Myasthenia gravis'e täielik ravi lastel. Müasteenia: sümptomid. Müasteenia ravi lastel

on autoimmuunhaigus, mis põhjustab neuromuskulaarse ülekande katkemise tõttu lihasnõrkust. Kõige sagedamini on häiritud silmalihaste, näo- ja närimislihaste ning mõnikord ka hingamislihaste töö. See määrab müasteeniale iseloomulikud sümptomid: alumine silmalaud, nina hääl, neelamis- ja närimishäired. Myasthenia gravis'e diagnoos tehakse pärast proseriini testi ja vereanalüüsi postsünaptilise membraani retseptorite vastaste antikehade olemasolu kindlakstegemiseks. Myasthenia gravise spetsiifiline ravi hõlmab antikoliinesteraasi ravimite, nagu ambenooniumkloriid või püridostigmiin, kasutamist. Need ravimid taastavad neuromuskulaarse ülekande.

Üldine informatsioon

Müasteenia (või vale/asteeniline bulbaarparalüüs ehk Erb-Goldflami tõbi) on haigus, mille peamiseks ilminguks on lihaste kiire (valusalt kiire) väsimus. Myasthenia gravis on täiesti klassikaline autoimmuunhaigus, mille puhul immuunsüsteemi rakud ühel või teisel põhjusel hävitavad oma keha teisi rakke. Seda nähtust võib pidada normaalseks immuunreaktsiooniks, ainult et see ei ole suunatud võõrastele rakkudele, vaid enda rakkudele.

Patoloogilist lihaste väsimust kirjeldasid arstid 16. sajandi keskel. Sellest ajast alates on myasthenia gravis'e esinemissagedus kiiresti kasvanud ja seda tuvastatakse 6-7 inimesel 100 tuhande elaniku kohta. Naised kannatavad müasteenia all kolm korda sagedamini kui mehed. Suurim arv haigusjuhte esineb 20–40-aastastel inimestel, kuigi haigus võib areneda igas vanuses või olla kaasasündinud.

Myasthenia gravise põhjused

Kaasasündinud myasthenia gravis on tingitud geenimutatsioonist, mis takistab neuromuskulaarsete ühenduste normaalset toimimist (sellised sünapsid on nagu "adapterid", mis võimaldavad närvil lihasega suhelda). Omandatud müasteenia on tavalisem kui kaasasündinud müasteenia, kuid seda on lihtsam ravida. On mitmeid tegureid, mis teatud tingimustel võivad põhjustada myasthenia gravise arengut. Kõige sagedamini moodustub patoloogiline lihaste väsimus kasvajate ja harknääre healoomulise hüperplaasia (koe proliferatsiooni) taustal - tümomegaalia. Harvemini põhjustavad haigust muud autoimmuunpatoloogiad, näiteks dermatomüosiit või sklerodermia.

Kirjeldatud on piisavalt juhtumeid müasteenilise lihasnõrkuse tuvastamiseks vähihaigetel, näiteks suguelundite (munasarjad, eesnääre) kasvajatega, harvem - kopsude, maksa jne.

Nagu juba mainitud, on myasthenia gravis autoimmuunse iseloomuga haigus. Haiguse arengumehhanism põhineb neuromuskulaarset ülekannet teostavate sünapside postsünaptilisel membraanil paiknevate retseptorvalkude vastaste antikehade tootmisel organismis.

Skemaatiliselt võib seda kirjeldada järgmiselt: neuroni protsessil on läbilaskev membraan, mille kaudu saavad tungida spetsiifilised ained – vahendajad. Neid on vaja impulsside edastamiseks närvirakust lihasrakku, millel on retseptorid. Viimased lihasrakkudel kaotavad võime siduda vahendajat atsetüülkoliini ja neuromuskulaarne ülekanne muutub oluliselt raskemaks. Täpselt nii juhtub myasthenia gravis'e korral: antikehad hävitavad närvi ja lihase kontakti "teisel poolel" olevaid retseptoreid.

Myasthenia gravise sümptomid

Myasthenia gravis't nimetatakse "valeks bulbaarparalüüsiks", kuna nende kahe patoloogia sümptomid on tõesti sarnased. Bulbaarparalüüs on kolme kraniaalnärvi tuumade kahjustus: glossofarüngeaalne, vagus ja hüpoglossaalne. Kõik need tuumad paiknevad pikliku medullas ja nende kahjustus on äärmiselt ohtlik. Nii bulbaarparalüüsi kui ka müasteeniaga kaasneb närimis-, neelu- ja näolihaste nõrkus. Selle tulemusena toob see kaasa kõige kohutava ilmingu - düsfaagia, st neelamisraskused. Myasthenia gravis'e patoloogiline protsess mõjutab reeglina kõigepealt näo ja silmade lihaseid, seejärel huuli, neelu ja keelt. Haiguse pikaajalise progresseerumisega areneb hingamislihaste ja kaelalihaste nõrkus. Sõltuvalt sellest, millised lihaskiudude rühmad on mõjutatud, võib sümptomeid kombineerida erineval viisil. Samuti on olemas universaalsed myasthenia gravise tunnused: sümptomite raskuse muutused päeva jooksul; halvenemine pärast pikaajalist lihaspinget.

Müasteenia okulaarse vormi korral mõjutab haigus ainult silmaväliseid lihaseid, silmaorbicularis oculi lihaseid ja ülemist silmalaugu tõstvat lihast. Selle tulemusena on peamised ilmingud järgmised: topeltnägemine, strabismus, keskendumisraskused; võimetus vaadata pikka aega väga kaugel või väga lähedal asuvaid objekte. Lisaks on peaaegu alati olemas iseloomulik sümptom - ülemise silmalau ptoos või longus. Selle sümptomi eripäraks myasthenia gravis'e korral on see, et see ilmneb või intensiivistub õhtul. Hommikul ei pruugi seda üldse olla.

Näo-, närimislihaste ja kõne eest vastutavate lihaste patoloogiline väsimus põhjustab häälemuutusi, söömis- ja rääkimisraskusi. Myasthenia gravis'ega patsientide hääl muutub tuhmiks, “nasaalseks” (selline kõne kõlab ligikaudu samamoodi, nagu räägiks inimene lihtsalt nina hoides). Samas on rääkimine väga raske: lühike vestlus võib patsienti nii väsitada, et tal kulub taastumiseks mitu tundi. Sama kehtib ka mälumislihaste nõrkuse kohta. Tahke toidu närimine võib müasteeniaga inimese jaoks olla füüsiliselt üle jõu käiv. Patsiendid püüavad alati oma söögiaegu selgelt planeerida, et süüa just sel hetkel, kui võetavad ravimid on maksimaalselt mõjuvad. Isegi tervisliku seisundi suhtelise paranemise perioodidel eelistavad patsiendid süüa päeva esimesel poolel, kuna sümptomid intensiivistuvad õhtul.

Neelu lihaste kahjustus on ohtlikum seisund. Siin on probleem, vastupidi, võimetus võtta vedelat toitu. Proovides midagi juua, lämbuvad patsiendid sageli ja see võib põhjustada vedeliku sattumist hingamisteedesse koos aspiratsioonikopsupõletiku tekkega.

Kõik kirjeldatud sümptomid intensiivistuvad märgatavalt pärast ühe või teise lihasrühma koormamist. Näiteks võib pikaajaline rääkimine põhjustada veelgi suuremat nõrkust ja kõvade toitude närimine põhjustab sageli mälumislihaste töö täiendavat halvenemist.

Ja lõpuks, paar sõna müasteenia kõige ohtlikuma vormi kohta - üldistatud. Just see tagab selle patoloogiaga patsientide stabiilse 1% suremuse (viimase 50 aasta jooksul on suremus vähenenud 35% -lt 1% -ni). Üldine vorm võib väljenduda hingamislihaste nõrkuses. Sel põhjusel tekkiv hingamishäire põhjustab ägeda hüpoksia ja surma, kui patsiendile ei anta õigeaegset abi.

Myasthenia gravis progresseerub aja jooksul pidevalt. Haiguse halvenemise määr võib patsientidel oluliselt erineda ja haiguse progresseerumine võib isegi ajutiselt peatuda (see on aga üsna haruldane). Remissioonid on võimalikud: reeglina tekivad need spontaanselt ja lõpevad samamoodi - "iseenesest". Myasthenia gravise ägenemised võivad olla episoodilised või pikaajalised. Esimest võimalust nimetatakse müasteeniliseks kriisiks ja teist nimetatakse müasteeniliseks seisundiks. Kriisi ajal mööduvad sümptomid üsna kiiresti ja täielikult, see tähendab, et remissiooni ajal ei täheldata jääknähtusid. Müasteeniline seisund on pikaajaline ägenemine koos kõigi sümptomitega, mis aga ei edene. See seisund võib kesta mitu aastat.

Myasthenia gravise diagnoosimine

Kõige paljastavam myasthenia gravise test, mis võib anda neuroloogile haiguse kohta palju teavet, on proseriini test. Prozeriin blokeerib atsetüülkoliini (transmitter) lagundava ensüümi tööd sünapsiruumis. Seega suureneb vahendaja hulk. Prozerinil on väga võimas, kuid lühiajaline toime, seetõttu ei kasutata seda ravimit peaaegu kunagi raviks, kuid myasthenia gravis'e diagnoosimise protsessis on prozeriin vajalik. Viimast kasutades tehakse mitmeid uuringuid. Esmalt uuritakse patsienti enne analüüsi, et hinnata lihaste seisundit. Pärast seda süstitakse proseriini subkutaanselt. Uuringu järgmine etapp toimub 30-40 minutit pärast ravimi võtmist. Arst vaatab patsiendi uuesti läbi, määrates seeläbi keha reaktsiooni.

Lisaks kasutatakse sarnast skeemi elektromüograafia jaoks - lihaste elektrilise aktiivsuse registreerimine. EMG tehakse kaks korda: enne proseriini manustamist ja tund pärast seda. Test võimaldab kindlaks teha, kas probleem on tegelikult neuromuskulaarse ülekande häire või isoleeritud lihase või närvi funktsioon on häiritud. Kui isegi pärast EMG-d on endiselt kahtlusi haiguse olemuse suhtes, võib osutuda vajalikuks läbi viia rida närvijuhtivuse uuringuid (elektroneurograafia).

Oluline on testida oma verd spetsiifiliste antikehade esinemise suhtes. Nende avastamine on piisav põhjus myasthenia gravise diagnoosimiseks. Vajadusel tehakse biokeemiline vereanalüüs (vastavalt individuaalsetele näidustustele).

Mediastiinumi organite kompuutertomograafia võib anda väärtuslikku teavet. Kuna suur osa myasthenia gravis'e juhtudest võib olla seotud harknääre ruumi hõivavate protsessidega, tehakse sellistel patsientidel mediastiinumi CT-uuringuid üsna sageli.

Myasthenia gravise diagnoosimise protsessis on vaja välistada kõik muud võimalused - haigused, millel on sarnased sümptomid. Esiteks on see loomulikult juba eespool kirjeldatud bulbar sündroom. Lisaks tehakse diferentsiaaldiagnostika mis tahes põletikuliste haiguste (entsefaliit, meningiit) ja kasvajate moodustumise korral ajutüve piirkonnas (

Raske haiguse ja haiguse kiire progresseerumise korral määratakse immuunvastust pärssivad ravimid. Reeglina kasutatakse glükokortikoide, harvemini - klassikalisi immunosupressante. Steroidide valimisel peaksite alati olema äärmise ettevaatusega. Myasthenia gravis'ega patsientidele on fluoriidi sisaldavad ravimid vastunäidustatud, seega ei ole ravimite valik väga suur. Kõikidel üle 69-aastastel myasthenia gravis'ega patsientidel eemaldatakse harknääre. Seda meetodit kasutatakse ka tüümuse mahulise protsessi tuvastamisel ja ravile resistentse myasthenia gravis'e korral.

Sümptomaatiliseks raviks kasutatavad ravimid valitakse individuaalselt, lähtudes iga patsiendi omadustest. Müasteeniaga inimene peab oma elustiilis järgima teatud reegleid, et kiirendada paranemist või pikendada remissiooni. Ei ole soovitatav viibida liiga palju päikese käes ega teha liigset füüsilist koormust. Enne kui hakkate ise ravimeid võtma, on kindlasti vaja konsulteerida oma arstiga. Mõned ravimid on vastunäidustatud myasthenia gravis'e korral. Näiteks teatud antibiootikumide, diureetikumide, rahustite ja magneesiumi sisaldavate ravimite võtmine – viimased võivad patsiendi seisundit oluliselt halvendada.

Myasthenia gravis'e prognoos ja ennetamine

Myasthenia gravis'e prognoos sõltub paljudest teguritest: vormist, alguse ajast, kulgemise tüübist, seisunditest, soost, vanusest, kvaliteedist või ravi olemasolust/puudumisest jne. Müasteenia okulaarne vorm on kõige lihtsam, kõige levinum. raske on üldistatud vorm. Praegu on arsti soovituste range järgimisel peaaegu kõigil patsientidel soodne prognoos.

Kuna myasthenia gravis on krooniline haigus, siis enamasti on patsiendid sunnitud hea tervise säilitamiseks pidevalt (kuuridena või pidevalt) ravi võtma, kuid nende elukvaliteet sellest eriti ei kannata. On väga oluline diagnoosida myasthenia gravis õigeaegselt ja peatada selle progresseerumine enne pöördumatute muutuste tekkimist.

Myasthenia gravis on kroonilise, korduva või progresseeruva kuluga neuromuskulaarse süsteemi haigus, mis kuulub heterogeensete kliiniliste ilmingutega autoimmuunprotsesside klassi. Autoantikehade patoloogiline tootmine tekib enda immuunsüsteemi kui terviku või selle üksikute komponentide talitlushäirete tagajärjel, mis põhjustab keha organite ja kudede hävimist. Müasteeniline sündroom avaldub terve rea kliiniliste tunnustega: alumine silmalaud, nina hääl, düsfoonia, düsfaagia ja närimisprobleemid. Neuromuskulaarse ülekande katkemine põhjustab silmade, näo ja kaela vöötlihaste nõrkust. Sarnased protsessid määravad kindlaks myasthenia gravis'e iseloomulikud sümptomid.

Vanakreeka keelest tõlgitud termin "müasteenia" tähendab "lihaste jõuetust või nõrkust". See on klassikaline autoimmuunpatoloogia, mis põhineb keharakkude enesehävitamisel. Normaalne immuunvastus muudab fookuse võõrastelt rakkudelt omale.

Seda haigust kirjeldati esmakordselt 16. sajandil. Praegu esineb myasthenia gravis 6 inimesel 100 tuhandest. Naised kannatavad patoloogia all palju sagedamini kui mehed. Esinemissageduse tipp esineb 20–40-aastastel inimestel. Tuntud on ka kaasasündinud müasteenia vorme. Seda haigust registreeritakse mitte ainult inimestel, vaid ka kassidel ja koertel.

Lihasnõrkus võib olla iseseisev nosoloogia - myasthenia gravis või teiste psühhosomaatiliste haiguste ilming - müasteeniline sündroom. Kuid hoolimata peamisest kliinilisest vormist on patoloogia sümptomid dünaamilised ja labiilsed. Need intensiivistuvad füüsilise aktiivsuse või emotsionaalse stressi korral, eriti kuumal aastaajal. Pärast puhkust taastub jõud kiiresti. Myasthenia gravis võib patsiendil kesta pikka aega. Samas ta ise isegi ei kahtlusta, et tal on haigus. Varem või hiljem annab progresseeruv haigus endast ikkagi teada.

Myasthenia gravise ravi on suunatud neuromuskulaarse ülekande taastamisele. Kuna haigus põhineb autoimmuunprotsessil, määratakse patsientidele hormonaalsed ravimid.

Etioloogia ja patogenees

Praegu ei ole müasteenilise sündroomi etiopatogeneetilised tegurid täielikult kindlaks tehtud.

Myasthenia gravise võimalikud põhjused:

Pärilik eelsoodumus – on teada perekondlikud haigusjuhud. Müasteenia kaasasündinud vorm on põhjustatud geenimutatsioonist, mis häirib müoneuraalsete sünapside normaalset talitlust ja häirib närvi-lihase interaktsiooni protsessi.
Harknääre kasvaja või healoomuline hüperplaasia – tümomegaalia.
Närvisüsteemi orgaaniline kahjustus.
Süsteemsed haigused - vaskuliit, dermatomüosiit, süsteemne erütematoosluupus.
Siseorganite hea- ja pahaloomulised kasvajad.
Hüpertüreoidism - kilpnäärme suurenenud funktsioon.
Unetõbi.

Myasthenia gravis'e korral on närvi- ja lihaskoe vaheline suhe häiritud. Patoloogia arengut provotseerivad tegurid on stress, infektsioonid, immuunpuudulikkus, traumad, antipsühhootikumide või rahustite pikaajaline kasutamine, kirurgilised sekkumised. Just nemad käivitavad keeruka autoimmuunprotsessi, mille käigus organism moodustab keha enda rakkude – atsetüülkoliini retseptorite – vastu antikehi.

Sündroomi patogeneetilised seosed:

autoantikehade tootmine atsetüülkoliini retseptorite vastu;
neuromuskulaarse sünapsi kahjustus;
postsünaptilise membraani hävitamine;
atsetüülkoliini - spetsiaalse keemilise aine, mis tagab närviimpulsside edastamise motoorsest närvist lihasesse - sünteesi, metabolismi ja vabanemise rikkumine;
neuromuskulaarse juhtivuse raskused - lihaste ebapiisav impulsside tarnimine;
raskused liigutuste tegemisel;
lihaste täielik liikumatus.

Praegu on arstiteadlased hakanud huvi tundma myasthenia gravis'e vastu selle kõrge esinemissageduse tõttu laste ja noorte seas. Selle kategooria inimeste puhul lõpeb haigus sageli puudega.

Sümptomid

Patoloogia kliinilised ilmingud sõltuvad sellest, millised lihasrühmad on patoloogilises protsessis kaasatud. Sümptomite raskusaste muutub kogu päeva jooksul: see intensiivistub pärast pikaajalist füüsilist ülepinget ja väheneb pärast lühikest puhkust. Pärast ärkamist tunnevad patsiendid end täiesti terve ja rõõmsana, kuid juba paari tunni pärast kaovad need aistingud jäljetult, asendudes halb enesetunne ja nõrkus.

Myasthenia gravis on progresseeruv või krooniline kulg koos remissiooni- ja ägenemisperioodidega. Ägenemised esinevad juhuslikult ja võivad olla pikaajalised või lühiajalised.

Myasthenia gravise erivormid:

Müasteenilist episoodi iseloomustab sümptomite kiire ja täielik kadumine ilma jääknähtudeta.
Müasteenilise seisundi tekkimisel kestab ägenemine pikka aega ja väljendub kõigis sümptomites, mis tavaliselt ei edene. Samal ajal on remissioonid lühikesed ja haruldased.
Endogeensete või eksogeensete põhjuslike tegurite mõjul haigus progresseerub ning sümptomite aste ja raskusaste suureneb. Nii tekib müasteeniline kriis. Patsiendid kaebavad kahelinägemise, paroksüsmaalse lihasnõrkuse, häälemuutuste, hingamis- ja neelamisraskuste, hüpersalivatsiooni ja tahhükardia üle. Samal ajal muutub nägu lillaks, rõhk ulatub 200 mm Hg-ni. Art., hingamine muutub lärmakaks ja vilistavaks. Väsinud lihased lakkavad täielikult töötamast. Selle tulemusena võib tekkida täielik halvatus ilma tundlikkuse kadumiseta. Patsiendid kaotavad teadvuse ja hingamine peatub. Erinevalt halvatusest taastub myasthenia gravis'e korral lihaste funktsioon pärast puhkust. Paari tunni pärast hakkavad sündroomi nähud uuesti suurenema.

Müasteenia lastel

Laste müasteenia on 4 tüüpi: kaasasündinud, vastsündinu müasteenia, varases lapsepõlves esinev patoloogia vorm, juveniilne müasteenia.

Kaasasündinud vorm diagnoositud emakas ennetava ultraheliuuringu käigus. Loote liigutused on passiivsed. Tema surm on võimalik hingamispuudulikkuse tõttu.
Vastsündinutel patoloogia tuvastatakse kohe pärast sündi. Myasthenia gravis areneb lastel embrüogeneesi ajal. See on päritud haigetelt emadelt. Haigus avaldub pinnapealses hingamises, rinnaga toitmisest keeldumises, sagedases lämbumises ja kindla pilguga. Haiged lapsed on väga nõrgad ja passiivsed. Imikutel on hingamislihased atroofeerunud, mistõttu nad ei saa ise hingata. Kaasasündinud müasteeniaga vastsündinud surevad sageli kohe pärast sündi.
Varajase lapsepõlve müasteenia gravis mõjutab lapsi vanuses 2-3 aastat. Nende nägemine on halvenenud, ilmneb ptoos ja nende silmad hakkavad kissitama. Haiged imikud liiguvad halvasti ja paluvad pidevalt kinni hoida. Nad katavad sageli oma silmalaud ja kukuvad liiga kiiresti kõndides või joostes.
Juveniilne müasteenia leitud noorukitel. Nad kurdavad väsimust ja nägemishäireid. Koolilapsed kukuvad sageli oma portfelli maha, kuna ei suuda seda kaua käes hoida. Mõned inimesed ei oska isegi jalgratast pedaalida.

Diagnostilised meetmed

Müasteenia diagnoosimine algab patsiendi läbivaatusest ja haigusloo selgitamisest. Seejärel hinnatakse lihaste seisundit ja jätkatakse põhiliste diagnostikameetoditega.

Neuroloogid paluvad patsientidel teha järgmisi harjutusi:

Avage ja sulgege suu kiiresti.
Seisa mitu minutit väljasirutatud kätega.
Kükitage 20 korda sügavalt.
Pöörake käsi ja jalgu.
Kiiresti suruge ja vabastage käed.

Müasteeniaga patsient ei tee neid harjutusi või teeb neid tervete inimestega võrreldes väga aeglaselt. Patsiendi kätega töötamine põhjustab silmalaugude rippumist. Lihasnõrkuse suurenemine samade liigutuste kordamisel on nende funktsionaalsete testide käigus tuvastatud myasthenia gravise peamine sümptom.

Põhilised diagnostilised protseduurid:

Proseriini test aitab neuroloogidel diagnoosi panna. Kuna see aine on väga võimas, kasutatakse seda ainult diagnostilistel eesmärkidel. Selle kasutamine ravimina on vastuvõetamatu. Prozerin blokeerib ensüümi, mis lagundab atsetüülkoliini, suurendades seeläbi vahendaja kogust. Sel juhul on ravim ette nähtud subkutaanseks manustamiseks. Pärast süstimist oodake 30-40 minutit ja seejärel määrake keha reaktsioon. Patsiendi üldise seisundi paranemine viitab myasthenia gravis'ele.
Elektromüograafia võimaldab salvestada lihaste elektrilist aktiivsust. Saadud andmete abil tuvastatakse neuromuskulaarse juhtivuse häired.
Elektroneurograafia tehakse juhul, kui ülaltoodud meetodid ei anna selgeid tulemusi. Tehnika võimaldab teil hinnata närviimpulsside lihaskiududele edastamise kiirust.
Autoantikehade seroloogiline test võib kahtlustatavat diagnoosi kinnitada või ümber lükata.
Vastavalt näidustustele tehakse biokeemiliste parameetrite vereanalüüs.
Mediastiinumi organite CT või MRI võimaldab tuvastada harknääre muutusi, mis sageli põhjustavad myasthenia gravis't.
Geneetiline sõeluuring on mõeldud myasthenia gravise kaasasündinud vormi tuvastamiseks.

Video: ENMG myasthenia gravise diagnoosimisel

Ravi

Myasthenia gravis'ega toimetulemiseks on vaja suurendada atsetüülkoliini kogust sünapsides. Seda on üsna raske teha. Kõik terapeutilised meetmed on suunatud selle vahendaja hävimise pärssimisele.

Müasteenilist kriisi ravitakse intensiivravis, kasutades mehaanilist ventilatsiooni ja plasmafereesi. Kehaväline hemokorrektsioon võimaldab puhastada verd antikehadest. Patsiendid läbivad krüoforeesi, plasma kaskaadfiltratsiooni ja immunofarmakoteraapiat. Neid protseduure kasutades saate saavutada stabiilse remissiooni, mis kestab aasta.

vältida otsest päikesevalgust,
vältida liigset füüsilist aktiivsust,
ärge võtke ilma arsti retseptita antibiootikume, diureetikume, rahusteid, magneesiumi sisaldavaid ravimeid,
sööge kaaliumirikkaid toite - kartuleid, rosinaid, kuivatatud aprikoose,
ära ole stressis.

Selleks, et patoloogia prognoos oleks võimalikult soodne, peavad kõik patsiendid registreeruma neuroloogi juures, võtma ettenähtud ravimeid ja järgima rangelt kõiki meditsiinilisi soovitusi. See aitab teil pikka aega säilitada töövõimet ja end hästi tunda.

Myasthenia gravis on ravimatu haigus, mis nõuab kogu elu jooksul ravimeid, mille abil saab iga patsient saavutada stabiilse remissiooni.

Ennetamine ja prognoos

Kuna teadlased ei ole myasthenia gravise etioloogiat ja patogeneesi täpselt määratlenud, ei ole praegu tõhusaid ennetusmeetmeid. On teada, et provotseerivateks teguriteks on vigastused, emotsionaalne ja füüsiline stress ning nakkus. Müasteenilise sündroomi arengu vältimiseks on vaja kaitsta keha nende mõjude eest.

Kõik patsiendid, kellel on diagnoositud myasthenia gravis, peavad olema neuroloogi järelevalve ja kontrolli all. Lisaks peaksite regulaarselt mõõtma keha üldise seisundi näitajaid - vere glükoosisisaldust, rõhku. See hoiab ära kaasuvate somaatiliste patoloogiate arengu. Patsiendid ei tohiks unustada arsti määratud ravimite võtmist ja järgida kõiki meditsiinilisi soovitusi.

Myasthenia gravis on tõsine kõrge suremusega haigus. Täielik diagnoosimine ja õigeaegne ravi võimaldavad saavutada stabiilse remissiooni ja mõnel juhul isegi taastumise. Haigus nõuab hoolikat jälgimist ja ravi.

Patoloogia prognoos sõltub vormist, patsiendi üldisest seisundist ja ravi efektiivsusest. Müasteenia okulaarne vorm on kõige paremini ravitav, kuid üldistatud vorm on raskem. Meditsiiniliste juhiste range järgimine muudab haiguse prognoosi suhteliselt soodsaks.

Video: loeng-ettekanne myasthenia gravis'est

Video: myasthenia gravis saates "Ela tervena!"

Anamneesi ja kaebuste kogumisel pööratakse tähelepanu sümptomite varieeruvusele päeva jooksul, nende seosele koormusega, osaliste või täielike remissioonide esinemisele, sümptomite pöörduvusele AChE inhibiitorite võtmise ajal (nende toimeaja jooksul) ja piisava immunosupressiivse ravi taustal.

2.2 Füüsiline läbivaatus.

Kliiniline läbivaatus peaks hõlmama üldise neuroloogilise seisundi uuringut, samuti näo, kaela, kehatüve ja jäsemete vabatahtlike lihaste tugevuse kontrollimist enne ja pärast treeningut (jõu hindamine punktides, kus 0 ei ole jõudu, 5 on antud lihasrühma tugevus tervel inimesel). Üks olulisemaid kliinilisi teste myasthenia gravise diagnoosimisel on patoloogilise lihasväsimuse sündroomi olemasolu: sümptomite suurenemine pärast treeningut. Näiteks ptoosi sagenemine, okulomotoorsed häired pilgu fikseerimisel, pärast silmi kissitamist; tugevuse vähenemine teatud lihasrühmades pärast korduvaid aktiivseid liigutusi uuritavas jäsemes, kükid või kõndimine; kõnehäirete ilmnemine või suurenemine loendamisel, ettelugemisel.Sellisel juhul ei ilmne närvi- ja neuromuskulaarsüsteemi orgaanilise kahjustuse sümptomeid (kaasuvate haiguste puudumisel): puuduvad häired refleksi- ja koordinatsioonisfääris, tundlikkus säilib, tüüpilistel juhtudel ei esine lihaste atroofiat, säilib lihastoonus.
Juveniilne autoimmuunne myasthenia gravis (JMG).
Haiguse sümptomid võivad tekkida igas vanuses üle ühe aasta, kuid enamasti ilmnevad need tüdrukutel noorukieas. Haiguse algus võib olla järk-järguline või äkiline.
Kliinilist pilti iseloomustavad:
silmaväliste lihaste kahjustus diploopia, oftalmopleegia ja ptoosiga (võib olla sümmeetriline, asümmeetriline või ühepoolne).
näolihaste (eriti orbicularis oculi lihaste) nõrkus.
proksimaalsete jäsemete nõrkus.
hingamisteede ja orofarüngeaalsete lihaste kahjustus.
sügavad kõõluste refleksid säilivad.
Kopsupatoloogia puudumisel arenenud hingamispuudulikkusega laste uurimisel tuleb arvestada JMG võimalusega, isegi kui selle haiguse muid sümptomeid pole.
Esialgu võib lihasjõud olla normaalne või peaaegu normaalne ning seetõttu tuleks lihasjõudu hinnata enne ja pärast treeningut.
Juhtumite esinemissagedus, mille puhul haaratus piirdub ainult silmaväliste lihastega (ocular myasthenia gravis), on erinevates väljaannetes väga erinev, kuid tõenäoliselt on see 20–50% ja Hiina väikelastel kuni 80%. MuSK-MG esineb sagedamini naistel, kliinilises pildis domineerib silma- ja kraniaallihaste nõrkus ning sagedased hingamiskriisid. Erinevused MuSK-MG ja AChR-MG vahel tuleb veel selgitada.
Mööduv vastsündinu vorm (vastsündinu müasteenia).
Kliinilised ilmingud hõlmavad järgmist:
üldine lihaste hüpotoonia.
nõrk nutt.
hingamis- ja imemisraskused.
Ptoosi võimalik areng.
amümia, okulomotoorsed häired.
neelamishäired, sügavate reflekside vähenemine.
Kaasasündinud müasteenilised sündroomid on üksikasjalikumalt esitatud lisas D1.
Mööduv müasteeniline sündroom, mis avaldub sellistel lastel esimestel elupäevadel ja kestab 1-1,5 kuud. , on põhjustatud AChR-i antikehade ülekandumisest emalt läbi platsentaarbarjääri.
kaasuvad haigused ja on episoodilise apnoega haigusseisundi tunnuseks, mida praegu nimetatakse IUD-ks).
Seega on kõigi myasthenia gravise sümptomite erinevus nende dünaamilisus päeva jooksul, intensiivistumine pärast treeningut, pöörduvus või nende raskuse vähenemine pärast puhkust.
Müasteeniline kriis, mille puhul on erinevatel põhjustel seisund järsult halvenenud koos elutähtsate funktsioonide katkemisega. Müasteenilise kriisi molekulaarne alus on tõenäoliselt toimivate AChR-ide arvu järsk vähenemine nende autoantikehade massilise rünnaku tõttu. Sageli põhjustab müasteenilist kriisi bronhopulmonaalne infektsioon ja mõnel juhul tekib kriisi taustal kopsupõletik ja siis võivad hingamisprobleemid olla segatüüpi.
Müasteenilist kriisi saab eristada teistest rasketest seisunditest, millega kaasnevad hingamishäired:
bulbar sündroom.
hüpomia.
ptoos,
asümmeetriline väline oftalmoparees.
jäsemete ja kaela lihaste nõrkus ja väsimus (vähenemine vastusena AChE inhibiitorite manustamisele).
Müasteenilist kriisi tuleb eristada kolinergilisest kriisist (lisa D2), mis areneb AChE inhibiitorite ülemäärase annusega. Kriiside sagedased sümptomid on vabatahtlike lihaste tugev nõrkus koos hingamispuudulikkuse ja bulbar-sündroomiga, psühhomotoorne agitatsioon ja teadvusehäired (stuupor, kooma).
Segakriisid (müasteenia + kolinergilised) tekivad myasthenia gravis'ega patsientidel AChE inhibiitorite ebaõige kasutamise ja/või algselt kitsa terapeutiliste annuste vahemiku tõttu, samuti haigusseisundite taustal, mis põhjustavad erineva päritoluga üldist või lihasnõrkust (kaasuvad infektsioonid). , somaatilised, hormonaalsed häired, ravimite võtmine, tahtelihaste kontraktiilse funktsiooni mõjutamine jne;).

2.3 Laboratoorsed diagnostikad.

Soovitatav on määrata antikoliinesteraasi antikehad.
Kommentaarid. AChR-i vastaseid antikehi tuvastatakse lastel vahemikus 60-80%. Puberteedieelses eas on test positiivne ligikaudu 50% lastest. Antikehade tiitrid vähenevad edukalt ravitud patsientidel. Neist, mis on AChR-i antikehade suhtes seronegatiivsed, on umbes 40–50% MySK-i antikehade suhtes seronegatiivsed. Nende antikehade suurem esinemissagedus lastel ei ole selgelt kindlaks tehtud, kuid need võivad esineda haiguse alguses varases lapsepõlves.

2.4 Instrumentaalne diagnostika.

Elektrilise neuromuskulaarse blokaadi tuvastamiseks on soovitatav kasutada iteratiivset närvistimulatsiooni (INS).
(Soovituse tugevus – 1; tõendite tugevus – C).
Kommentaarid. See test on stressirohke, eriti väikelaste puhul, ja seetõttu tuleks seda teha ettevaatlikult. Probleemiks on ka väikelaste tehnilised raskused ja seetõttu tuleb enne testi positiivseks tunnistamist olla täiesti kindel, et amplituudi langus on müasteenilist tüüpi. Lihaste koguaktsioonipotentsiaal registreeritakse pinnaelektroodidelt, eelistatavalt nõrkade lihaste kohalt; närvistimulatsiooni sagedus 3Hz ja 5Hz. Positiivseks tulemuseks loetakse amplituudi vähenemist rohkem kui 10% kolmanda ja viienda potentsiaali vahel. Ühekiuline EMG, mis võimaldab tuvastada suurenenud “treemorit” kiudude paaride kokkutõmbumisel, on tundlikum kui klassikaline ISN, kuid seda on lastel raske teostada. Tavaline ISN ei välista JMG diagnoosimist.
Diagnostiliselt rasketel juhtudel on soovitatav läbi viia lihase biopsia morfoloogiline uuring (valgus-, elektronmikroskoopia, histokeemiline, immunohistokeemiline, immunofluorestsents- ja muud tüüpi neuromuskulaarse ristmiku ja ümbritsevate kudede visuaalne uurimine).
Kommentaarid. Myasthenia gravis'e peamised kvalitatiivsed ja kvantitatiivsed muutused leitakse postsünaptilises membraanis, mis sisaldab AChR-e, ja kaugelearenenud kliinilise pildi staadiumis väheneb AChR-ide arv 10-30% -ni normaalväärtustest ja nende tihedus väheneb.

2.5 Muu diagnostika.

(Soovituse tugevus – 1; tõendite tugevus – C).
Soovitatav on kasutada antikoliinesteraasi ravimeid - test AChE inhibiitoritega: neostigmiinmetüülsulfaat (ATC kood: N07AA01), püridostigmiinvesinikkloriid (ATC kood: N07AA02). Pärast ühe neist ravimitest manustamist täheldatakse toimet ühes või mitmes nõrgestatud lihases. Kõige tavalisem test on neostigmiinmetüülsulfaat. Annus valitakse individuaalselt kiirusega 0,125 mg/kg kehamassi kohta (ligikaudu: 1,5 ml 0,05% lahust kehakaalule kuni 70 kg ja 2 ml kehakaalule üle 70 kg või raske generaliseerunud korral jäsemete lihaste nõrkus ilma kehakaalu arvestamata). Valida võib mis tahes ravimi parenteraalse manustamisviisi, kuid tavaliselt tehakse subkutaanne süstimine. Ravimi toimet hinnatakse 30-40 minuti pärast.
Kommentaarid. Positiivseks täielikuks testiks loetakse, kui lihasjõud taastub 5 punktini koos bulbar- ja okulomotoorsete häirete kompenseerimisega, positiivseks mittetäieliku testiga, kui tugevus suureneb 1-2 punkti võrra, kuid ilma selle täieliku taastamise ja (või) vähenenud lihase säilimiseta. bulbar või okulomotoorne defekt. Osaline kompenseerimine koosneb AChE inhibiitorite selektiivsest toimest üksikutele lihasrühmadele, reeglina suurendades vabatahtlike lihaste tugevust 1 punkti võrra. Küsitav proseriini test tuvastatakse, kui täheldatakse positiivset dünaamikat seoses üksikute sümptomitega (ptoosi vähenemine 1-2 mm, silmamunade liigutuste ulatuse kerge suurenemine, veidi selgem hääl, kerge mulje jäsemete lihaste tugevuse suurenemine.
Mööduva neonataalse vormi (vastsündinute müasteenia) kahtluse korral on soovitatav manustada intramuskulaarselt või subkutaanselt neostigmiinmetüülsulfaati.

Catad_tema Laste närvisüsteemi haigused – artiklid

ICD 10: G70

Kinnitamise aasta (ülevaatamise sagedus): 2016 (vaadatakse üle iga 3 aasta järel)

ID: KR366

Erialaliidud:

Venemaa lastearstide liit

Kinnitatud

Venemaa lastearstide liit

Nõus

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi teadusnõukogu __ __________201_

GCS - glükokortikosteroidid

Tingimused ja määratlused

Nendes kliinilistes juhistes ei kasutata uusi ja kitsa fookusega erialatermineid.

1. Lühiteave

1.1 Määratlus

Myasthenia gravis on autoimmuunhaigus, mida iseloomustab neuromuskulaarse ülekande häire ja mis väljendub skeletilihaste (vöötlihaste) nõrkuses ja patoloogilises väsimuses.

1.2 Etioloogia ja patogenees

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on myasthenia gravise patogeneesi aluseks autoimmuunne reaktsioon, mis on põhjustatud atsetüülkoliini retseptorite (AChR) seondumisest antikehade poolt vöötlihaste postsünaptiliste membraanidega. Nende autoantikehade toimel väheneb oluliselt nende retseptorite arv. Mõnel juhul ei tuvastata autoimmuunse myasthenia gravis'e (MG) korral AChR-i antikehi (AB) ja seda vormi nimetatakse seronegatiivseks myasthenia gravis'eks (SN-MG). Termin "seronegatiivne" on ebatäpne patsientide rühma, sealhulgas laste puhul, kellel on lihasspetsiifilise retseptori türosiinkinaasi (MrT) vastased IgG klassi antikehad. Seda vormi nimetatakse MuSK-MG. Kuigi on saadud veenvaid tõendeid AT AChR patogeensuse kohta, jääb AT MuSC patogeneetiline roll ebaselgeks. Samuti võib tuvastada teisi antikehi, mille rolli ei ole kindlaks tehtud, sealhulgas titiini, rüanodiini retseptorid ja rakusisene AChR-ga seotud valk rapsyn.

AT tootmist käivitav mehhanism on teadmata. Harknääre rollist annavad märku AChR ja lümfoidse hüperplaasia ja tüümuse kasvajate kombinatsioon, samuti tümektoomia efektiivsus. Kui MuSC-MG puhul tuvastatakse neid, tuvastatakse harknääres ainult väikesed histoloogilised muutused. Geneetilise eelsoodumuse olemasolule viitavad suhteliselt sageli täheldatud kliinilised ja elektromüograafilised (EMG) sümptomid patsiendi sugulastel ning inimese peamise h(HLA) teatud antigeenirühmade sagedane esinemine.

Esineb kombinatsioon teiste autoimmuunhaigustega, eriti kilpnäärme patoloogiaga (hüper- või hüpotüreoidism), reumatoidartriidi, erütematoosluupuse ja diabeediga. Mõnede teadlaste sõnul täheldati pahaloomulisi kasvajaid 5% -l lastest.

1.3 Epidemioloogia

Myasthenia gravis on suhteliselt haruldane haigus, kuigi on piisavalt tõendeid selle kohta, et seda täheldatakse palju sagedamini, kui seni arvati. HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3 fenotüübiga isikud on haigusele kõige enam eelsoodumusega. Myasthenia gravis'e levimus on 0,5 – 5 juhtu 100 tuhande elaniku kohta, kuid praegu on tendents haigestunute arvu kasvule ja on 10 – 24 juhtu 100 tuhande elaniku kohta. Myasthenia gravis võib debüteerida igas vanuses, varasest lapsepõlvest (sagedamini tüdrukutel ja noorukieas) kuni vanaduseni. Alla 17-aastased lapsed ja noorukid moodustavad 9–15% müasteeniaga patsientidest. Lapsepõlves on myasthenia gravis’e juveniilne vorm sagedasem. Ligikaudu 5–20%-l (erinevatel allikatel) imikutel, kes on sündinud myasthenia gravis’ega emadele, tekib mööduv vastsündinute müasteenia (TNM), mis on põhjustatud antikehade ülekandmisest atsetüülkoliini retseptoritele (AChR) emalt läbi platsentaarbarjääri. Suurim esinemissagedus on täheldatud kahes vanusekategoorias: 20–40-aastased (sel perioodil haigestuvad sagedamini naised) ja 65–75-aastased (sellel perioodil haigestuvad mehed ja naised võrdselt sageli). Naistel on haiguse keskmine vanus 26 aastat, meestel - 31 aastat.

1.4 Kodeerimine vastavalt RHK-10-le

G70 – Myasthenia gravis ja muud neuromuskulaarsete liigeste häired: välistatud: botulism (A05.1), mööduv vastsündinu Myasthenia gravis (P94.0)

G70.0 – Myasthenia gravis

G70.1 – neuromuskulaarse ristmiku toksilised häired

G70.2 – Kaasasündinud või omandatud myasthenia gravis

G70.8 – muud neuromuskulaarsete liigeste häired

G70.9 – neuromuskulaarse ristmiku häire, täpsustamata

1.5 Diagnooside näited

Myasthenia gravis, generaliseerunud vorm, progresseeruv kulg, mõõdukas raskusaste, piisav kompensatsioon ACEP taustal.
Myasthenia gravis, lokaalne (okulaarne) vorm, statsionaarne kulg, kerge raskusaste, hea ACEP kompensatsioon.
Myasthenia gravis, üldistatud vorm koos hingamishäiretega, progresseeruv raske kulg, millega kaasneb ACEP ebapiisav kompensatsioon.

1.6 Klassifikatsioon

Myasthenia gravis'el on mitu klassifikatsiooni. Maailmas levinuim klassifikatsioon on Ossermani järgi (rahvusvaheliseks võeti vastu 1959. aastal Los Angeleses, 1971. aastal muutsid Osserman ja Jenkin).

Üldine müasteenia:

Vastsündinute myasthenia gravis
Kaasasündinud müasteenia
Healoomuline koos oftalmopareesi või oftalmopleegiaga
Perelasteaed
Juveniilne müasteenia

Silma müasteenia:

Noorus
Täiskasvanu

V.S. Lobzin 1960. aastal Myasthenia gravis'e klassifikatsioon vastavalt patoloogilise protsessi kulgemisele on välja pakutud:

1 – äge algus koos sümptomite kompleksi kiire arenguga ja sellele järgnenud aeglase progresseerumisega,

2 – äge algus, sündroomi pikem (3 kuud kuni 1 aasta) areng, kulg remissioonidega, kuid pidev progresseerumine,

3 – järkjärguline algus, aeglane areng mitme aasta jooksul ja sellele järgnev aeglaselt progresseeruv kulg,

4 – alustage piiratud lihasgrupiga ja aeglase progresseerumisega.

Aastal 1965 A.G. Panov, L.V. Dovgel ja V.S. Lobzin töötas välja myasthenia gravise klassifikatsiooni vastavalt patoloogilise protsessi lokaliseerimisele, võttes arvesse elutähtsate funktsioonide häireid (hingamise ja südametegevuse häired):

1 – üldistatud:

a) ilma elutähtsate funktsioonide häireteta, b) hingamis- ja südametegevuse häiretega;

2 – kohalik:

a) näovorm (okulaarne, neelu-näo), b) luu-lihaskond: ilma hingamisprobleemideta ja hingamisprobleemidega.

Praktiseerivate arstide jaoks on kõige mugavam klassifikatsioon, mille pakkus välja 1965. aastal B.M. Hechtom. See võtab arvesse haiguse kulgu, müasteenilise protsessi üldistusastet, liikumishäirete raskust ja nende kompenseerimise astet atsetüülkoliinesteraasi inhibiitorite (AChE) taustal, mis aitab üsna diagnoosi panna. täielikult ja täpselt.

Vastavalt voolu iseloomule:

1. Müasteenilised episoodid (ühekordne või taanduv kulg) – mööduvad liikumishäired täieliku taandarenguga (10-12%).

2. Müasteenilised seisundid (st statsionaarne kulg) - statsionaarne mitteprogresseeruv vorm paljude aastate jooksul (13%).

3. Progresseeruv kulg – haiguse ühtlane progresseerumine (50-48%).

4. Pahaloomuline vorm - lihaste düsfunktsiooni äge algus ja kiire kasv (25%).

Vormid muutuvad üksteiseks.

Lokaliseerimise järgi:

– lokaalsed (piiratud) protsessid: silma-, bulbar-, näo-, kraniaalne, kehatüvi;

– generaliseerunud protsessid: generaliseerunud ilma bulbaarsete häireteta, generaliseerunud ja generaliseerunud hingamishäiretega.

Vastavalt liikumishäirete raskusastmele:

Mõõdukas

Raske

Vastavalt motoorsete häirete kompenseerimise astmele atsetüülkoliinesteraasi inhibiitorite (AChEI) taustal:

Piisavalt

Ebapiisav (halb).

2. Diagnostika

2.1 Kaebused ja anamnees

2.2 Füüsiline läbivaatus

Juveniilne autoimmuunne myasthenia gravis (JMG)

Haiguse sümptomid võivad tekkida igas vanuses üle ühe aasta, kuid enamasti ilmnevad need tüdrukutel noorukieas. Haiguse algus võib olla järk-järguline või äkiline.

Kliinilist pilti iseloomustavad:

silmaväliste lihaste kahjustus diploopia, oftalmopleegia ja ptoosiga (võib olla sümmeetriline, asümmeetriline või ühepoolne),
näolihaste (eriti silmaorbicularis lihase) nõrkus,
proksimaalsete jäsemete nõrkus,
hingamisteede ja orofarüngeaalsete lihaste kahjustus,
sügavad kõõluste refleksid säilivad.

Kopsupatoloogia puudumisel arenenud hingamispuudulikkusega laste uurimisel tuleb arvestada JMG võimalusega, isegi kui selle haiguse muid sümptomeid pole.

Esialgu võib lihasjõud olla normaalne või peaaegu normaalne ning seetõttu tuleks lihasjõudu hinnata enne ja pärast treeningut.

Juhtumite esinemissagedus, mille puhul haaratus piirdub ainult silmaväliste lihastega (ocular myasthenia gravis), on erinevates väljaannetes väga erinev, kuid tõenäoliselt on see 20–50% ja Hiina väikelastel kuni 80%. MuSK-MG esineb sagedamini naistel, kliinilises pildis domineerib silma- ja kraniaallihaste nõrkus ning sagedased hingamiskriisid. Erinevused MuSK-MG ja AChR-MG vahel tuleb veel selgitada.

Mööduv vastsündinu vorm (vastsündinu myasthenia gravis y)

Kliinilised ilmingud hõlmavad järgmist:

üldine lihaste hüpotensioon,
nõrk nutt
hingamis- ja imemisraskused,
ptoosi võimalik areng,
amümia, okulomotoorsed häired,
neelamishäired, sügavate reflekside vähenemine.

Kaasasündinud müasteenilised sündroomid on üksikasjalikumalt esitatud lisas D1.

Mööduv müasteeniline sündroom, mis avaldub sellistel lastel esimestel elupäevadel ja kestab 1-1,5 kuud, on põhjustatud AChR-i antikehade ülekandumisest emalt läbi platsentaarbarjääri.

kaasuvad haigused ja on episoodilise apnoega haigusseisundi tunnuseks, mida praegu nimetatakse IUD-ks).

Seega on kõigi myasthenia gravise sümptomite erinevus nende dünaamilisus päeva jooksul, intensiivistumine pärast treeningut, pöörduvus või nende raskuse vähenemine pärast puhkust.

Müasteeniline kriis , mille puhul on erinevatel põhjustel seisund järsult halvenenud koos elutähtsate funktsioonide katkemisega. Müasteenilise kriisi molekulaarne alus on tõenäoliselt toimivate AChR-ide arvu järsk vähenemine nende autoantikehade massilise rünnaku tõttu. Sageli põhjustab müasteenilist kriisi bronhopulmonaalne infektsioon ja mõnel juhul tekib kriisi taustal kopsupõletik ja siis võivad hingamisprobleemid olla segatüüpi.

Müasteenilist kriisi saab eristada teistest rasketest seisunditest, millega kaasnevad hingamishäired:

bulbar sündroom,
hüpomimia,
ptoos,
asümmeetriline väline oftalmoparees,
jäsemete ja kaela lihaste nõrkus ja väsimus (vähenemine vastusena AChE inhibiitorite manustamisele).

Müasteenilist kriisi tuleb eristada kolinergilisest kriisist (lisa D2), mis areneb AChE inhibiitorite ülemäärase annusega. Kriiside sagedased sümptomid on vabatahtlike lihaste tugev nõrkus koos hingamispuudulikkuse ja bulbar-sündroomiga, psühhomotoorne agitatsioon ja teadvusehäired (stuupor, kooma).

Segakriisid (müasteenia + kolinergilised) tekivad myasthenia gravis'ega patsientidel AChE inhibiitorite ebaõige kasutamise ja/või algselt kitsa terapeutiliste annuste vahemiku tõttu, samuti haigusseisundite taustal, mis põhjustavad erineva päritoluga üldist või lihasnõrkust (kaasuvad infektsioonid). , somaatilised, hormonaalsed häired, ravimite võtmine, tahtelihaste kontraktiilse funktsiooni mõjutamine jne).

2.3 Laboratoorsed diagnostikad

Soovitatav on määrata antikoliinesteraasi antikehad.

Kommentaarid: AChR-i vastaseid antikehi tuvastatakse lastel vahemikus 60-80%. Puberteedieelses eas on test positiivne ligikaudu 50% lastest. Antikehade tiitrid vähenevad edukalt ravitud patsientidel. Neist, mis on AChR-i antikehade suhtes seronegatiivsed, on umbes 40–50% MySK-i antikehade suhtes seronegatiivsed. Nende antikehade suurem esinemissagedus lastel ei ole selgelt kindlaks tehtud, kuid need võivad esineda haiguse alguses varases lapsepõlves.

2.4 Instrumentaalne diagnostika

Elektrilise neuromuskulaarse blokaadi tuvastamiseks on soovitatav kasutada iteratiivset närvistimulatsiooni (INS).

Kommentaarid: See test on stressirohke, eriti väikelaste puhul, ja seetõttu tuleks seda teha ettevaatlikult. Probleemiks on ka väikelaste tehnilised raskused ja seetõttu tuleb enne testi positiivseks tunnistamist olla täiesti kindel, et amplituudi langus on müasteenilist tüüpi. Lihaste koguaktsioonipotentsiaal registreeritakse pinnaelektroodidelt, eelistatavalt nõrkade lihaste kohalt; närvistimulatsiooni sagedus 3Hz ja 5Hz. Positiivseks tulemuseks loetakse amplituudi vähenemist rohkem kui 10% kolmanda ja viienda potentsiaali vahel. Ühekiuline EMG, mis võimaldab tuvastada suurenenud “treemorit” kiudude paaride kokkutõmbumisel, on tundlikum kui klassikaline ISN, kuid seda on lastel raske teostada. Tavaline ISN ei välista JMG diagnoosimist.

Diagnostiliselt rasketel juhtudel on soovitatav läbi viia lihase biopsia morfoloogiline uuring (valgus-, elektronmikroskoopia, histokeemiline, immunohistokeemiline, immunofluorestsents- ja muud tüüpi neuromuskulaarse ristmiku ja ümbritsevate kudede visuaalne uurimine).

Kommentaarid: Myasthenia gravis'e peamised kvalitatiivsed ja kvantitatiivsed muutused leitakse postsünaptilises membraanis, mis sisaldab AChR-e, ja kaugelearenenud kliinilise pildi staadiumis väheneb AChR-ide arv 10-30% -ni normaalväärtustest ja nende tihedus väheneb.

2.5 Muu diagnostika

Soovitatav on kasutada antikoliinesteraasi ravimeid - test AChE inhibiitoritega: neostigmiinmetüülsulfaat (ATC kood: N07AA01), püridostigmiinvesinikkloriid (ATC kood: N07AA02). Pärast ühe neist ravimitest manustamist täheldatakse toimet ühes või mitmes nõrgestatud lihases. Kõige tavalisem test on neostigmiinmetüülsulfaat. Annus valitakse individuaalselt kiirusega 0,125 mg/kg kehamassi kohta (ligikaudu: 1,5 ml 0,05% lahust kehakaalule kuni 70 kg ja 2 ml kehakaalule üle 70 kg või raske generaliseerunud korral jäsemete lihaste nõrkus ilma kehakaalu arvestamata). Valida võib mis tahes ravimi parenteraalse manustamisviisi, kuid tavaliselt tehakse subkutaanne süstimine. Ravimi toimet hinnatakse 30-40 minuti pärast .

Kommentaarid:Positiivseks täielikuks testiks loetakse, kui lihasjõud taastub 5 punktini koos bulbar- ja okulomotoorsete häirete kompenseerimisega, positiivseks mittetäieliku testiga, kui tugevus suureneb 1-2 punkti võrra, kuid ilma selle täieliku taastamise ja (või) vähenenud lihase säilimiseta. bulbar või okulomotoorne defekt. Osaline kompenseerimine koosneb AChE inhibiitorite selektiivsest toimest üksikutele lihasrühmadele, reeglina suurendades vabatahtlike lihaste tugevust 1 punkti võrra. Küsitav proseriini test tuvastatakse, kui täheldatakse positiivset dünaamikat seoses üksikute sümptomitega (ptoosi vähenemine 1-2 mm, silmamunade liigutuste ulatuse kerge suurenemine, veidi selgem hääl, kerge mulje jäsemete lihaste tugevuse suurenemine jne.

Mööduva neonataalse vormi (vastsündinute müasteenia) kahtluse korral on soovitatav manustada intramuskulaarselt või subkutaanselt neostigmiinmetüülsulfaati.

Kommentaarid: Kliinilised sümptomid võimaldavad panna õige diagnoosi, kui on teada, et emal on myasthenia gravis, kuid ema haigus võib olla diagnoosimata või asümptomaatiline. Diagnoosi kinnitab neostigmiinmetüülsulfaadi (ATC kood: N07AA01) intramuskulaarne või subkutaanne manustamine; Diagnoosi kinnitamiseks võib teha ka ISN-i, kuid selle rakendamine selles vanuses on tehniliselt raske ja valus. Diagnoosimiseks ja seejärel raviks on eelistatav kasutada neostigmiinmetüülsulfaati (ATC kood: N07AA01, Proserin), eriti enne toitmist, kuna selle toime kestab kauem, mis annab rohkem aega uuringuteks (näiteks ühekordne annus 0,1 mg enne toitmist ja vajadusel täiendavaid annuseid).

Kui myasthenia gravis'e diagnoos on kahtluse all, on vajalik dünaamiline vaatlus, AChE inhibiitorite proovikuur (püridostigmiinvesinikkloriid kombinatsioonis kaaliumipreparaatidega – ainult rangelt vältides kolinergilisi reaktsioone), korduv kliiniline ja elektromüograafiline (EMG) uuring.

Antikoliinesteraasi test ja SRI ei ole kõrge tundlikkuse ja spetsiifilisusega, samas kui AChR-i vastaste antikehade olemasolu on spetsiifiline myasthenia gravis'e suhtes.

2.6 Diferentsiaaldiagnostika.

Myasthenia gravis'e diagnoos tehakse kliiniliste andmete ja instrumentaalsete uuringute tulemuste kombinatsiooni alusel. Peamine erinevus myasthenia gravise ja muude patoloogia vormide vahel on sümptomite dünaamika ja positiivne reaktsioon antikoliinesteraasi ravimite manustamisele.

Järgmised haigused tuleb välistada:

- endokriinne oftalmopaatia;

- okulofarüngeaalne lihasdüstroofia;

- hulgiskleroos;

- Fisheri sündroom;

- botulism;

- Tolosa-Hunti sündroom;

- mitokondriaalsed tsütopaatiad;

- kaasasündinud müasteenilised sündroomid jne.

Myasthenia gravis'e bulbaarsed ilmingud tuleks eristada aju veresoonte ja kasvaja kahjustustest, mida iseloomustavad väljendunud üldised aju sümptomid, samuti dünaamiliste häirete puudumine ja reaktsioon antikoliinesteraasi ravimite manustamisele.

Mõnikord tekivad märkimisväärsed raskused myasthenia gravise ja amüotroofse lateraalskleroosi (ALS) diferentsiaaldiagnostikas, mille puhul mõnel juhul on võimalikud mitte ainult myasthenia gravise kliinilised sümptomid, vaid ka neuromuskulaarse ülekande häired ja reaktsioon antikoliinesteraasi ravimite manustamisele. Sellistel juhtudel saab õige diagnoosi panna alles pärast EMG tegemist, mis paljastab denervatsiooni ja reinnervatsiooni tunnused, samuti suure hulga ALS-ile iseloomulike fascikulatiivsete potentsiaalide olemasolu. Myasthenia gravis'e hingamishäireid ja kriise tuleks eristada Guillain-Barre sündroomist (GBS), mida iseloomustab arefleksia, tserebrospinaalvedeliku koostise häired, neuromuskulaarse ülekande häirete puudumine ja reaktsioonid antikoliinesteraasi ravimite manustamisele.

Müasteeniaga patsientidel eristatakse kehatüve ja jäsemete lihaste nõrkust kaasasündinud ja omandatud müopaatiate erinevate vormidega.

Müopaatilist protsessi iseloomustab reeglina müasteeniast erinev liikumishäirete jaotus: silmaväliste ja sibulalihaste kahjustuse tunnuste puudumine (harvade eranditega), hingamishäired; sageli kaasneb kõõluste reflekside vähenemine või puudumine ja erineva raskusastmega lihaste atroofia.

Myasthenia gravis'e sarnased kliinilised sümptomid on võimalikud ka teiste neuromuskulaarsete ülekandehäirete vormide, näiteks Lambert-Eatoni sündroomi ja botulismi korral. Ja kui ekstraokulaarsed, bulbar- ja hingamishäired ei ole Lambert-Eatoni sündroomi jaoks tüüpilised, moodustavad need botulismi peamise kliinilise tuuma. Lambert-Eatoni sündroomile iseloomulikku kehatüve ja jäsemete lihaste nõrkust ja väsimust avastatakse botulismi ajal suhteliselt harva. Mõlemat vormi iseloomustab hüpo- või arefleksia.

Antikoliinesteraasi ravimite manustamise mõju Lambert-Eatoni sündroomi korral on minimaalne ja puudub botulismi korral. Neuromuskulaarse ülekande häireid iseloomustab M-vastuse algamplituudi vähenemine ja selle märkimisväärne suurenemine kõrgsagedusliku stimulatsiooni (kasvu) ajal või pärast maksimaalset vabatahtlikku pingutust.

3. Ravi

3.1 Konservatiivne ravi

Soovitatav on kasutada koliinesteraasi blokaatoreid.

Kommentaarid: Need ravimid pikendavad sünaptilisse pilusse vabaneva atsetüülkoliini (ACh) poolväärtusaega, inhibeerides selle hüdrolüüsi atsetüülkoliinesteraasi poolt, suurendades seeläbi tõenäosust, et ACh molekulid jõuavad retseptoriteni, mille arv on vähenenud.

Püridostigmiinbromiid w, vk (kood ATX:N07AA02) annuses kuni 7 mg/kg/päevas määratakse 3-5 annusena.
Neostigmiinmetüülsulfaat w, vk (ATC kood: N07AA01) algannus on alla 5-aastastel lastel 0,2-0,5 mg/kg iga nelja tunni järel ja vanematel lastel 0,25 mg/kg, maksimaalne üksikannus on 15 mg.

Soovitatav on kasutada kortikosteroide.

Kommentaarid:GCS kutsub esile remissiooni enamikul JMG-ga lastel. Prednisoloon w, vk (ATC kood: H02AB06) määratakse annuses 1-2 mg/kg/päevas kuni stabiilse toime saavutamiseni, misjärel ravim järk-järgult tühistatakse.

Soovitatav on kasutada teist tüüpi pikaajalist immunoteraapiat.

Kommentaarid:

Azathioprine w,vk (kood ATX:L04AX01) võib kasutada koos steroididega või eraldi. Algannus on 50 mg päevas ja kuni 100–200 mg päevas koos prednisolooni säilitusannusega.
Kui asatiopriini ei talu, võib välja kirjutada tsüklosporiini (ATC kood: L04AD01).
Tsüklofosfamiidi g, vk (ATC kood: L01AA01) kasutatakse väga raske haiguse korral.
Refraktaarse haigusega lastel kasutatakse pulssravi suurte annustega Methylprednisolone w, vk (H02AB04).

Soovitatav on kasutada plasma asendajat.

Kommentaarid:Plasmafereesi kasutatakse müasteeniliste kriiside raviks, samuti operatsioonieelseks ja -järgseks toeks. Klassi G immunoglobuliinide intravenoosne manustamine viiakse läbi - inimese immunoglobuliin normaalne g, vk (ATC kood: J06BA02, inimese immunoglobuliin normaalne) Mõju täheldatakse 3-4 päeva pärast ja see kestab kuni 3 kuud.

3.2 Kirurgiline ravi

Soovitatav on kasutada tümektoomiat.

Kommentaarid: kasutatakse pikaajalise ravi peamise meetodina, eriti lastel, kellel on suur risk ChE blokaatorite või kortikosteroidide või muud tüüpi immunoteraapia ravist tulenevate tüsistuste tekkeks.

Kirurgilise ravi näidustused on järgmised:

a) pahaloomulised vormid;

b) progressiivne vorm;

c) müasteeniline seisund, olenevalt defekti raskusastmest.

Kohalike vormide puhul lähenetakse kirurgilisele ravile valikuliselt.

Tümektoomia vastunäidustused:

rasked dekompenseeritud somaatilised haigused;

Enne kirurgilist ravi on vajalik preoperatiivne ettevalmistus:

taastav teraapia;
terapeutilise plasmafereesi läbiviimine;
vajadusel glükokortikosteroidravi kuur.

4. Taastusravi

Pole nõutud

5. Ennetamine ja kliiniline vaatlus

5.1 Ennetamine

Ennetust ei ole välja töötatud.

5.2 Patsiendi juhtimine

Myasthenia gravis'ega patsientide ravi ambulatoorselt peaks hõlmama järgmist:

EKG kõigile lastele üks kord 3 kuu jooksul.
?Kõhuõõne ultraheli õõnsused, südamed, neerud - üks kord 6 kuu jooksul.
Rindkere, liigeste, vajadusel lülisamba, ristluu-niudeliigese röntgenuuring - üks kord 6 kuu jooksul.
?esophagogastroduodenoscopy koos biopsiaga Helicobacter pylori ja morfoloogilise diagnoosiga - üks kord 6 kuu jooksul erosiooni-, haavandiliste protsesside ja gastropaatia välistamiseks.
?ägenemise korral - ultraheli siseorganite ja rindkere röntgen, EKG ja muud vajalikud instrumentaalsed uurimismeetodid (CT, MRI) vastavalt näidustustele:
myasthenia gravis'ega patsientidele tehakse Mantouxi test; tuberkuloosi uuring viiakse läbi ftisiaatri järelevalve all
positiivsete tuberkuliinitestide (papule > 5 mm) korral suunamine ftisiaatri konsultatsioonile, et otsustada Diaskini testi või tuberkuliinitestide tegemise koos lahjendamise ja spetsiifilise raviga

Immunosupressiivset ravi saavate patsientide ravi

neuroloogi läbivaatus – üks kord kuus;
kliiniline vereanalüüs (hemoglobiini kontsentratsioon, punaste vereliblede arv, trombotsüütide arv, leukotsüüdid, leukotsüütide valem, ESR) - üks kord 2 nädala jooksul;
?arvu vähenedes leukotsüüdid, erütrotsüüdid, trombotsüüdid on alla normi - lõpetage immunosupressandid 5-7 päevaks. Pärast kontroll-vereanalüüsi ja kui parameetrid on normaliseerunud, jätkake ravimi võtmist;
uurea, kreatiniin, bilirubiin, kaalium, naatrium, ioniseeritud kaltsium, transaminaasid, aluseline fosfataas) - üks kord iga 2 nädala järel:
kui uurea, kreatiniini, transaminaaside, bilirubiini tase tõuseb üle normi - lõpetage immunosupressandid 5-7 päevaks. Pärast biokeemiliste parameetrite taastamist jätkake ravimi võtmist;
immunoloogiliste parameetrite analüüs (Ig A, M, G kontsentratsioon; CRP, RF, ANF) - üks kord 3 kuu jooksul.

Myasthenia gravis'ega patsiendi ravi, kes saab antikoliinesteraasi ravimeid

?neuroloogi läbivaatus kord kuus;
? kliiniline vereanalüüs (hemoglobiini kontsentratsioon, punaste vereliblede arv, trombotsüütide arv, leukotsüüdid, leukotsüütide valem, ESR) - üks kord 2 nädala jooksul;
?biokeemiliste parameetrite analüüs (üldvalk, valgufraktsioonid, kontsentratsioon uurea, kreatiniin, bilirubiin, kaalium, naatrium, ioniseeritud kaltsium, transaminaasid, aluseline fosfataas) - üks kord iga 2 nädala järel;
? immunoloogiliste parameetrite analüüs (Ig A, M, G kontsentratsioon; CRP, RF, ANF) - üks kord 3 kuu jooksul;
planeeritud hospitaliseerimine 2 korda aastas täielikuks läbivaatuseks ja vajadusel teraapia korrigeerimiseks.

Myasthenia gravis'ega patsientidel soovitatakse saada puudega lapse staatus. Haiguse ägenemise perioodidel on vaja anda koduõpetust. Haiguse remissiooni staadiumis on soovitatav läbida harjutusravi seansse patoloogia tunnuseid tundva spetsialistiga. Kooli külastades? Kehalise kasvatuse tunde üldrühmas ei näidata. Kas ennetav vaktsineerimine ja manustamine on vastunäidustatud myasthenia gravis'ega patsientidele? globuliin

Myasthenia gravis'ega diagnoositud patsiendid peavad olema lastearsti ja neuroloogi pideva meditsiinilise järelevalve all. Selle patoloogiaga lastele soovitatakse teha põhjalik läbivaatus spetsialiseeritud 24-tunnises haiglas, keskmine haiglaravi kestus on 21 päeva. Taastusravi kursusi on soovitav läbi viia vähemalt 21-28 päeva pikkused perioodid 2-3 korda aastas neuroloogi, füsioterapeudi ja harjutusravi spetsialisti järelevalve all.

6. Täiendav teave, mis mõjutab haiguse kulgu ja tulemust

6.1 Tulemused ja prognoos

Myasthenia gravise kõige raskemat kulgu täheldatakse lastel, kellel on mitu düsembriogeneesi häbimärgistamist (lihas-skeleti düsplaasia, kesknärvisüsteemi arenguhäired), neuroendokriinsed häired (dientsefaal-ajalised paroksüsmaalsed seisundid, kasvupeetus ja puberteet hüpohüpofüüsi sündroomi taustal, omandatud). hirsutism ja teised), ninaneelu lümfoidsüsteemi ebaküpsus (adenoidid, tonsilliit, farüngiit), bronhoobstruktiivne sündroom ja muud kaasnevad patoloogiad. Poistel, kellel haigus algas puberteedieelsel perioodil ja myasthenia gravise sümptomid taanduvad puberteedi lõpuks, täheldatakse reeglina püsivaid remissioone.

Õige ravitaktika valik võimaldab saavutada positiivse efekti (stabiilne täielik või osaline remissioon koos ravimitega või ilma) 80% myasthenia gravis'ega patsientidest. Kuid siiani puuduvad meetodid haiguse kulgu ennustamiseks ega spetsiifilised patogeneetilised meetodid myasthenia gravise raviks.

Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid

Tabel 1 - Arstiabi osutamise organisatsioonilised ja tehnilised tingimused.

Tabel 2 - Arstiabi kvaliteedi kriteeriumid

	Kriteerium	Tõendite tase
	Antikoliinesteraasi antikehade määramine, test AChE inhibiitoritega
	Viidi läbi iteratiivne närvistimulatsioon
	Kasutati koliinesteraasi blokaatoreid (meditsiiniliste vastunäidustuste puudumisel)
	Viidi läbi immunosupressiivne ravi glükokortikosteroididega (meditsiiniliste vastunäidustuste puudumisel)

Bibliograafia

Neuromuskulaarse ülekande autoimmuunhaigused. Raamatus: Lühike teatmeteos neuroloogile. – M.: “ABV-press”, 2015. – Lk 129-139.
Guzeva V.I., Tšuhlovina M.L. Kliinilised juhised myasthenia gravise diagnoosimiseks ja raviks lastel. Raamatus: Laste neuroloogia. 1. probleem: kliinilised soovitused / toim. IN JA. Guzevoy. – M.: OÜ “MK”, 2014. – Lk 101-127.
Sanadze A.G. Müasteenia. Raamatus: Autoimmuunhaigused neuroloogias. Under. toim. Zavalishina I.A., Piradova M.A., Boyko A.N., Nikitina S.S., Spirina N.N., Peresedova A.V. Kliinilised juhised. – T.2. – M.: ROOI “Inimese tervis”, 2014. – Lk 101-128.
Aicardi J. Laste närvisüsteemi haigused. - T.2. – M.: Binom, 2013. – Lk 940-949.
Sanadze A.G. Müasteenia ja müasteenilised sündroomid. M.: Litterra, 2012. – 256 lk.
Suponeva N.A., Piradov M.A. Myasthenia gravis. Raamatus: Intravenoosne immunoteraapia neuroloogias. M: Hotline-Telecom, 2013. – Lk 165-191.
Kaminski H.J. Myasthenia gravis. Raamatus: Neuromuskulaarsed häired kliinilises praktikas (Eds. Katirji B., Kaminski H.J., Ruff R.L.). – New York: Springer, 2014. – Lk 1075-1088.
Parr J., Jayawant S., Buckley C., Vincent A. Lapsepõlve autoimmuunne müasteenia. Raamatus: Põletikulised ja autoimmuunsed närvisüsteemi häired lastel (Eds. Dale R.C., Vincent A.). London: Mac Keith Press, 2010. – lk 388-405.

Lisa A1. Töörühma koosseis

Baranov A.A., akad. RAS, professor, meditsiiniteaduste doktor, Venemaa Lastearstide Liidu täitevkomitee esimees.

Namazova-Baranova L.S., akad. RAS, professor, meditsiiniteaduste doktor, Venemaa Lastearstide Liidu täitevkomitee aseesimees.

Kurenkov A.L.,

Kuzenkova L.M., Professor, meditsiiniteaduste doktor, Venemaa Pediaatrite Liidu liige

Goltsova N.V.,

Mamedyarov A.M., Ph.D., Venemaa Lastearstide Liidu liige

Bursagova B.I., Meditsiiniteaduste kandidaat, Venemaa Pediaatrite Liidu liige

Vishneva E.A., Meditsiiniteaduste kandidaat, Venemaa Pediaatrite Liidu liige

Lastearstid, neuroloogid;
Ortopeedid;
Harjutusravi arstid, füsioterapeudid,
üldarstid (perearstid);
meditsiiniülikoolide üliõpilased;
Üliõpilased residentuuris ja praktikal.

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad meetodid: otsimine elektroonilistest andmebaasidest.

Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatud meetodite kirjeldus: soovituste tõendusbaas on Cochrane'i raamatukogu, EMBASE, MEDLINE ja PubMedi andmebaasides olevad väljaanded. Otsingusügavus - 5 aastat.

Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatud meetodid:

ekspertide konsensus;
olulisuse hindamine vastavalt reitinguskeemile.

Tõendite analüüsimiseks kasutatavad meetodid:

avaldatud metaanalüüside ülevaated;
süstemaatilised ülevaated koos tõendite tabelitega.

Tõendite analüüsimiseks kasutatud meetodite kirjeldus

Väljaannete valikul potentsiaalseteks tõendusallikateks uuritakse igas uuringus kasutatud metoodikat, et tagada selle kehtivus. Uuringu tulemus mõjutab väljaandele omistatud tõendite taset, mis omakorda mõjutab soovituste tugevust.

Võimaliku eelarvamuse minimeerimiseks hinnati iga uuringut iseseisvalt. Kõiki hinnangute erinevusi arutas kogu kirjutamisrühm. Kui konsensust ei õnnestunud saavutada, kaasati sõltumatu ekspert.

Tõendite tabelid: täidetud kliiniliste juhiste autorite poolt.

Soovituste sõnastamiseks kasutatud meetodid: ekspertide konsensus.

Majandusanalüüs

Kulude analüüsi ei tehtud ja farmakoökonoomilisi väljaandeid ei vaadatud.

Välisekspertide hinnang.
Siseekspertide hinnang.

Neid soovituste kavandeid vaatasid läbi sõltumatud eksperdid, kellel paluti eelkõige kommenteerida, kas soovituste aluseks olevate tõendite tõlgendamine oli selge.

Esmatasandi arstidelt saadi märkusi nende soovituste selguse ja nende hinnangu kohta pakutud soovituste olulisusele igapäevase praktika vahendina.

Kõik ekspertidelt saadud kommentaarid olid töörühma liikmete (soovituste autorid) poolt hoolikalt süstematiseeritud ja arutletud. Iga punkti arutati eraldi.

Konsultatsioon ja eksperthinnang

Töögrupp

Lõplikuks läbivaatamiseks ja kvaliteedikontrolliks analüüsisid soovitusi uuesti töörühma liikmed, kes jõudsid järeldusele, et kõiki ekspertide kommentaare ja märkusi on arvesse võetud ning süstemaatiliste vigade oht soovituste väljatöötamisel on viidud miinimumini.

Tabel P1 – soovituste taseme hindamise skeem

Riski-kasu suhe	Olemasolevate tõendite metoodiline kvaliteet
	Usaldusväärsed järjepidevad tõendid, mis põhinevad hästi sooritatud RCT-del või veenvatel tõenditel, mis on esitatud mõnel muul kujul.
Kasu kaalub selgelt üles riskid ja kulud või vastupidi	Tõendid, mis põhinevad teatud piirangutega (ebajärjekindlad tulemused, metoodilised vead, kaudsed või juhuslikud jne) või muudel mõjuvatel põhjustel tehtud RCT tulemustel. Täiendavad uuringud (kui neid tehakse) mõjutavad tõenäoliselt ja võivad muuta meie usaldust kasu-riski hinnangu suhtes.
Tõenäoliselt kaalub kasu üles võimalikud riskid ja kulud või vastupidi	Tõendid, mis põhinevad vaatlusuuringutel, ebasüstemaatilisel kliinilisel kogemusel, oluliste puudustega läbiviidud RCT tulemustel. Igasugust mõju hinnangut peetakse ebakindlaks.
Kasu on võrreldav võimalike riskide ja kuludega	Usaldusväärsed tõendid, mis põhinevad hästi sooritatud RCT-del või mida toetavad muud kaalukad andmed. Edasised uuringud ei muuda tõenäoliselt meie usaldust kasu-riski hindamise suhtes.	Parima strateegia valik sõltub kliinilisest olukorrast, patsiendist või sotsiaalsetest eelistustest.
Kasu on võrreldav riskide ja tüsistustega, kuid selles hinnangus on ebakindlust.	Tõendid, mis põhinevad oluliste piirangutega läbi viidud RCT tulemustel (ebajärjekindlad tulemused, metoodilised vead, kaudsed või juhuslikud) või mõnel muul kujul esitatud tugevatel tõenditel. Täiendavad uuringud (kui neid tehakse) mõjutavad tõenäoliselt ja võivad muuta meie usaldust kasu-riski hinnangu suhtes.	Alternatiivne strateegia võib teatud olukordades olla mõne patsiendi jaoks parem valik.
Ebaselgus eeliste, riskide ja tüsistuste tasakaalu hindamisel; kasu võib võrrelda võimalike riskide ja tüsistustega.	Tõendid, mis põhinevad vaatlusuuringutel, anekdootlikul kliinilisel kogemusel või oluliste piirangutega RCT-del. Igasugust mõju hinnangut peetakse ebakindlaks.

*Tabelis vastab arvuline väärtus soovituse tugevusele, tähtväärtus vastab tõendite tasemele

Neid kliinilisi soovitusi ajakohastatakse vähemalt kord kolme aasta jooksul. Ajakohastamise otsus tehakse meditsiinitöötajate mittetulundusühingute esitatud ettepanekute alusel, võttes arvesse ravimite, meditsiiniseadmete tervikliku hindamise ning kliinilise testimise tulemusi.

Näidustatud on AChE-ravi korrigeerimine

Lisa B: Patsiendi teave

Myasthenia gravis on progresseeruv raske autoimmuunne neuromuskulaarne haigus, mis kliiniliselt väljendub patoloogilise lihasväsimusena, mis põhjustab pareesi ja halvatust. Myasthenia gravis'e immunoloogilised häired on geneetiliselt määratud.

Myasthenia gravis mõjutab nii mehi kui ka naisi. Haigus võib tekkida igas vanuses: esimestest elupäevadest kuni (vastsündinu müasteenia) kuni vanaduseni.

Haigus on olemuselt progresseeruv ja põhjustab kiiresti puude ja sotsiaalse kohanemishäire.

Lisa D

Lisa G1. Kaasasündinud müasteenilised sündroomid

Häire	Neurofüsioloogia	Kliiniline pilt	Geneetika
Presünaptiline
Kaasasündinud müasteenilised sündroomid koos episoodilise apnoega	Vähenev reaktsioon	Aeg-ajalt esinev apnoe või hingamisseiskus igal ajal pärast sündi, sageli põhjustatud infektsioonist. Oftalmopleegia on aeg-ajalt. Koliinesteraasi blokaatorid on tõhusad ja seisund paraneb koos vanusega.	Koliini atsetüültransferaasi kodeeriva geeni mutatsioon
Muud sündroomid, mille atsetüülkoliini vabanemine on vähenenud	Vähenev reaktsioon	Mõnel patsiendil meenutab see Lambert-Eatoni müasteenilist sündroomi, teistel väljendub see kerge ataksia või väikeaju nüstagmina.	Koliini atsetüültransferaasi kodeeriva geeni mutatsioon
Sünaptiline
Membraani atsetüülkoliinesteraasi puudulikkus	Korduv ja vähenev SPDM ühe närvistimulatsiooniga	Sageli raske koos oftalmopleegia ja nõrkusega, eriti aksiaalsete lihaste puhul. Pupillide aeglane reaktsioon valgusele. Koliinesteraasi blokaatorite kasutamine on ebaefektiivne või põhjustab seisundi halvenemist.	Atsetüülkoliinesteraasi kollageeni "saba" kodeeriva COLQ geeni mutatsioon
Postsünaptiline	Retseptori puudulikkus, kineetilised kõrvalekalded või retseptorite rühmitamise häired.
AChR puudulikkus	Üks vastus	Raskusaste ulatub kergest kuni raskeni. Varajane debüüt. Ptoos, oftalmopleegia, orofarüngeaalsed sümptomid, jäsemete nõrkus. Võib paraneda raviga ACChE blokaatorite ja 3,4-DAP-ga. Mõõdukas puue.	AChR subühiku geenide mutatsioonid
Anomaaliad AChR kineetikas
A. Aeglase kanali sündroom (SCS)	Korduv SPDM ühe närvistimulatsiooniga	Alguse vanus ja raskusaste on erinevad. Kaela, abaluu ja sõrme sirutajalihaste selektiivne nõrkus. Kerge oftalmopleegia. Võib süveneda ACChE blokaatorite kasutamisel. Kasutatakse kinidiini ja fluoksetiini, kuid tõsiste kõrvaltoimete oht on suur.	Tavaliselt autosoomne dominantne. Kirjeldatud on autosoomset retsessiivset pärandit.
B. Kiire kanali sündroom (FCS)	Korduv SPDM ühe närvistimulatsiooniga	Muutuv fenotüüp, kergest kuni raskeni. ACChE blokaatorid üksi või koos 3,4-DAP-ga on tõhusad, kuid pärast ravi alustamist kirjeldati kahe lapse surma, kuigi 3,4-DAP-i põhjustatud surma põhjust ei ole tõestatud.	Erinevad mutatsioonid AChR subühiku geenides
AChR agregatsiooni kõrvalekalded: membraani rapsiini puudulikkus
A. Rapsin-RD (varajane debüüt)	Tihti tavaline ISN	Kerge artrogrüpoos, hüpotensioon, orofarüngeaalne düsfunktsioon, episoodiline apnoe või hingamisseiskus alates sünnist, mõned - näo düsmorfism, oftalmopleegia - harva. Tõhusad on mono- või 3,4-DAP-iga AChR-blokaatorid
V. Rapsin PD (hiline debüüt)	Tihti tavaline ISN	Debüüt noorukieas või täiskasvanueas. Seronegatiivse MG valediagnoos. ACChE blokaatorid on tõhusad.

Lihase retseptori türosiinkinaas	Vähenev reaktsioon	Debüüt vastsündinute perioodil. Ptoos ja hingamishäired.	Lihasspetsiifilist retseptori türosiinkinaasi kodeeriva geeni mutatsioonid
SCN4A (Nav.1.4) naatriumikanal	Vähenev reaktsioon	Ptoos, nõrkus, korduv hingamis- ja bulbarhalvatus	Mutatsioonid geenis, mis kodeerib pingest sõltuvaid naatriumikanaleid SCN4A (Nav.1.4)

AChR atsetüülkoliini retseptor; AChE blokaator – atsetüülkoliinesteraasi blokaator; SPDM – kogu lihase aktsioonipotentsiaal; 3,4-DAP – 3,4-diaminopüridiin; ISN – iteratiivne närvistimulatsioon; MG – myasthenia gravis.

Lisa G2. Müasteeniliste ja kolinergiliste kriiside iseloomulikud sümptomid

Müasteeniline kriis	Kolinergiline kriis
M-kolinergilised (autonoomsed) sümptomid
Kuivad limaskestad Paks sülg Tahhükardia Suurenenud vererõhk	Pisaravool, bronhorröa, rinorröa Vedel sülg Bradükardia Vererõhu langus Iiveldus, oksendamine, soolekoolikud, lahtine väljaheide, polüuuria
N-kolinergilised sümptomid
Positiivne reaktsioon antikoliinesteraasi ravimite manustamisele	Seisundi halvenemine antikoliinesteraasi ravimite manustamise tõttu Fastsikulaarsed lihaste tõmblused Krõmpsus, lihasvärinad Epileptiformsed krambid

Lisa G3. Märkmete selgitus.

… ja - ravim, mis on kantud 2016. aasta meditsiiniliseks kasutamiseks vajalike ja esmatähtsate ravimite nimekirja (Vene Föderatsiooni valitsuse 26. detsembri 2015. aasta korraldus N 2724-r)

… VC - ravim, mis on kantud meditsiiniliste ravimite loetellu, sealhulgas meditsiiniliste organisatsioonide meditsiinikomisjonide otsusega välja kirjutatud meditsiinilised ravimid (Vene Föderatsiooni valitsuse 26. detsembri 2015. aasta korraldus N 2724-r)

Myasthenia gravis on närvi- ja lihassüsteemi haigus, mida iseloomustab progresseeruv nõrkus ja erinevate lihasrühmade patoloogiline väsimus. Umbes 10% myasthenia gravis'ega patsientidest on lapsed. Myasthenia gravis lastel esineb kolmes variandis.

Müasteenia tüübid lastel

Esiteks mööduv vastsündinu müasteenia, mis esineb lastel, kelle emad on sündinud myasthenia gravis'ega. Nendel vastsündinutel on mööduv lihasnõrkus. Tegelikult esineb haigus ainult 15% lastest, kelle emad on sündinud myasthenia gravis'ega, ja see on ilmselt seotud atsetüülkoliini retseptorite vastaste IgG antikehade transplatsentaalse ülekandega. Kliinilised ilmingud esinevad harva sündides, kuid tekivad esimestel päevadel ja kestavad mitu nädalat. Seejärel taastub laps täielikult.

Teine võimalus - kaasasündinud müasteenia - esineb lastel, kes on sündinud emadel, kes seda haigust ei põe. Selle vormi korral kogevad vastsündinutel üldist nõrkust ja hilisemal perioodil - okulomotoorseid häireid. Sümptomid on tavaliselt kerged. Ravi toimub antikolinergiliste ravimitega Tümektoomia ei ole näidustatud ühegi müasteenia gravise vormi korral väikelastel.

Kolmas, laste müasteenia vorm - juveniilne (nooruk) hakkab tavaliselt ilmnema 10 aasta pärast. Seega ilmnesid kirjanduse andmetel 74% patsientidest (35-st) kliinilised sümptomid 10 aasta pärast ja ainult kahel patsiendil - enne 6-aastaseks saamist. Juveniilne myasthenia gravis mõjutab tüdrukuid palju sagedamini kui poisse. Myasthenia gravise raskusastmete eraldamine põhineb sümptomite olemusel ja raskusastmel.

Myasthenia gravis lastel on põhjustatud neuromuskulaarsete impulsside edastamise häiretest, mis on tingitud atsetüülkoliini retseptorite blokeerimisest spetsiifiliste antikehade poolt, mis tuvastatakse enamiku (85%) myasthenia gravis'ega patsientide seerumis. Immuunvastust atsetüülkoliini retseptoritele vahendavad lümfotsüüdid. Arvatakse, et harknääre sensibiliseerib spetsiifilisi lümfotsüüte, et toota atsetüülkoliini retseptorite vastaseid antikehi. Kahjuks ei kajasta nende antikehade tase nii enne kui ka pärast ravi alati sümptomite tõsidust ega ravivastust.

Müasteenia ravi lastel

Praegu on lastel müasteenia gravis'e edukaks raviks neli meetodit:

(1) antikoliinesteraasi ravimid – püridostigmiinbromiid (Mestinon) ja neostigmiin (Prostigmiin), mis kiirendavad neuromuskulaarsete impulsside ülekannet;

(2) immunosupressioon (steroidid), mis pärsib immuunvastust;

(3) plasmaferees (tsirkuleerivate antikehade eemaldamine);

(4) tümektoomia, kõrvaldades peamise antikehade tootmise allika.

Kokkuvõtliku statistika kohaselt suureneb pärast tümektoomiat 80–90% täiskasvanud müasteeniaga patsientidest lihasjõud. Mis puutub laste müasteeniasse, siis kui haiguse kestus on lühike (alla aasta), siis pärast tümektoomiat on kergem saavutada paranemist või isegi täielikku remissiooni. Kuid isegi remissiooni puudumisel on pärast tümektoomiat siiski rohkem väljendunud positiivne reaktsioon koliinesteraasi inhibiitorite kasutamisele.

Lastel esineva myasthenia gravise ravi tulemuste ülevaade kinnitab tümektoomia olulist rolli. Tümektoomia toimemehhanism immuunsüsteemile varases eas jääb aga ebaselgeks. Sel põhjusel on ratsionaalne piirata laste kirurgilist ravi nende juhtudega, kui haigus progresseerub hoolimata koliinesteraasi inhibiitorite kasutamisest.

Kuigi kõik tunnistavad transsternaalset lähenemist tümoomide ravis parimaks, ei pea mõned inimesed seda myasthenia gravis'ega patsientidel ratsionaalseks. Kuna pärast tümektoomiat ei mõjuta haiguse kulgu mitte ainult tümektoomia, vaid ka paljud teised tegurid, on erinevate lähenemisviiside – emakakaela ja transsternaalse – tulemusi raske võrrelda. Lastel müasteeniaga seotud operatsiooni tulemust määravad tegurid hõlmavad haiguse tõsidust ja kestust, sümptomite olemust (üldistatud või okulaarne) ja pikaajaliste tulemuste jälgimise perioodi. Raskete sümptomitega patsientidel on tümektoomia vähem efektiivne. Teisest küljest ei ole silma sümptomitega patsientidel kirurgilise sekkumise tulemused nii selged kui nende patsientidega, kellel olid enne operatsiooni üldised sümptomid. Mida pikem on vaatlusperiood pärast tümektoomiat, seda sagedamini tuvastatakse lastel myasthenia gravis'e remissioon. Praegu, võttes arvesse kõiki paljusid ravitulemusi mõjutavaid tegureid, on raske rääkida konkreetse kirurgilise lähenemise eelistest pikemas perspektiivis.

Emakakaela tümektoomia pooldajad laste müasteenia ravis räägivad operatsioonijärgse perioodi kergemast kulgemisest, kuigi tulemused ei erine transsternaalse tümektoomia puhul täheldatutest. Pooldajad väidavad, et see lähenemisviis annab parima ülevaate eesmisest mediastiinumist, võimaldades selgelt kontrollida tüümuse täielikku eemaldamist. Nende arvates on müasteenia ägenemine lastel pärast tümusektoomiat tavaliselt seotud harknääre ebapiisavalt täieliku eemaldamisega esimese operatsiooni ajal emakakaela lähenemisest.

Artikli koostas ja toimetas: kirurg

KELL