Catad_tema Дисбактериоз - статьи

Диагностика и лечение синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке

Опубликовано в журнале:
«ВРАЧ»; № 12; 2010; стр. 1-3.

В. Авдеев, кандидат медицинских наук, МГУ им. М.В. Ломоносова

Рассмотрены клинический синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке, различные причины и механизмы его развития. Приведены алгоритмы диагностики и терапии указанной патологии, при этом особое внимание уделено роли антибиотиков.

Ключевые слова: синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке, мальабсорбция, ферментные препараты, антибиотики.

Small Bowel Bacterial Overgrowth Syndrome: Diagnosis And Treatment

V. Avdeyev, Candidate of Medical Sciences M.V. Lomonosov Moscow State University

The paper considers the clinical syndrome of small bowel bacterial overgrowth and various causes and mechanisms of its development. It gives algorithms for the diagnosis and therapy of the above abnormality with particular emphasis on the role of antibiotics.

Key words: small bowel bacterial overgrowth syndrome, malabsorption, enzyme preparations, antibiotics.

Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке наряду с целиакией и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы относится к наиболее частым причинам мальабсорбции. В содержимом тонкой кишки здорового человека присутствует небольшое количество грамположительных аэробных бактерий (не более 10 5 в 1 мл). При избыточном росте бактерий в тонкой кишке наблюдаются следующие изменения:

избыточное заселение бактериальной микрофлорой тонкой кишки (в концентрации >10 5 микроорганизмов в 1 мл аспирата из тощей кишки);

качественное изменение бактериальной микрофлоры тонкой кишки (присутствие так называемых фекальных микроорганизмов - грамотрицательных колиформ, облигатных анаэробных бактерий);

нарушение всасывания определенных пищевых веществ, особенно жиров и витамина В 12 .

Этиология и патогенез. Основными причинами развития синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке являются:

нарушение эвакуации из тонкой кишки, ненормальное сообщение между тонкой и толстой кишкой: частичная кишечная непроходимость (стриктуры, спайки, опухоли); оперативное отключение части кишки от пассажа содержимого; наличие свищей между тонкой и толстой кишкой, резекция илеоцекального сфинктера; дивертикулы тонкой кишки; хроническая интестинальная псевдообструкция;

гипо- и ахлоргидрия: состояние после резекции желудка, ваготомии; атрофический гастрит; применение лекарственных средств (ингибиторы протонной помпы и Н 2 -блокаторы в высоких дозах);

другие причины: иммунодефицитные состояния; хронический панкреатит; цирроз печени; терминальная почечная недостаточность; злоупотребление алкоголем, алкогольная болезнь печени.

В области хирургических анастомозов, при образовании перемычек, спаек, стриктур может нарушаться продвижение содержимого по кишке. Аналогичные условия возникают в длинном отключенном сегменте тонкой кишки после наложения илеоеюноанастомоза. Толстокишечные бактерии нередко колонизируют дивертикулы тонкой кишки и дупликатуры, в результате чего также происходит их избыточный рост. Еще одна причина избыточного бактериального роста - хроническая интестинальная псевдообструкция; этим термином обозначают совокупность состояний, имитирующих приступы механической обструкции в отсутствие ее источника. Интестинальная псевдообструкция сопровождает заболевания, вызывающие патологию гладкой мускулатуры или нервного аппарата тонкой кишки: системную склеродермию, амилоидоз, миотоническую дистрофию, болезни Паркинсона, Гиршпрунга, Шагаса, гипотиреоз, сахарный диабет, гипопаратиреоз, феохромоцитому, а также может быть следствием приема лекарственных средств (фенотиазидов, трициклических антидепрессантов, ганглио-блокаторов, клонидина). Фактором риска развития синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке является пожилои возраст, для которого характерны снижение секреторной функции желудка, нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронические заболевания и постоянный прием лекарственных препаратов.

Клиническая картина. Проявления синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке различны и определяются характером поражения тонкой кишки. Наиболее важные его симптомы: снижение массы тела, диарея, стеаторея, образование оксалатных конкрементов в почках, недостаточность витаминов А, D, Е, К и В 12 . При синдроме избыточного роста бактерий в тонкой кишке происходит преждевременная конъюгация желчных кислот. Образовавшиеся вторичные желчные кислоты вызывают диарею, и происходит их потеря, в результате чего развивается билиарная недостаточность и возможно развитие желчнокаменной болезни. Уменьшение в просвете кишки количества конъюгированных желчных кислот, обеспечивающих эмульгирование жиров и активацию панкреатической липазы, приводит к стеаторее, нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Избыточный рост бактерий может непосредственно вызывать повреждение эпителия тонкой кишки, так как метаболиты ряда микроорганизмов оказывают цитотоксическое действие. Оксалаты, содержащиеся в пище, в норме связываются в просвете кишки с кальцием и выводятся с калом. Если возникает потеря желчных кислот, в просвет кишки поступает большое количество свободных жирных кислот, связывающих кальций. Так как концентрация ионов кальция в просвете кишки уменьшается, увеличивается всасывание свободных оксалатов, что приводит к образованию оксалатных конкрементов. Бактериальные токсины, протеазы, другие метаболиты связывают витамин В 12 , что ведет к его дефициту и развитию макроцитарной В 12 -дефицитной анемии.

Диагностика. Клиническая картина заболевания в сочетании с преклонным возрастом, данными анамнеза, результатами лабораторных и инструментальных исследований (операции на ЖКТ, наличие сахарного диабета, склеродермии, амилоидоза, дивертикулов тонкой кишки, ахлоргидрии, стеатореи, В 12 -дефицитной анемии, злоупотребление алкоголем (АБП) и пр.) позволяют предполагать диагноз избыточного роста бактерий в тонкой кишке.

Прямое определение избыточного роста бактерий в тонкой кишке (выращивание культуры из аспирационного материала тонкой кишки) считается «золотым стандартом» диагностики синдрома, но представляет большую сложность и редко используется в клинической практике. Непрямые водородные дыхательные тесты с глюкозой и лактулозой значительно проще и дешевле и, кроме того, неинвазивны. Специфичность и чувствительность дыхательного теста с глюкозой (78-83 и 62-93% соответственно) приемлемы как для скрининга, так и для клинических ситуаций.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими причинами синдрома мальабсорбции, в первую очередь - целиакией и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Лечение. Лечение синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке предусматривает терапию основного заболевания, заместительную терапию синдрома мальабсорбции и антибактериальную терапию. В первую очередь необходимо исключить прием препаратов, подавляющих желудочную секрецию и моторную функцию ЖКТ. Во многих случаях на первый план выступает терапия, направленная на лечение основной причины заболевания (например, при диабетической нейропатии, системной склеродермии, амилоидозе, распространенном дивертикулезе тонкой кишки). Нередко хирургическая коррекция нецелесообразна или невозможна, и для улучшения пассажа содержимого назначают прокинетики. Однако установлено, что обычные стимулирующие моторику препараты малоэффективны. Исследования показали, что октреотид (синтетический аналог соматостатина) в ряде случаев стимулировал моторику кишки и подавлял избыточный бактериальный рост у больных системной склеродермией. При атрофическом гастрите с выраженным снижением кислотообразующей функции желудка отсутствует этап ацидификации двенадцатиперстной кишки, что ведет к снижению синтеза секретина и хо-лецистокинина и нарушению панкреатической секреции. В связи с этим в схему лечения атрофического гастрита, помимо средств, стимулирующих желудочную секрецию, включают ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм и др.).

Фестал - комбинированный ферментный препарат, содержащий основные компоненты сока поджелудочной железы, гемицеллюлазу и компоненты желчи, что позволяет применять его при состояниях, сопровождающихся нарушением солюбилизации жира. Наличие в препарате гемицеллюлазы способствует формированию гелеобразных структур, что положительно влияет на опорожнение желудка, скорость всасывания в тонкой кишке и время пассажа по ЖКТ. Гемицеллюлаза способствует равномерному распределению желчных кислот по ЖКТ, улучшает переваривание растительной клетчатки и положительно влияет на среду обитания бактерий в кишечнике.

В основе лечения синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке лежит назначение антибактериальных лекарственных средств. В последние годы для устранения этого синдрома предложено много антибиотиков. Так как чрезмерный бактериальный рост может возникнуть в результате разрастания как аэробной, так и анаэробной флоры, антибиотик должен быть эффективным в отношении нескольких видов микроорганизмов. Удовлетворительные результаты получены при использовании тетрациклина (по 0,25 г 4 раза в сутки), ампициллина (по 0,5 г 4 раза в сутки), метронидазола (по 0,5 г 3 раза в сутки), рифаксимина (по 800-1200 мг/сут). В большинстве случаев требуются повторные курсы антибактериальной терапии продолжительностью 7-14 дней.

Синдром возникает, когда количество бактериальных клеток в тонком кишечнике превышает 10 5 в 1 мл содержимого. Чаще всего страдают новорожденные и пожилые. До 50% тяжелых поносов у младенцев вызвано именно этим синдромом. Страдают от этого синдрома диабетики – до 45% больных. У взрослых этот синдром является одной из причин мальабсорбции или нарушения всасывания пищевых веществ.

Их несколько, основные такие:

Почему увеличивается количество бактерий?

Для поддержания нормального количества бактерий в тонкой кишке (менее 10 5 клеток в 1 мл) существуют 3 механизма:

• наличие баугиниевой заслонки или илеоцекального клапана, который пропускает содержимое в одну сторону – из тонкой кишки в толстую, и никогда наоборот;
• нормальная двигательная активность всего кишечника, когда периодически происходят перистальтические сокращения или волны, благодаря которым пища последовательно продвигается из желудка по направлению к анусу;
• достаточный уровень секреции соляной кислоты, который подавляет избыточный рост бактерий.

Если любой из этих факторов ослабевает или выпадает, начинается неконтролируемый рост количества бактерий. По количеству и составу микрофлора тонкого кишечника начинает напоминать таковую в толстом (количество – до 10 10 клеток в 1 мл).

Превышение количественного состава вдвое вызывает воспаление, нарушение всасывания полезных веществ. Так, чрезмерно размножившиеся бактерии поглощают практически все количество витамина В 12 , и у человека развивается тяжелейшая поливитаминная недостаточность. Нарушается метаболизм желчных кислот, что изменяет всасывание жиров и их , а также железа.

Изменяется слизистая оболочка кишечника, на которой происходит пищеварение. Ворсинки подвергаются атрофии, крипты увеличиваются в размере и разрастаются, в подслизистом слое скапливаются лимфоциты.

Симптомы

Проявления неспецифичны, характерны для многих других расстройств пищеварения:

У некоторых людей никаких проявлений нет, кроме похудения по неизвестной причине. Болезнь обнаруживается после обследования.

Мальабсорбция становится причиной второго круга расстройств: анемии, авитаминоза, образования оксалатных камней в почках. Если ничего не делать, то постепенно нарушаются все функции органов.

Диагностика

Заподозрить заболевание позволяет клиническая картина в сочетании с данными о жизни человека: пожилой возраст, алкоголизация, постепенное снижение веса, вторичные расстройства метаболизма. У малышей обращает на себя внимание отставание в весе, задержка физического развития.

«Золотой стандарт» – выращивание бактерий из аспирата тонкой кишки. Однако это травматичное и дорогостоящее обследование, используется оно редко.

На практике чаще применяется . Пациенту дают выпить растворенную лактулозу, далее воздух выдыхается в мундштук анализатора каждые 15 минут в течение полутора часов.

Газоанализатор обнаруживает в выдыхаемом воздухе водород, который образуется только в процессе обмена веществ, происходящего без доступа воздуха (анаэробного). Так обнаруживается отдел кишечника, в котором обмен протекает наиболее интенсивно, потому что количество бактерий там намного превышает нормальное.

Используется также анализ крови на D-ксилозу. Это вещество в природе не существует, является искусственным углеводом, всасывается исключительно в тонкой кишке. Его дают выпить, а затем исследуют кровь и мочу. Здоровый человек выделяет 80% выпитой дозы. Если вещество не всасывается, то в кровь и мочу не поступает, обнаруживаются остаточные количества.

Лечение

Основные принципы – возмещение тех веществ, которых организму недостает, и подавление роста бактериальной флоры на фоне щадящей диеты.

Питание

Основные принципы:

Антибиотики

Назначаются коротким курсом на 1 неделю, применяются высокие дозы. Используются разные группы: тетрациклиновые, цефалоспориновые, содержащие клавулановую кислоту и другие.

После курса делается перерыв на 2 недели, и далее используют другой антибиотик, тоже в течение недели.

Дополнительные препараты

Используются бактерицидные и противопротозойные препараты – Ко-тримоксазол, метронидазол и подобные.

По показаниям используются пищеварительные ферменты, особенно замещающие секрет поджелудочной железы – Мезим, Пензитал и подобные.

Профилактика

Лучшая профилактика – лечение основного заболевания, которое привело к развитию синдрома избыточного бактериального роста. Преодолеть этот синдром практически не удается у алкоголиков, большую проблему он представляет у пожилых и оперированных пациентов. В этом случае курсовое лечение приходится повторять несколько раз в год.

Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР) , или в английской аббревиатуре SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) развивается тогда, когда бактерии, обычно проживающие в толстом кишечнике, попадают в тонкий.

Тонкий кишечник является самым протяженным отделом ЖКТ. Пища в нем смешивается с пищеварительными соками, в результате чего происходит высвобождение питательных веществ, попадающих в кровоток.

При развитии SIBO абсорбция питательных соединений резко ухудшается. Особенно плохо усваиваются жирорастворимые витамины и железо.

Микрофлора толстого кишечника необходима для нормального функционирования организма. Она не только помогает усвоению пищи, но и обладает массой других полезных свойств.

Однако бактерии, проникшие в тонкий кишечник, способны вызвать симптомы, напоминающие собой собой клинические проявления синдрома раздраженного кишечники (СРК).

Признаки наличия синдрома усиленного бактериального роста в тонком кишечнике часто похожи на симптомы других заболеваний ЖКТ, прежде всего, СРК.

Обычные симптомы вторжения бактерий в тонкий кишечник включают в себя:

• тошноту и рвоту;
• вздутие живота и повышенного газообразование;
• диарею;
• плохую абсорбцию питательных веществ и, как следствие, потерю веса;
• боли в суставах;
• хроническую усталость;
• сыпь, акне и экзему;
• астматические явления;
• депрессию;
• розацеа.

Причины возникновения

Точные причины развития синдрома избыточного бактериального роста в тонком кишечнике не установлены. Однако известно, что наиболее часто SIBO возникает на фоне:

• хронического панкреатита;
• диабета;
• дивертикулеза;
• врожденных структурных дефектов в тонкой кишке;
• травм, свищей, операций в абдоминальной области;
• кишечной лимфомы;
• склеродермии.

Имеет значение применение некоторых лекарственных препаратов, в том числе иммунодепрессантов и ингибиторов Н±К±АТФазы.

Очень часто болезнь возникает у тех людей, кто страдает целиакией (истинной непереносимостью глютена).

Также спусковым крючком начала заболевания может стать естественное старение организма.

Диагностика

Постановка диагноза представляет собой достаточно сложную задачу. Хотя бы просто потому, что заболевание было описано не так давно, и многие врачи, особенно в обычных районных поликлиниках, просто не знают о его существовании.

Кроме того, данную патологию не так просто отличить от целиакии, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, синдрома раздраженного кишечника.

Поводом для подозрения на наличие синдрома усиленного бактериального роста должна стать клиническая картина болезни, которая проявляет себя на фоне других перечисленных выше патологий. Так же значение имеет возраст пациента: чем он больше, тем выше вероятность развития синдрома.

Однозначный диагноз можно поставить после исследования аспирационных проб, полученных из тонкой кишки. Однако исследование это дорогостоящее и травматическое для пациента. Поэтому применяют его редко.

Обычно используют непрямые водородные дыхательные тесты с глюкозой и лактулозой. Чувствительность этих методов может достигать 93%. Однако в отличие от прямого исследования, они дешевы и малоинвазивны.

Надо ли лечить SIBO?

Некоторые люди ошибочно полагают, что раз бактерии должны жить в толстом кишечнике, то нет ничего страшного в том, чтобы они пребывали и в кишечнике тонком. А потому SIBO можно спокойно оставить без лечения. К сожалению, это не так.

Синдром избыточного бактериального роста грозит тяжёлыми последствиями для здоровья, которые в первую очередь связаны с тем, что микроорганизмы в тонком кишечнике не дают нормально усваиваться питательным соединениям.

Обычно ухудшается абсорбция таких веществ, как кальций, железо, цинк, витамины А, Е, К, D.

Но самым опасным является недостаток витамина В12.

Симптомы дефицита В12 иногда нарастают постепенно, а иногда возникают практически в одночасье. Они включают в себя:

• онемение или покалывание в конечностях;
• анемию;
• желтуху;
• снижение когнитивных способностей и потерю памяти;
• постоянную усталость и слабость.

В тяжелых случаях — паранойю и галлюцинации.

Не так давно британские гематологи установили, что мегалобластная анемия (заболевание крови, приводящее к потере эритроцитов) является следствием СИБР и возникает из-за нарушения всасывания витамина B12.

Поэтому если у вас обнаружен SIBO или дефицит витамина В12, лечить данной недуг надо немедленно. В противном случае могут возникнуть необратимые изменения.

Как лечить СИБР?

Первое, что необходимо сделать, если обнаружена избыточность бактериального роста, — это выявить ту патологию, которая привела к СИБР. И если такая патология существует, а это не просто естественное старение организма, то лечить прежде всего надо основное заболевания, а затем уже — усиленный рост бактерий.

Лекарства

Основным медикаментозным средством лечения являются антибиотики широкого спектра действия.

Кроме того, обязателен прием витаминов и микроэлементов, абсорбцию которых затрудняет избыточный рост бактерий. Это — витамины А, Е, К, D и В12, микроэлементы — железо и цинк.

Показано использование препаратов с пищеварительными ферментами.

Из антибиотиков чаще всего назначают Рифаксимин и Метронидазол.

Однако само по себе лечение антибиотиками если и дает результаты, то не слишком хорошие.

Во-первых, вместе с патогенной микрофлорой в тонком кишечнике антибиотики убивают и полезные микроорганизмы в толстой кишке.

Во-вторых, после прекращения приема препаратов очень часто наступает рецидив. В симптомы заболевания, особенно те, что относятся непосредственно к ЖКТ, становятся более выраженными.

Поэтому правильное лечение SIBO должно включать в себе не только терапию антибиотиками, но и другие мероприятия.

Схема безмедикаментозной терапии

• Сокращение размера потребляемых порций. Есть надо не три раза в день, а не менее 5−6 раз, но помалу. Это дает возможность пищи перевариваться быстрее, что крайне важно при СИБР. Большое количество пищи в желудке, затрудняет выработку желудочного сока и снижает его кислотность. Это может усугублять симптомы SIBO, так как кислота желудка призвана уничтожать бактерии в верхних отделах ЖКТ.
• Так как пищеварение начинается в ротовой полости, а не в желудке, пищу необходимо очень тщательно пережевывать. Это дает возможность ускорить ее дальнейшее всасывание, что крайне важно при СИБР.
• Следует начать принимать пробиотки и включить в свое меню продукты, которые ими богаты. В недавно проведенном клиническом исследовании было продемонстрировано, что применение препаратов пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Streptococcus faecalis and Bifidobacterium brevis, более эффективно ликвидирует симптомы чрезмерного бактериального роста, чем использование Метронидазола.
• Переход на специальную диету.

Диета для лечения СИБР

Если вы хотите избавиться от SIBO без применения антибиотиков или с их минимальным участием, то обязательно должны перейти на специальную диету, состоящую из двух фаз — Элиминации и Поддержания.

Первая фаза — Элиминация

Первая фаза диеты подразумевает полный отказ от FODMAP продуктов, то есть той пищи, которая не может быть самостоятельно усвоена организмом человека и требует для своей ферментации участия бактерий.

В первую фазу запрещены:

• фруктоза — большинство фруктов и соков из них, мед, крупы (прежде всего, быстрого приготовления), выпечка, все продукты, содержание много сахаров (особенно промышленного производства);
• лактоза — неферментированные молочные продукты;
• фруктаны — пшеница, лук и чеснок, лук-порей, брокколи и белокочанная капуста, спаржа;
• галактаны — бобовые (в том числе любые соевые продукты), брюссельская и белокочанная капуста;
• полиопы — продукты с искусственными подсластителями — эритритом, ксилитом, сорбитом и т. д.

Продукты, разрешенные в первую фазу:

• рыба;
• птица;
• мясо — говядина и баранина;
• яйца;
• твёрдые сыры;
• грецкие орехи;
• зелень, в том числе шпинат;
• кабачки, цукины и тыквы;
• огурцы и помидоры;
• морковь;
• картофель;
• бананы;
• клубника, черника, виноград;
• дыни;
• ананасы.

Продолжительность первой фазы — две недели. Если вы сорвались и съели продукты из запрещенного списка, отсчет дней придется вести заново.

Цели первой фазы:

• залечивание поврежденной микроорганизмами стенки кишечника;
• уменьшение воспаления;
• ликвидация чрезмерного бактериального роста;
• насыщение организма всеми теми питательными соединениями, которых ему не достает из-за ухудшения усвоения пищи в тонком кишечнике.

Фаза вторая — Поддержание

Целями второй фазы диеты являются:

• окончательное залечивание кишечной стенки;
• восстановление баланса микрофлоры;
• предотвращение попадания токсинов из ЖКТ в кровоток.

Приятными побочными эффектами при этом могут быть:

• устранение пищевой аллергии;
• усиление иммунитета;
• уменьшение хронической тревоги и депрессии.

Вторая фаза менее жесткая, чем Элиминация, однако и для нее существует запрет на некоторые продукты.

Запрещены:

• крупы;
• все сладкие продукты, особенно выработанные промышленным способом;
• продукты с высоким содержанием крахмала;
• неферментированные молочные продукты.

Основные правила проведения фазы Поддержание включают в себя:

• употребление небольшой чашки костного бульона с каждым или почти с каждым приемом пищи;
• приготовление пищи только на кокосовом или на топленом масле;
• употребление фруктов исключительно между приемами пищи;
• включение в рацион большого количества ферментированных продуктов (так квашеную капусту хотя бы понемногу надо съедать со всеми приемами пищи);
• самостоятельное приготовление кисломолочных продуктов, а не приобретение уже готовых;
• употребление овощей преимущественно в отварном в отварном виде.

Какова продолжительность второй фазы?

Желательно питаться так всегда. Однако сказанное не означает, что никогда нельзя дать себе послабление. Можно. По праздникам. Но потом все же лучше вновь вернуться к описанному диетическому питанию.

Когда вы приступите к лечению SIBO, не забывайте о том, что вашему организму нужно время, чтобы преодолеть проблемы, вызванные избыточным размножением бактерий в кишечнике. Поэтому не ждите мгновенных результатов. Однако вы ощутите, что после двухнедельного воздержания от FODMAPS-продуктов и последующего перехода на щадящую диету Поддержания, ваш кишечник начинает заживать, и вы чувствуете себя все лучше и лучше.

Основной составляющей всей микрофлоры тонкого кишечника является аэробная микрофлора, которая попадает сюда нисходящим путем из ротоглотки, пищевода, желудка. Количество микроорганизмов в 1 мл кишечного сока приблизительно насчитывает 103-105 бактерий в норме. В норме бактериальный состав тонкого кишечника представлен бифидобактериями, дрожжеподобными грибами, бактероидами.

Самая ответственная роль в нормальном функционировании тонкого кишечника, конечно, принадлежит бифидобактериям. Они не только защищают стенки кишечника от других опасных микроорганизмов и помогают в пристеночном пищеварении, но также вырабатывают жизненно необходимые для человека витамин группы В, фактор Касла (К), отвечающий за свертываемость крови. Также эти бактерии помогают усваивать витамин Д, такие микроэлементы как кальций и железо.

Еще бифидобактерии помогают связывать и выводить из организма ядовитые вещества (скатол, индол), появляющиеся в результате нарушения пищеварения, процесса брожения и разложения пищи. Предупреждают развитие аллергии, нарушая трансформацию гистидина в гистамин, который способен запускать развитие аллергии в организме. А также способствуют производству интерферона, повышают активность иммунных клеток.

При возникновении неблагоприятных факторов нормальная микрофлора может чрезмерно размножаться, а впоследствии, и вовсе замещается бактериями не свойственными тонкому кишечнику, а более привычными для толстого отдела кишечника. Тонкий кишечник может становиться таким же густозаселенным бактериями, как и толстый, что приводит к срыву всех функции, возложенных на этот участок желудочно-кишечного тракта.

Факторы, способствующие возникновению СИБР

Данный процесс не может возникнуть на фоне отличного общего состояния организма, и наблюдается только у пациентов с нарушениями либо в самом пищеварительном тракте, либо в других физиологических системах. Чаще всего этому явлению способствуют:

Не стоит умалять и роль правильного питания, отсутствия вредных привычек, активного образа жизни и других основ поддержания хорошего состояния здоровья. Ведь здоровый организм имеет все шансы компенсировать, даже некоторые серьёзные патологии, за счет резервных сил.

Основные этапы развития СИБР

С первыми изменениями в количественном и качественном составе микрофлоры тонкого кишечника нарушаются все процессы и функции этого отдела пищеварительной системы, так:

• Нарушается пищеварение, в результате поглощением бактериями витаминов и полезных веществ у пациентов возникает полиавитаминоз;
• Микрофлора тонкого кишечника продуктами своей жизнедеятельности нарушает активность желчи, что приводит к несостоятельности переваривания жиров и нарушению пищеварения в целом, частым явлениям диареи;
• Плохо переваренная пища не может правильно утилизироваться, это приводит к гниению, брожению в ходе которых появляется большое количество кишечных ядов – это приводит к общей интоксикации организма;
• Чрезмерная секреция расплодившимися микроорганизмами фактора Касла, вызывает повышенную свёртываемость крови, что крайне опасно для беременных женщин, людей склонных к заболеваниям сердечно-сосудистой системы;
• Бактерии способны поглощать из пищи белок, что приводит к белковому голоданию пациента, нарушает общий обмен веществ, приводит к снижению масс тела;
• Нарушения всасывания железа может привести к железодефицитной анемии, а недостаток усваивания кальция и нарушения синтеза витамина Д приводит к хрупкости и изменению костной структуры.

Все эти процессы развиваются в плотной зависимости друг от друга, способствуют нарастанию патологических процессов. Нарушение пищеварения в тонкой кишке, влечет за собой те же проблемы в толстом кишечнике, так что патогенез практически бесконечный. Нарушается вся цепочка процессов в пищеварительном тракте.

Классификация СИБР

Синдром избыточного бактериального роста классифицируют по степени тяжести патологического состояния. Выделяют три степени:

• Легкая. Наблюдается увеличение числа микроорганизмов, которые являются привычными обитателями тонкого кишечника;
• Средняя. Количество аэробных бактерий повышено, также есть анаэробные микроорганизмы;
• Тяжелая. Основное количество микроорганизмов анаэробы. Состав микрофлоры тонкого кишечника становится близким к составу толстого.

Когда можно заподозрить СИБР у пациента

Все симптомы данного патологического состояния можно разделить на две большие группы – абдоминальные (проявляются со стороны органов брюшной полости) и общие (могут иметь отношение к любой системе органов, и организму в целом).

К абдоминальным симптомам относят:

1. Возникающее практически сразу после приема пищи вздутие, урчание в животе;
2. Часто возникающие диареи;
3. Наличие в кале непереваренных частей пищи;
4. «Маслянистый» кал, все каловые массы покрыты пленкой жира;
5. Редко наблюдается тошнота.

К общим симптомам можно отнести:

1. Беспричинное снижение массы тела;
2. Авитаминоз, железодефицитную анемию;
3. Ухудшение сумеречного зрения;
4. Повышение свёртываемости крови;
5. Упадок сил, боли в голове, плохое самочувствие;
6. Остеомаляция и остеопороз в результате недостатка витамина Д;
7. Частые и обширные отеки в результате кишечной потери белков.

Также иногда СИБР может наблюдаться у пациентов с гломерулонефритом, артритом, стеатозом печени и даже гепатита.

Диагностика СИБР

Первое, что постарается установить врач у пришедшего на прием пациента – жалобы, анамнез жизни и заболевания. Здесь, помимо проявлений заболевания и присутствующих жалоб у больного, большое значение играет, проводилось ли ранее хирургическое вмешательство на кишечнике, какие хронические болезни есть у пациента. Когда возникли первые нарушения в работе пищеварительного тракта. Также врач может поинтересоваться, есть ли у пациента вредные привычки, и какой образ жизни он ведёт.

После опроса врач назначит необходимые анализы. Чаще всего перечень обязательных исследований при подозрении на СИБР выглядит так:

• Общий анализ крови. Здесь подтвердить СИБР может макроцитарная либо микроцетарная анемия;
• Биохимический анализ крови. Особое внимание здесь стоит обратить на содержание витамина В12 и фолиевой кислоты. Если показатели В12 снижены, а фолиевой кислоты в избытке можно заподозрить СИБР;
• Анализ мочи. Если наблюдается повышение количества 4-гидроксифенилацетоновой кислоты – это плохой признак;
• Дыхательные тесты с ксилозой, желчной кислотой и водородной. Повышение количества водорода в выдыхаемом воздухе при данных пробах может свидетельствовать о чрезмерной обсеменённости тонкого кишечника микрофлорой;
• Копрологические исследования. При данной патологии, может наблюдаться смещение РН каловых масс в кислую сторону;
• Исследования кала на стеаторею позволяет выявить повышенное число жира в каловых массах;
• Специальный тест с Д-ксилозой. Пациент принимает внутрь Д-ксилозу, через час берут венозную кровь, а в течение 5 часов собирают мочу. Оценивают количество выведенной Д-ксилозы;
• Тест Шиллинга. Больному дают внутрь В12, после чего оценивают скорость выведения и количество усвоенного.

Также врач может назначить проведение инвазивных методов исследования тонкого кишечника. Чаще всего это биопсия, которая позволяет выявить атрофию ворсинок кишечника и гиперплазию крипт, а также скопление лимфоцитов в слизистой кишечника.

Самым информативным методом является посев содержимого тонкой кишки, полученного путем аспирации. Если показатель числа бактерии в посеве выше 10 5 клеток/мл, это объективное доказательство, подтверждающее наличие СИБР.

Лечение СИБР, коррекция микрофлоры тонкого кишечника

Для эффективности терапии патологии следует применять комплексный подход к лечению. Успеха можно достичь, объединив антибиотикотерапию, коррекцию питания, а также методы повышения перистальтики.

Антибиотикотерапия. Чаще всего курс лечения составляет 14 дней, однако при снова появляющихся симптомах возможно повторение терапии. Выбирая антибиотики, следует отдавать предпочтение препаратам, имеющим воздействие, как на аэробную, так и на анаэробную флору.

Наиболее часто, применяют антибиотики тетрациклинового ряда, цефалексин, рифаксимин, амоксицилин клавулоновую кислоту, метронидазол, триметоприм и другие. При неэффективности одного препарата, по решению врача, может применяться другие лекарственные средства.

Также к антибиотикам эффективно подключить адсорбенты, которые помогут в выведении балластных веществ на 10-14 дней. По завершению курса приема лекарственных препаратов, стоит пройти лечение эубиотиками и пробиотиками для заселения нормальной микрофлоры в тонкий кишечник, и создания подходящих условий для их размножения.

Коррекция питания. Желательно включать в свой рацион продукты, прошедшие минимальную термообработку. В рацион отлично впишутся все сорта рыб, мясо, птица, яйца. Желание полакомиться произведениями кондитерского искусства можно утолить фруктами и ягодами.

Можно включать в свой рацион свежие овощи. Молочные продукты следует не употреблять или включать в минимальных количествах. Также необходимо ограничить себя в продуктах, богатых рафинированным сахаром, транс жирами и другими вредными компонентами.

Благотворно также будет дробное питание небольшими порциями с минимальными промежутками. Не лишним будет взять в привычку кушать каждый день в одно и то же время, так организм сможет максимально подготовиться к качественному перевариванию пищи.

Также стоит употреблять продукты богатые витаминами, либо принимать препараты, содержащие их, для компенсации авитаминоза, вызванного значительным количеством микроорганизмов.

Вредное влияние оказывает также частое переедание, желудочно-кишечный тракт просто не способен справиться с огромным количеством пищи, что может вызвать нарушение пищеварения и привести к гибели хорошей микрофлоры, как следствие нарушение биоценоза.

Улучшение перистальтики. Любая физическая активность способствует усилению сокращений кишечной стенки. Не важно, будь-то пешая ходьба, или фитнес - всё будет оказывать благотворный эффект на работу органов пищеварения.

Особенно полезными окажутся упражнения на укрепление мышц спины и брюшного пресса, а также на улучшение тонуса мышц малого таза. Вращение хула-хупа, скручивания, планки – не только помогут кишечнику, но и сделают более здоровым весь организм, повысят иммунитет, а значит, дадут возможность организму компенсировать все проблемы.

Однако стоит понимать, что все эти мероприятия будут оказывать лишь временный результат, и не исправят ситуацию в целом, до тех пор, пока не будут устранены причины СИБРа. Так, если наблюдается изменение анатомии кишечника, то пока хирург не проведет оперативное вмешательство и не исправит дефект, ни лекарственные препараты, ни питание не окажут должного эффекта.

Если к чрезмерному размножению бактерий привела пониженная кислотность желудка или недостаточное количество соляной кислоты, то в первую очередь нужно устранить эти вопросы, и только потом вплотную браться за нормализацию микрофлоры кишечника.

Увеличение роста патогенных микроорганизмов и условно патогенных это всегда системная проблема. Если эти нарушения развились на фоне снижения иммунитета, то необходима иммунокоррекция и мероприятия, направленные на общее оздоровление организма.

Закаливание, избегание стрессовых ситуаций, частое пребывание на свежем воздухе, физически активная, насыщенная жизнь поможет сохранить здоровье кишечника и всего организма надолго.

Следите за своим здоровьем, вырабатывайте полезные привычки и при первых же признаках того, что в организме что-то не ладно, не стесняйтесь обратиться к врачу за специализированной помощью. Будьте здоровы!

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) сейчас очень «модный» диагноз. Что же это такое?

Проявления СИБР — всем известные симптомы: вздутие живота, метеоризм, газы. Причина этой болезни - изменения в составе микрофлоры кишечника, а именно тонкой кишки, когда она заселяется несвойственными ей бактериями (кишечной палочкой, клостридиями, компилобактером и другими).

Тонкая кишка человека находится в проекции пупка и вокруг него, она делится на 3 части. Это двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка. Двенадцатиперстная кишка подковообразной формы, она находится непосредственно после желудка.

Пища, измельченная в желудке, попадает в двенадцатиперстную кишку и подвергается там воздействию соков поджелудочной железы и желчи. Сок поджелудочной железы расщепляет сложные молекулы белков, жиров и углеводов на более простые, чтобы легче можно было транспортировать их через стенку кишечника.

Формируется пищевой комок, который называется химус. Он проходит дальше по тонкой кишке, где всасываются питательные вещества. Тонкая кишка действительно очень длинная и тонкая. Общая протяженность тонкой кишки у людей от 2.4 метров до 4.5 метров, у мужчин длиннее, чем у женщин. Внутренняя поверхность кишки выстлана ворсинками, и даже поверхности клеток, тоже ворсинчатые, чтобы увеличить площадь всасывания.

Что нужно знать о бактериях тонкой кишки

В тонкой кишке живут бактерии. Они живут не просто так, а «сидят» на гликокаликсе — слое, состоящем из молекул полисахаридов, покрывающем стенку кишки. Гликокаликс, в переводе с латинского «сахарная шкура» есть у всех клеток растений и животных. У человека он наиболее развит в кишечнике. Функция гликокаликса тонкого кишечника очень важна. Он «просеивает», как сито, питательные вещества, к нему прикрепляются полезные бактерии, на нем прикреплены молекулы ферментов которые продолжают «отщипывать» кусочки от крупных молекул питательных веществ.

Состав полезных бактерий разный, но это, в основном, лактобактерии, которые помогают нам справляться с молочной пищей. Бифидобактерии, которые синтезируют витамины, помогают всасываться железу и кальцию, защищают стенку кишечника от вредных микробов. Если туда попадает из толстой кишки кишечная палочка или клостридии, то есть анаэробные микробы (им для жизни не нужен кислород), они начинают выделять газы - метан, углекислый газ, сероводород, и, вместе с ними, токсичные вещества - этанол, ацетат.

Сами по себе кишечные палочки — комменсалы, то есть пользы и вреда от них нет, просто они живут в кишечнике, а некоторые их виды даже приносят пользу. Но есть и вредные виды, которые могут проникнуть в органы женской половой системы, дыхательной системы у ослабленных людей и вызвать там воспаление. В больших количествах, определенные штаммы кишечных палочек (по-латински «эшерихия коли»), могут вызвать эшерихиозы - пищевые отравления, вплоть до сепсиса. Что касается клостридий, то у них есть опасные родственники. Эти виды клостридий вызывают ботулизм и столбняк. Есть клостридии, живущие в толстом кишечнике, они усиливают моторику, расщепляют белки. Но когда их становится много, могут вызвать заболевание, которое трудно вылечить - псевдомембранозный колит.

Симптомы СИБР

Таким образом и развивается СИБР, когда эти бактерии попадают в несвойственное им место. Часто такой дисбаланс в микрофлоре протекает без видимых симптомов. У пациента могут быть проявления интоксикации, быстрая утомляемость, слабость, в таком случае трудно понять, что виноваты бактерии в тонком кишечнике. С другой стороны, может быть и очень яркая клиника - чередование запоров и диареи, вздутие живота, и все это длительно и мучительно. Снижается всасывание витаминов В12 и фолиевой кислоты, что приводит к нарушению кроветворения, а значит В12 и фолиево-дефицитной анемии. Эритроциты в костном мозге не могут делиться, становятся большими, недоразвитыми, а значит потом быстро разрушаются в селезенке.

Наряду с этим, нарушается всасывание жиров, что приводит к диарее и ухудшению всасывания других питательных веществ.

Что вызывает заселение этих микробов в тонкую кишку

Причин здесь может быть несколько.

1. Снижение кислотности желудочного сока. Желудочный сок в процессе пищеварения расщепляет питательные вещества. Также он расщепляет вредные бактерии и дезинфицирует содержимое пищевого комка. Если кислотность желудочного сока снижена, то бактерии легко проникают из ротовой полости или верхних дыхательных путей и заселяются в тонкий кишечник. Это относится и к длительному приему препаратов группы ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол), как одно из побочных действий этой группы лекарств.
2. Нарушение правильного выделения желчи. При задержке желчи, что случается, когда излишне спазмированы желчевыводящие пути, или если желчь синтезируется неполноценная, например, при циррозе, стеатогепатите. В норме у желчи есть бактерицидные свойства и она губительна для бактерий, которые не должны проживать в тонком кишечнике.
3. Недостаточность илеоцекального клапана. Есть клапан, который разграничивает содержимое тонкого и толстого кишечника, он закрывает просвет тонкой кишки и флора, которая живет в толстом кишечнике, не может пробраться в более высокие отделы. Если это клапан работает плохо, то бактерии из толстого кишечника попадают в тонкий и размножаются там.
4. Заболевания кишечника, нарушающие моторику тонкого кишечника. Нарушение моторики может быть гипо- и гипермоторное, то есть моторика может быть снижена или кишка может находиться в повышенном тонусе. При вялой, слабой работе тонкого кишечника пища застаивается в одном месте. Если кишечник излишне спазмирован, пища также застаивается. Моторика тонкой кишки регулируется центральной нервной системой, но больше автономной нервной системой кишечника, гормонами и медиаторами, веществами, которые вырабатываются в желудке и самом кишечнике.
5. Хронические иммунодефицитные состояния. Это вирусные инфекции - ВИЧ, хронические и острые гепатиты В и С. Состояния после лечения токсическими для организма препаратами, а также препаратами, снижающими иммунитет - противоопухолевыми, цитостатиками. Сюда же входит состояние кишечника при алкоголизме, употреблении наркотиков.
6. Лечение длительным курсом антибиотиков, как правило, тоже приводит к нарушению флоры. Бифидо- и лакто-бактерии, как и любые другие, уничтожают при длительных курсах, или нескольких повторных курсах антимикробных и антибиотических препаратов. А те бактерии, которые остаются устойчивы к антибиотикам потом разрастаются и выделяют газы и токсины.

Когда врач ставит диагноз СИБР?

Самое лучшее исследование на СИБР, так называемый, «золотой стандарт», это посев содержимого тонкой кишки , но у нас в стране эндоскопические аппараты, которые можно для этого использовать, единичны. И выращивание бактерий тоже зависит от многих факторов. Поэтому могут быть ложные положительные и отрицательные результаты.

Существует водородный дыхательный тест , чтобы определить СИБР. Это анализ в выдыхаемом воздухе содержания газов (водорода и метана), которые вырабатывают бактерии. К тесту требуется определенная подготовка в течение месяца. За месяц нельзя тревожить бактерий - пить антибиотики, проводить обследование кишечника - колоно- и ирригоскопию. За неделю нельзя принимать слабительные. За один день убирают все газообразующие продукты из рациона. Тест проводят натощак, после 12 часов голодания. Водородный тест считается показательным, абсолютно не инвазивным. Хорошо использовать у детей.

Пациент дышит в аппарат, засекается исходный уровень содержания газов, потом дается нагрузка с лактулозой и определяется разница. Если она соответствует определенным показателям, значит есть нарушения в микрофлоре тонкой кишки. Но и этот тест делают не везде.

Существует анализ кала на дисбактериоз, но он не очень информативен и зависит от условий сдачи анализа. Здесь тоже требуется специальная подготовка. Больше, конечно, он показывает флору толстого кишечника, но можно судить по косвенным признакам о нарушениях и в тонком кишечнике.

Чаще всего врач ставит диагноз СИБР на основе клинических данных, жалоб на вздутие живота, изменение стула. Конечно, без подтверждения диагноза мы можем лечить только эмпирически, или примерно.

Вздутие живота и метеоризм чаще всего дает СИБР. Газы вырабатываются анаэробными бактериями, которые разрастаются в двенадцатиперстной кишке, тонкой и подвздошной кишках и создают дискомфорт. Кроме газов, они вырабатывают токсины, отчего мы чувствуем слабость, вялость. Диагностика и борьба с синдромом избыточного роста избавит нас от метеоризма и вздутия.

Но надо помнить, что этот синдром часто сочетается с язвенной болезнью, синдромом раздраженного кишечника, желудочным и пищеводным рефлюксом. Поэтому лечить все эти заболевания надо в комплексе и только после тщательной диагностики. Желудочно-кишечный тракт, особенно его флора, моторика и внутренняя среда, восстанавливаются длительно, поэтому нужно приготовиться к длительной работе над здоровьем пищеварительной системы с методичным приемом всех назначенных лекарственных препаратов.

Гастроэнтеролог Логинова Мария Павловна