повреждения поджелудочной железы характерна опоясывающая боль, отзывающаяся в области обеих ключиц, поясницы, левого плеча.
Разрыв селезенки, последствия которого тяжелы для больного из-за чрезмерной кровопотери, сопровождает треть всех закрытых травм живота. Частыми случаями становятся повреждения селезенки и левой почки. Нередко врачу приходится повторно оперировать больного, если он не увидел клинической картины одного из нескольких травмированных органов.
Травматизация верхней части кишечного тракта, сопровождающаяся разрывом стенок, проявляется резкой кинжальной болью, появляющейся вследствие проникновения кишечного содержимого в брюшную полость. От яркости болевого синдрома пациенты могут потерять сознание. Повреждения толстой кишки менее агрессивны в проявлениях, поскольку содержимое не имеет сильной кислой среды.
Другие клинические признаки
Тупая травма живота проявляется рефлекторной рвотой. В случаях разрыва стенок тонкого кишечника или желудка рвотные массы будут содержать кровяные сгустки или иметь цвет кофейной гущи. Подобные выделения с фекалиями обозначают травматизацию ободочной кишки. Травмы прямой кишки сопровождаются появлением алой крови или ее сгустков.
Внутрибрюшное кровотечение сопровождается следующей симптоматикой:
- слабость и сонливость;
- головокружение;
- появление "мушек" перед глазами;
- кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок;
- сниженное артериальное давление;
- слабый и частый пульс;
- частое поверхностное дыхание;
- появление холодного пота.
Повреждения полых органов вызывают развитие перитонита. На подобную патологию организм пострадавшего отвечает подъемом температуры тела (при сильной кровопотере - гипотермией), неукротимой рвотой, остановкой перистальтики кишечного тракта. Характер болевых ощущений постоянно меняется, чередуются сильная болезненность с ее временным исчезновением.
Травматизация мочевыделительной системы сопровождается отсутствием или нарушением выделения мочи, макрогематурией, болезненными ощущениями в области поясницы. Позже развивается отек в области промежности.
Повреждения без травматизации внутренних органов
Ушиб передней брюшной стенки проявляется местными визуальными изменениями:
- отечность;
- гиперемия;
- болезненность;
- наличие кровоподтеков и ссадин;
- гематомы.
Болевые ощущения, сопровождающие ушиб, усиливаются при любом изменении положения тела, чихании, кашле, акте дефекации.
Тупая травма живота может сопровождаться разрывами фасций. Пациент жалуется на резко выраженную боль, ощущение вздутия живота. Появляется динамический парез кишечного тракта, а соответственно, и динамический характер непроходимости. Разрыв мышечных групп сопровождается местными проявлениями в виде мелкоточечных кровоизлияний или крупных гематом, которые могут локализоваться не только в месте травматизации, но и далеко за его пределами.
Окончательный диагноз "повреждение передней брюшной стенки" ставится в случае подтверждения отсутствия внутренних патологий.
Диагностические мероприятия
Дифференциальная диагностика состояния пациента начинается со сбора анамнеза и травмогенеза. Далее определение состояния пострадавшего включает следующие методы обследования:
- Общий анализ периферической крови показывает все признаки острой кровопотери: снижение эритроцитов и гемоглобина, гематокрита, лейкоцитоз при наличии развития воспалительного процесса.
- Общий анализ мочи определяет макрогематурию, а при повреждении поджелудочной железы - наличие амилазы в моче.
- Из инструментальных методов обследования применяется катетеризация мочевого пузыря и введение зонда в желудок.
- Ультразвуковое обследование.
- с внутривенным введением контрастного вещества.
- Рентгенография.
- Другие обследования при необходимости (цистография, реовазография, ЭРХПГ).
Дифференциация патологии
Исследование и расположенных там органов должно быть многосторонним, поскольку сочетанные травмы могут угнетать симптоматику одного повреждения, выводя на первый план клинику травмы другого.
| Орган | Клинические признаки | Дифференциальные тесты |
| Передняя брюшная стенка | Болезненность и напряжение мышц при пальпации, при определении объемного образования следует проверить наличие гематомы. | Отличить гематому от новообразования можно с помощью теста: больной ложится на спину и напрягает мышцы. Гематома будет ощущаться и в напряженном, и в расслабленном состоянии. |
| Печень | Боль в проекции органа, часто одновременно с переломами нижних ребер с этой же стороны. Увеличение объема живота, гиповолемия. | КТ: разрыв органа с наличием кровотечения. ОАК определяет анемию, низкий гематокрит. УЗИ - внутрибрюшная гематома. Ретроградная холангиография указывает на повреждения желчных путей. ДПЛ - кровь в наличии. |
| Селезенка | Болезненность в проекции, сочетается с переломами ребер. Боль иррадиирует в левое плечо. | КТ: разрыв селезенки, активное кровотечение. ОАК - снижение гематокрита и гемоглобина. ДПЛ обнаруживает кровь. На УЗИ картина внутрибрюшной или внутрикапсульной гематомы. |
| Почки | Болевой синдром в боку и пояснице, кровь в моче, переломы нижних ребер. | ОАМ - макрогематурия. КТ таза: медленное заполнение контрастным веществом, гематома, возможно кровоизлияние внутренних органов, расположенных вблизи места травматизации. |
| Поджелудочная железа | Боль в животе, иррадиирующая в спину. Позже появляется напряжение мышц и симптомы перитонита. | КТ: изменения воспалительного характера вокруг железы. Повышение активности амилазы и липазы в сыворотке крови. |
| Желудок | Кинжальная боль в животе из-за выхода кислого содержимого органа в брюшную полость | Рентгенография: свободный газ, располагающийся под диафрагмой. Введение определяет наличие крови. |
| Тонкая часть кишечного тракта | Доскообразный живот, сопровождающийся болезненным синдромом диффузного характера. | Рентген: наличие свободного газа под диафрагмой. ДПЛ - позитивные тесты на такие показатели, как гемоперитонеум, наличие бактерий, желчи или пищи. КТ: наличие свободной жидкости. |
| Толстый кишечник | Боль при напряженном животе, наличие крови при ректальном исследовании. В раннем периоде без клиники перитонита, затем доскообразный живот с разлитой болезненностью. | Рентген указывает на свободный газ под диафрагмой. КТ: свободный газ или гематома брыжейки, выход контраста в брюшную полость. |
| Мочевой пузырь | Нарушение мочеиспускания и кровь в моче, боль в нижних отделах живота. | КТ определяет свободную жидкость. В ОАК повышение мочевины и уровня креатинина. Цистография: выход контраста за пределы органа. |
Травмпункт, круглосуточно оказывая медицинскую помощь, не в состоянии провести все указанные методы диагностики, поэтому после первичного обследования пострадавшего отправляют в стационар хирургического отделения.
Первая помощь при абдоминальной травме
При подозрении на повреждение внутренних органов следует придерживаться следующих правил:
- Больного укладывают на твердую поверхность, обеспечивают состояние покоя.
- К месту травматизации приложить холод.
- Нельзя давать пострадавшему воду и пищу.
- Не принимать лекарственные средства до прибытия скорой помощи, особенно анальгетики.
- По возможности обеспечить транспортировку в лечебное учреждение.
- При наличии рвоты повернуть голову больного в сторону, чтоб не произошло аспирации рвотными массами.
Принципы оказания медицинской помощи
Тупая травма живота требует немедленного вмешательства специалистов, поскольку благоприятный результат возможен только при своевременной диагностике и начале лечения. После стабилизации состояния пострадавшего и проведения противошоковых мероприятий больным показано хирургическое вмешательство. Закрытые травмы требуют соблюдения следующих условий во время операций:
- общий наркоз с адекватной релаксацией мышц;
- позволяющая получить доступ во все области брюшной полости;
- простые по технике, однако надежные по результату мероприятия;
- вмешательство непродолжительно по времени;
- излившуюся в брюшную полость неинфицированную кровь применить для реинфузии.
Если повреждена печень, необходимы остановка кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, ушивание. Разрыв селезенки, последствия которого могут привести к удалению органа, требует тщательной ревизии. В случае незначительной травмы показана остановка кровотечения с ушиванием. При сильном повреждении органа применяют спленэктомию.
Тракта сопровождаются удалением нежизнеспособных тканей, остановкой кровотечения, ревизией всех петель, при необходимости проводится резекция кишечника.
Повреждение почек нуждается в органосохранных вмешательствах, но при сильном размозжении или отрыве органа от питающих сосудов проводится нефрэктомия.
Заключение
Прогноз травматизации органов брюшной полости зависит от скорости обращения за помощью, механизма повреждения, проведения правильной дифференциальной диагностики, профессионализма медицинского штата лечебного учреждения, оказывающего помощь пострадавшему.
Травмы живота в медицине относят к группе распространенных телесных повреждений. На практике встречаются открытые и закрытые травмы. Один из видов повреждения, при котором не возникает нарушения целостности брюшной полости – это тупая травма живота.
По данной причине аналогичные травмы называют еще не проникающими сквозь стенки брюшины. Но факт отсутствия проникающих ранений не свидетельствует, что состояния внутренних органов осталось в полной сохранности.
Факторы возникновения травмы
Тупая травма живота провоцирует ушиб или разрыв внутренних органов брюшной полости. При визуальной целостности мягких тканей брюшины, данное повреждение представляет большую опасность для существования пациента. Связано это с тем, что невозможно вовремя заметить признаки тяжелых повреждений. Ушиб брюшной полости часто приводит к образованию острого перитонита и даже геморрагического шока.
Закрытые травмы живота происходят по ряду причин:
- Дорожно – транспортные происшествия.
- Падение с высоты или кататравма.
- Из – за направленного удара в живот или в область поясницы.
- Сдавливание тела двумя предметами.
Для большей части перечисленных выше происшествий, характерны наличия сильного травматического воздействия с одновременным появлением сразу нескольких повреждений. Очень часто тупые травмы живота сочетается с черепно-мозговой травмой, переломом конечностей, ребер, таза, ранениями различных зон тела, а также переломом позвоночника. Общее состояние больного значительного ухудшается, если у него имеется сразу несколько повреждений, по этой же причине риск развития травматического шока и появление сильного кровотечения возрастает в разы.
Классификация
Классификация травм живота основана на особенности повреждения, в травматологии выделяются следующие разновидности данного повреждения:
- Травмы живота, при которых травматизация внутренних органов не возникает. Такие тупые травмы живота включают в себя ушибы и разрывы мышц и фасций брюшной полости.
- Травма с повреждением органов брюшины — печени, селезенки, разрывы толстого и тонкого кишечника, внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря.
- Тупая травма живота с повреждением органов, располагающихся за пределами брюшной полости. В данную патологию включаются повреждения поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря, травматизация, а также ушибы с разрывами толстого кишечника в одном или нескольких местах.
- Травмирование с внутрибрюшным кровотечением. Данные повреждения могут возникать в случае повреждения селезенки, печени, брыжейки кишечника, сосудов сальника.
- Повреждение, при котором имеется угроза дальнейшего развития перитонита. Сюда относят травмы с последующим разрывом полых органов — кишечника и желудка.
- Травмы с одновременным повреждением паренхиматозных и полых органов.
Тупая травма живота бывает:
- Изолированной. Поврежден один орган, других, кроме травмы живота у больного не отмечается. Частота летального исхода при данном типе патологии составляет от 5% до 20%. Зависит это от глубины воздействия ударного фактора.
- Множественной. Происходит одновременное повреждение нескольких органов.
- Сочетанной. Травмируется сразу несколько систем и органов -грудь, опорно-двигательный аппарат, а также черепно-мозговая травма. Смертность при таком виде повреждений высока - составляет около 90%.
- Торакоабдоминальной. Одновременное повреждение диафрагмы и органов брюшной полости.
- Комбинированной. Данное повреждение представляет собой один из самых летальных вариантов. В этом случае тупая травма живота сочетается с химическими, температурными, радиационными поражениями.
Симптоматика
В отличие от открытой травмы живота, пострадавший при тупой травме живота не может реально оценить свое положение, поскольку находится в состоянии посттравматического шока. Он даже может не ощущать болевой синдром.
Если произошла сочетанная травма, то болевые ощущения могут быть более острыми от возникшего перелома или ушиба другого органа. Человек может не жаловаться, не испытывать болезненных ощущений из-за сокращения степени болевой восприимчивости или помутнения сознания.
Данный ушиб живота сопровождается следующими симптомами:
- гематома, царапины или ссадины;
- тонус мышц брюшной полости визуально заметен;
- изменение и притупление звука при простукивании свидетельствует о внутреннем кровотечении одного из органов живота;
- в момент прослушивания можно различить сокращение стенок полых органов или другие неестественные передвижения содержимого брюшины;
- тошнота, рвота;
- мочеиспускание с болью, примесями крови в моче;
- нестабильность и трансформация стула, может появиться кровь в кале;
- повышение АД;
- увеличение частоты пульса.
Признаки тупой и открытой травмы живота не сильно отличаются, симптомы закрытого повреждения также зависят от травмированного органа.
- Повреждение печени – сильная боль и возникает обильное кровотечение. Пострадавший указывает на болевые ощущения в правом подреберье иррадиирущие в предплечье. При этом давление понижается, пульс становится нестабильным, кожный покров становится бледным. Возможна потеря сознания.
- Разрыв или надрыв селезенки. При разрыве появляется забрюшинное кровотечение. Пациент говорит о появлении боли с левой стороны. В случае если произошел надрыв селезенки, то человек из-за нормального состояния чаще всего не обращает внимание на малозаметные признаки травмы в течение нескольких дней. По этой причине родителям следует внимательней следить, если произошло повреждение живота у ребенка.
- Повреждение поджелудочной железы выявляется острой болью в подложечной области с вздутием живота и напряженностью брюшинных мышц.
- Повреждение почки определяется по цвету мочи. Из-за травматизма этой зоны урина имеет красный или ржавый оттенок, так же появляется боль в пояснице.
- Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, мочеточников проявляется отеками в промежности и учащенными позывами к мочеиспусканию, болью в нижней части живота и его опуханием.
Первая помощь
Если у пострадавшего подозревают наличие закрытой травмы живота, то первая доврачебная помощь проводится по следующему алгоритму:
- Необходимо определить в сознании ли человек, проверить частоту пульса и дыхания. В случае отсутствия последних, следует срочно начать проведениесердечно-легочной реанимации.
- Выявить наличие рвотыу пострадавшего. Если больной без сознания, то рвотные массы могут скапливаться в полости рта. При ее наличии, человека необходимо уложить на бок, если рвоты нет, то на спину, а под колени подложить валик, высотой с валиком высотой до 15 см.
- На живот приложите холод. Желательно компресс со льдом, завернутый в полотенце, но можно использовать простую грелку с холодной водой.
Важно! Ни в коем случае при травмах живота нельзя: самостоятельно перевозить пострадавшего, разрешать ему садиться или подниматься на ноги, давать питье, еду.
Диагностика
При явно выраженных симптомах повреждения внутренних органов специальное обследование не проводится. Исходя из клинических признаков и обстоятельств повреждений, ставится предварительный диагноз, а окончательный устанавливается непосредственно во время хирургического вмешательства с целью устранения последствий травмирования. Подобная методика необходима для более рационального использования времени и снижения риска смертельного исхода.
Если клиническая картина смазана, то применяют УЗИ, рентгенографию, КТ или МРТ. Ультразвуковое исследование используют только для диагностики селезенки, печени, а рентгенография определяет исключительно косвенные симптомы на наличие свободных газов в брюшной полости.
Лечение
Закрытая травма живота не вызвавшая поражение внутренних органов, нуждается только в консервативном лечении. Тяжелые повреждения органов брюшной полости и сложные эпизоды требуют срочного оперативного вмешательства. При проведении операции происходит резекция, ушивание или удаление органа, а также промывание брюшины.
Полостная операция проводится под общим наркозом с надрезом в брюшной полости. Хирург может видеть все пораженные органы, их состояние. После этого специалист вбирает мероприятие по восстановлению их целостности.
Операция сопровождается подключением пациента к аппарату исскуственного дыхания, процедурами по переливанию крови или ее заменителей. После операции больному могут поставить дренаж для промывания брюшной полости и обеспечения свободного оттока появившейся жидкости. После операции больному прописывают антибиотики и обезболивающие медикаменты.
Из анальгетиков чаще всего применяют фентанил и морфин. Если нет никаких противопоказаний, то рекомендуется проводить эпидуральную аналгезию, используются транквилизаторы — галоперидол, бензодиазепины, антибактериальные средства, так же показана трансфузионная и инфузионная терапии.
Реабилитация
Если осложнения отсутствуют, то полное выздоровление наступает через месяц.
При наличие острых осложнений, и особенно перитонита, срок выздоровления может оттянуться еще на один месяц
В период восстановления после перенесенного повреждения и хирургического вмешательства следует исключить любые физические нагрузки и употребление в пищу молочных продуктов, жирных и жареных блюд, копченостей.
Для купирования пищеварительного расстройства необходимо систематически принимать фермент поджелудочной железы – креон, панкреатин, мизим.
Последствия
Тупая травма живота, без необходимой врачебной помощи опасна своими осложнениями. Это могут быть:
- Возникновение грыжи вследствие разрыва или надрыва мышц стенок брюшной полости.
- Появление перитонита – воспаление брюшины, вызывающее заражение крови.
- Летальный исход.
Положительный результат терапии наступит только при своевременном визите к специалисту. Всегда лучше застраховать себя от тяжелых последствий травмы и переоценить имеющиеся симптомы, чем потерять время и обратиться к врачу с опозданием.
Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!
Запишитесь на обследование у врача!
Травмы живота очень опасны и нередко требуют неотложной хирургической помощи. По данным некоторых авторов, число умерших в военное время на поле боя от ранения в живот составляло 34,5%, причем большая часть пострадавших погибала от внутреннего кровотечения.
Закрытые повреждения живота
Закрытые повреждения живота (тупая травма) возникают в результате действия взрывной воздушной или водной волны, при ударе в живот тупым предметом, сдавление живота автомобилем, буферами вагонов, песком или землей при завалах и т.д. В зависимости от силы и направления удара наполнения органов брюшной полости возможны как легкие травмы только передней брюшной стенки, так и тяжелые повреждения паренхиматозных и полых органов живота. Распространенной травмой является ушиб передней брюшной стенки, который в более тяжелом случае сопровождается разрывом мышц живота. При этом отмечается болезненность в месте травмы, кровоизлияние в подкожную клетчатку, полное или частичное расхождение краев разорванных мышц. Могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины рефлекторного характера, временный парез кишечника, задержка газов и мочи. Пострадавшему показан покой и холод на живот.
Повреждение внутренних органов брюшной полости относится к тяжелой травме, угрожающей жизни пострадавшего, в первую очередь за счет острого внутреннего кровотечения, развития тяжелого травматического шока и перитонита. Чаще отмечаются не изолированные, а сочетанные повреждения нескольких органов, что осложняет диагностику оказания помощи и лечения, ухудшает прогноз.
Наиболее опасно внутреннее кровотечение при ранении кровеносных сосудов, разрыве брыжейки и паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки).
Основными признаками интенсивной потери крови, приводящей к острому малокровию, являются:
- появление и нарастание слабости и головокружения;
Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
Учащение пульса и дыхания;
Снижение артериального давления;
Тошнота, рвота;
Обморок, потеря сознания и судорога.
В первой (эректильной) фазе шока , развивающейся вслед за травмой, являющейся обычно кратковременной, пострадавший находится в сознании, возбужден, требует помощи, плачет.
Во второй (торпидной) фазе больные заторможены за счет резкого угнетения жизненно важных функций организма, в первую очередь ЦНС. Основные признаки травматического шока:
Крайне тяжелое общее состояние;
Холодная на ощупь кожа;
Обильный холодный пот;
Затуманено или отсутствует сознание;
Частый пульс, частое поверхностное дыхание;
Резкое падение АД;
Отсутствие рефлексов.
Очень серьезным осложнением является развитие перитонита, протекающего по типу острого живота.
Основные признаки перитонита:
Острые резкие боли в области живота различного характера (приступе- и схваткообразные, режущие, колющие, жгучие);
Тошнота, рвота, иногда носящие упорный характер;
Выраженная напряженность низа живота;
Вздутие живота;
Сухость во рту;
- сухой и обложенный язык;
- слабый и частый пульс;
- холодный и липкий пот;
Вынужденное положение и страдальческое выражение лица. Быстро развивается разлитой перитонит при разрыве полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря), при излиянии желчи и панкреатического сока в брюшную полость.
Открытые повреждения живота (ранения)
Открытые повреждения живота возникают от воздействия огнестрельного оружия - пули, осколка, дроби, и холодного -ножа, штыка и пр. Они могут быть сквозными, слепыми, касательными, одиночными, множественными, сочетанными, проникающими и непроникающими.
Непроникающие ранения составляют 20% от всех ранений в живот и относятся к более легкой травме, хотя и при ней возможно повреждение внутренних органов. Состояние пострадавшего обычно удовлетворительное - он активен, язык чистый и влажный, симптом острого живота отсутствуют. Окончательный диагноз может быть поставлен в лечебном учреждении при первичной хирургической обработке раны.
Проникающее ранение живота встречается часто и относится к тяжелой травме, сопровождающейся внутренним кровотечением и шоком, что является основной причиной гибели пострадавших в ранние сроки после травмы. Тяжелый травматический шок отмечается в 80% случаев. В дальнейшем возникает опасность возникновения перитонита. В этом отношении особенно опасны огнестрельные ранения, характеризующиеся множественными и сочетанными повреждениями органов брюшной полости. Установить локальный диагноз ранения живота при оказании первой доврачебной помощи бывает очень трудно, а порой и невозможно.
Достоверными признаками являются:
Сквозное ранение (наличие входного и выходного отверстия);
Выпадение через рану внутренних органов (петли кишечника, участка сальника);
Истечение из раны содержимого кишечника, желудка, желчного или мочевого пузыря.
Наличие только раны, даже незначительной, не дает основания отвергать проникающие ранения. Местные и общие симптомы, особенно боль, могут быть завуалированы тяжелым шоком, бессознательным состоянием, алкогольным/наркотическим опьянением, действием обезболивающих средств, ранением черепа и позвоночника и пр.
К числу других наиболее характерных симптомов проникающего ранения относится постоянная боль, которая самостоятельно не исчезает, а нарастает с течением времени, приобретая разлитой характер, что заставляет пострадавшего неподвижно лежать на спине. Примесь крови в рвотных массах, позволяет заподозрить ранение желудка. Постоянное ощущение жажды и сухости во рту приводит к настойчивой просьбе пострадавшего дать ему попить,ЧЕГО ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ. Характерно учащенное дыхание, причем брюшная стенка в нем не участвует. Частота пульса нарастает, особенно с развитием перитонита и продолжающимся кровотечением, АД падает.
Большую опасность представляют торакоабдоминальные ранения, сопровождающиеся обязательным нарушением целостности диафрагмы, а также сочетанные ранения органов брюшной и тазовой полостей.
Исход повреждений внутренних органов живота во многом зависит от срока и полноты оказания медицинской помощи. Так, по опыту Великой Отечественной войны, 90% таких раненых получали помощь на поле боя в течение одного часа, что позволяло резко снизить летальность и улучшить исходы.
Первая медицинская помощь
Объем первой и доврачебной помощи при закрытых повреждениях живота ограничен: показан строгий покой, холод на живот, в холодное время года согревание пострадавшего (профилактика шока), быстрая и щадящая эвакуация пострадавшего в мед. учреждение.
При открытой травме необходимо наложить асептическую повязку, лучше с использованием индивидуального перевязочного пакета, имеющего ватно-марлевые подушечки. ЗАПРЕЩАЕТСЯ ДАВАТЬ ЛЕКАРСТВА ЧЕРЕЗ РОТ, КОРМИТЬ И ПОИТЬ БОЛЬНОГО, ВПРАВЛЯТЬ ВЫПАВШИЕ В РАНУ ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ; их следует обернуть перевязочным материалом и прибинтовать. Недопустимо применять наркотики и антибиотики, которые могут изменить истинную клиническую картину, затруднить постановку окончательного диагноза врачом и задержать оказание хирургической помощи.
В обоих случаях эвакуировать пострадавшего необходимо на носилках в положении лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами для уменьшения напряжения брюшной стенки.
Тема № 10. ОЖОГИ
Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротока. Соответственно этиологическому фактору ожоги называются термическими, химическими, лучевыми и электрическими.
Ожоги термические
Ожоги термические возникают при воздействии на ткани высокой температуры. Наиболее часто встречаются ожоги от воздействия пламени, горячей жидкости, пара, от соприкосновения с горячими предметами. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего фактора, но и длительность его воздействия. При длительной экспозиции может развиться ожог и при температуре +55-60 градусов. Принципиально важно разделение ожогов на поверхностные (1, II, 111А степени) и глубокие (111В, IV степени).
1. При ожоге I степени возникает лишь гиперемия кожи (покраснение) с последующим слущиванием эпидермиса, отек.
2. При ожоге II степени образуется эпидермальные пузыри.
3. При ожоге III А степени поражается дерма (кожа) с сохранением островков эпителия в области придатков кожи (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов) из которых при благоприятных условиях возможно самостоятельная эпителизация ожога.
Ожоги I, II и III А степени называются поверхностными, так как поражаются лишь поверхностные слои эпидермиса.
4. При ожогеIII Б степени происходит некроз всех слоев кожи. Самостоятельная эпителизация невозможна. Образуются обширные пузыри с геморрагическим содержимым. На месте разрушенных пузырей – плотный, сухой темно-серого цвета струп.
5. При ожоге IV степени происходит поражение клетчатки мышц, костей, обугливание тканей. В основном эта степень ожога встречается на трупах (рис. 63).
 |
|
| Рис. 63 | Рис. 64 |
Следует учесть, что только в редких случаях наблюдается ожог одной определенной степени, как, например, при электротравме. Обычно встречаются ожоги одновременно разной степени.
Площадь поражения можно определить разными способами.
В определении распространенности поражения не утратило практической ценностей "правило девяток":
1. Голова и шея - 9%
2. Передняя часть туловища - 9х2 = 18%
3. Задняя часть туловища - 9х2==18%
4. Верхняя конечность - 9%
5. Нижняя конечность - 9х2=18%
6. Промежность -1%
При рассыпной локализации ожогов удобно пользоваться "правилом ладони": поверхность ладони взрослого человека, включая пальцы, равна 1%.
На рисунке 64 показано деление поверхности тела человека на сегменты, равные 1%.
Глубину и площадь поражения описанными выше способами можно установить лишь приблизительно. Однако эти показатели необходимы для оценки общего состояния пострадавшего и оказания первой помощи. На них основана диагностика ожогового шока – начального периода ожоговой болезни.
Поражение лица и туловища сопровождается относительно большей глубиной функциональных нарушений, чем равный по площади и глубине ожог конечностей.
Ожог промежности, половых органов чаще осложняется шоком.
Особой тяжестью отмечаются ожоги дыхательных путей ; по характеру функциональных расстройств они эквивалентны глубокому ожогу 10% поверхности тела. Наличие ожога дыхательных путей можно предположить на основании следующих данных: 1) ожог произошел в закрытом помещении; 2) ожог паром, пламенем; 3) имеются ожоги лица, шеи. Для уточнения следует обратить внимание на следующие признаки: 1) ожог полости рта, полости носа; 2) осиплость голоса; 3) одышка. При осмотре выявляют ожоги лица, слизистой оболочки рта, языка, зева, опаление волос в носовых ходах. При отравлении угарным газом отмечаются синюшность видимых слизистых оболочек и серовато-синюшную окраску кожных покровов, могут развиться судороги и коматозное состояние.При наличии ожога дыхательных путей возможность развития ожогового шока возрастает в 2 раза. Вдыхание дыма, частиц копоти, вредных газов, образующихся при горении различных покрытий, служит причиной ингаляционных химических повреждений дыхательной системы.
С нарушением или без нарушения целостности внутренних органов.
Любая травма живота рассматривается как серьезное повреждение, которое требует немедленного обследования, лечения в условиях стационара, поскольку существует высокий риск возникновения кровотечения , развития перитонита.
Причины возникновения
Травмы живота могут быть как закрытыми и открытыми. Открытые травмы чаще возникают вследствие ножевых ранений, но возможны и другие причины (огнестрельное ранение, падение на острый предмет). Причиной закрытой травмы живота становится обычно падение с высоты, автомобильная катастрофа, несчастный случай на производстве и т.п.
Симптомы травмы живота
Открытое повреждение живота может быть нанесено холодным оружием, огнестрельным оружием или вторичным снарядом.
Колотые раны могут быть нанесены штыком, тонким ножом, узким стилетом, шилом, ножницами, столовой вилкой и т.п. Колотые раны обычно слабо кровоточат, отличаются тонким раневым каналом. Характерна большая глубина раневого канала, повреждение внутренних органов.
Рубленые раны живота возникают при ударе топором. Такие раны достаточно большие с неровными краями, сопровождаются обильным кровотечением, обширным повреждением мягких тканей.
Резаные раны обычно наносятся ножом. Они имеют форму линии, достаточно большую протяженность, ровные края. Часто такие травмы живота сопровождаются сильным наружным кровотечением в результате пересечения большого количества сосудов. При обширном повреждении возможна эвентрация (выпадение) органов брюшной полости из раны.
Рваные раны образуются при повреждении механизмами (производственная травма), нападении животных. Это самые обширные и тяжелые раны. Органы и ткани в таких случаях имеют множественные повреждения с разрывами и раздавливаниями. Рваные раны часто сопровождаются сильным загрязнением тканей.
Огнестрельные раны относят к группе особо тяжелых повреждений, поскольку они сопровождаются образованием раневого канала, контузией ткани на расстоянии в 30 раз превышающем диаметр пули, дробины. Вследствие контузии органы и ткани сжимаются, растягиваются, расслаиваются или разрываются.
При повреждении вторичным снарядом (осколком стекла, металлической деталью и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такие травмы живота характерны для несчастных случаев на производстве, автомобильных катастроф.
Закрытые травмы живота характеризуются повреждением брюшной стенки, внутренних органов.
Ушиб брюшной стенки обычно сопровождается болью, локальным отеком области повреждения. Боль усиливается при чихании, акте дефекации, кашле, изменении положения тела. Возможны кровоизлияния, ссадины.
Разрыв мышц, фасций брюшной стенки сопровождается теми же симптомами, но боль в этом случае более сильная, возможно развитие динамической кишечной непроходимости в результате рефлекторного пареза кишечника.
Разрыв тонкой кишки возникает при прямом ударе в область живота. Проявляется напряжением мышц брюшной стенки, распространяющейся, усиливающейся болью в животе, учащением пульса, рвотой. Разрыв толстой кишки напоминает разрыв тонкой кишки, но при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки, признаки внутрибрюшного кровотечения.
Повреждение селезенки - распространенное повреждение при тупых травмах живота. Может быть первичным (признаки появляются сразу после травмы) или вторичным (признаки возникают через несколько дней или недель). При небольших разрывах образуется кровяной сгусток и кровотечение останавливается. При крупных повреждениях развивается обильное внутреннее кровотечение. Кровь скапливается в брюшной полости - гемоперитонеум. При этом состояние больного тяжелое, развивается шок, падает давление, учащается пульс и дыхание. Больного беспокоит боль в левом подреберье, отдающая в левое плечо.
Повреждение печени часто возникает при травме живота. Возможны разрывы, подкапсульные трещины, полный отрыв отдельных частей печени. Травма печени часто сопровождается внутренним кровотечением. При сохраненном сознании больной жалуется на боль в правом подреберье. Пульс и дыхание учащенное, кожа бледная, снижено артериальное давление.
Возможно сотрясение, ушиб, разрыв поджелудочной железы. Пациент жалуется на резкую боль в подложечной области. Живот вздут, пульс учащен, мышцы передней брюшной стенки напряжены, артериальное давление снижено.
Разрыв мочевого пузыря может быть внутрибрюшинным или внебрюшинным. Причиной является тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Внутрибрюшинный разрыв сопровождается болью внизу живота, частыми ложными позывами на мочеиспускание. Моча, излившаяся в брюшную полость, вызывает перитонит. Живот умеренно болезненный при пальпации, мягкий, отмечается вздутие, ослабление кишечной перистальтики. Для внебрюшинного разрыва характерны боль, отек промежности, ложные позывы на мочеиспускание. Возможно выделение небольшого количества мочи с кровью.
Диагностика
Подозрение на травму живота - показание к немедленной госпитализации пациента в стационар для диагностики, дальнейшего лечения.
При поступлении обязательно выполняются анализы крови, мочи, проводится определение группы крови, резус-фактора. Другие методы исследования подбираются индивидуально с учетом тяжести состояния пациента, клинических проявлений.
Для уточнения диагноза проводятся рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование ОБП (органов брюшной полости), компьютерная томография, восходящая цистография, лапароскопия.
Виды заболевания
Классификация травм живота:
1. Закрытые травмы живота;
2. Открытые травмы живота.
Действия пациента
При подозрении на травму живота следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
До приезда скорой помощи следует обеспечить пострадавшему полусидящее положение с согнутыми ногами, обеспечить покой, голод, приложить холод.
Лечение травмы живота
При поверхностных ранах, которые не проникают в брюшную полость, выполняют первичную хирургическую обработку с иссечением нежизнеспособных, сильно загрязненных тканей, промыванием полости раны, наложением швов.
Разрывы мышц, фасций, ушибы брюшной стенки лечатся консервативно.
При крупных гематомах выполняется пункция или вскрытие с последующим дренированием гематомы.
Внутрибрюшные кровотечения, разрывы полых и паренхиматозных органов являются показанием к экстренной операции. Выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез брюшной полости хирург осматривает органы брюшной полости, устраняет повреждения. После операции назначаются анальгетики, антибактериальные препараты.
Осложнения
Внутрибрюшное кровотечение;
Разрыв органа брюшной полости;
Перитонит;
Летальный исход.
Профилактика травмы живота
Следует избегать любых травмоопасных ситуаций, использовать защитные приспособления на производствах.
Непроникающая открытая травма живота представляет собой ранение мягких тканей брюшной стенки. Характеризуется болью, кровотечением из раны. Болезненность часто разлитая, нередко бывает напряжение мышц. Непроникающий характер ранения устанавливают при проведении ПХО раны, которая также является лечебным мероприятием. Чрезвычайно важно проследить ход раневого канала до самой его последней точки.
Проникающая открытая травма живота часто сопровождается повреждением внутренних органов. В этом случае ее клиника довольно выражена и сходна с клиникой осложненной закрытой травмы. При отсутствии повреждения внутренних органов клиника стерта и более напоминает таковую при непроникающем ранении. Достоверными признакамм проникающего ранения являются эвентрация внутренних органов и четкая клиника внутрибрюшного кровотечения или перитонита.
Неотложная помощь включает максимально быструю доставку в хирургический стационар. Также выполняется обезболивание и инфузионная терапия. На рану следует наложить асептическую повязку. Эвентрированные органы вправлять не следует, это приведет лишь к загрязнению брюшной полости, а при наличии раны на кишке - к обильной контаминации кишечным содержимым.
Лечение при наличии эвентрации, перитонита и манифестной клиники внутрибрюшного кровотечения оперативное - срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, остановка кровотечения, восстановление поврежденных органов или их удаление, санация брюшины, дренирование брюшной полости и ЖКТ по показаниям. Принципиально важным моментом является ревизия всего раневого канала до последней точки, не взирая на необходимость рассечения спаек, связок, париетальной брюшины, мобилизации органов, проникновения вглубь забрюшинной клетчатки. Также выполняется ПХО раны. Ведение послеоперационного периода не отличается от такового при закрытой травме.
При отсутствии эвентрации и достоверных признаков внутреннего кровотечения и повреждения внутренних органов лечебно-диагностическая тактика может быть реализована в виде двух вариантов.
1. Традиционный. Выполняют ПХО раны, если рана проникает в брюшную полость, производят срединную лапаротомию. Расширение травматического дефекта для выполнения ревизии и оперативного приема в брюшной полости недопустимо.
2. Динамическая лапароскопия. До или после ПХО раны выполняют лапароскопию. При наличии крови или содержимого полых органов в брюшной полости лечение оперативное. Если патологических изменений нет, через 3-4 часа лапароскопию повторяют. Признаками повреждения внутренних органов при ней будут наличие крови и содержимого полых органов, а также воспаление брюшины - гиперемия, серозно-сукровичный экссудат. Важно, чтобы изменения при повторной лапароскопии оценивал тот же врач, который выполнял первое исследование. При отсутствии изменений дальнейшая тактика заключается в наблюдении за пациентом.
Опасности травмы живота:
Непосредственные: травматический шок, острая кровопотеря.
Ближайшие: нагноение раны, забрюшинная флегмона, внутрибрюшные абсцессы, перитонит, сепсис, формирующиеся свищи, пневмония.
Отдаленные: сформированные свищи, спаечная болезнь органов брюшной полости, вентральные грыжи.
