Pilnīga myasthenia gravis ārstēšana bērnam. Miastēnija: simptomi. Miastēnijas ārstēšana bērniem

ir autoimūna slimība, kas izraisa muskuļu vājumu neiromuskulārās transmisijas traucējumu dēļ. Visbiežāk tiek traucēts acu muskuļu, sejas un košļājamo muskuļu darbs, dažreiz arī elpošanas muskuļi. Tas nosaka miastēnijai raksturīgos simptomus: apakšējo plakstiņu noslīdēšana, deguna balss, rīšanas un košļājamā traucējumi. Myasthenia gravis diagnoze tiek noteikta pēc proserīna testa un asins analīzes, lai noteiktu antivielu klātbūtni pret postsinaptiskās membrānas receptoriem. Īpaša myasthenia gravis ārstēšana ietver antiholīnesterāzes zāļu, piemēram, ambenonija hlorīda vai piridostigmīna, lietošanu. Šīs zāles atjauno neiromuskulāro transmisiju.

Galvenā informācija

Miastēnija (vai viltus/astēniskā bulbārā trieka vai Erb-Goldflam slimība) ir slimība, kuras galvenā izpausme ir ātrs (sāpīgi ātrs) muskuļu nogurums. Myasthenia gravis ir absolūti klasiska autoimūna slimība, kurā imūnsistēmas šūnas viena vai otra iemesla dēļ iznīcina citas sava ķermeņa šūnas. Šo parādību var uzskatīt par normālu imūnreakciju, tikai tā ir vērsta nevis uz svešām šūnām, bet gan uz savējām.

Patoloģisku muskuļu nogurumu klīnicisti aprakstīja 16. gadsimta vidū. Kopš tā laika saslimstība ar myasthenia gravis strauji pieaug un tiek konstatēta 6-7 cilvēkiem uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. Sievietes cieš no myasthenia gravis trīs reizes biežāk nekā vīrieši. Visvairāk saslimšanas gadījumu ir cilvēkiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem, lai gan slimība var attīstīties jebkurā vecumā vai būt iedzimta.

Myasthenia gravis cēloņi

Iedzimta myasthenia gravis ir gēnu mutācijas rezultāts, kas neļauj normāli funkcionēt neiromuskulāriem savienojumiem (šādas sinapses ir kā “adapteri”, kas ļauj nervam sazināties ar muskuļu). Iegūtā miastēnija ir biežāka nekā iedzimta miastēnija, taču to ir vieglāk ārstēt. Ir vairāki faktori, kas noteiktos apstākļos var izraisīt myasthenia gravis attīstību. Visbiežāk patoloģisks muskuļu nogurums veidojas uz aizkrūts dziedzera audzēju un labdabīgas hiperplāzijas (audu proliferācijas) fona - timomegāliju. Retāk slimību izraisa citas autoimūnas patoloģijas, piemēram, dermatomiozīts vai sklerodermija.

Pietiekami daudz ir aprakstīti miastēniskā muskuļu vājuma konstatēšanas gadījumi pacientiem ar vēzi, piemēram, ar dzimumorgānu (olnīcu, prostatas) audzējiem, retāk - plaušām, aknām u.c.

Kā jau minēts, myasthenia gravis ir autoimūna rakstura slimība. Slimības attīstības mehānisms ir balstīts uz antivielu veidošanos organismā pret receptoru proteīniem, kas atrodas uz sinapses postsinaptiskās membrānas, kas veic neiromuskulāru transmisiju.

Shematiski to var raksturot šādi: neirona procesam ir caurlaidīga membrāna, caur kuru var iekļūt specifiskas vielas - mediatori. Tie ir nepieciešami, lai pārraidītu impulsus no nervu šūnas uz muskuļu šūnu, kurai ir receptori. Pēdējie uz muskuļu šūnām zaudē spēju saistīt mediatoru acetilholīnu, un neiromuskulārā transmisija kļūst ievērojami grūtāka. Tieši tas notiek ar myasthenia gravis: antivielas iznīcina receptorus, kas atrodas nervu un muskuļu kontakta “otrajā pusē”.

Myasthenia gravis simptomi

Myasthenia gravis sauc par "viltus bulbar trieku", jo šo divu patoloģiju simptomi ir patiešām līdzīgi. Bulbārā trieka ir trīs galvaskausa nervu kodolu bojājums: glossopharyngeal, vagus un hypoglossal. Visi šie kodoli atrodas iegarenajās smadzenēs, un to bojājumi ir ārkārtīgi bīstami. Gan ar bulbāro paralīzi, gan myasthenia gravis rodas košļājamās, rīkles un sejas muskuļu vājums. Rezultātā tas noved pie visbriesmīgākās izpausmes - disfāgijas, tas ir, apgrūtināta rīšana. Patoloģiskais process myasthenia gravis, kā likums, vispirms ietekmē sejas un acu muskuļus, pēc tam lūpas, rīkli un mēli. Ar ilgstošu slimības progresēšanu attīstās elpošanas muskuļu un kakla muskuļu vājums. Atkarībā no tā, kuras muskuļu šķiedru grupas tiek ietekmētas, simptomus var kombinēt dažādos veidos. Pastāv arī universālas myasthenia gravis pazīmes: simptomu smaguma izmaiņas dienas laikā; pasliktināšanās pēc ilgstošas ​​muskuļu spriedzes.

Miastēnijas okulārajā formā slimība skar tikai ekstraokulāros muskuļus, orbicularis oculi muskuļus un muskuļus, kas paceļ augšējo plakstiņu. Rezultātā galvenās izpausmes būs: redzes dubultošanās, šķielēšana, grūtības koncentrēties; nespēja ilgstoši meklēt objektus, kas atrodas ļoti tālu vai ļoti tuvu. Turklāt gandrīz vienmēr ir raksturīgs simptoms - ptoze vai augšējā plakstiņa noslīdēšana. Šī simptoma īpatnība myasthenia gravis ir tāda, ka tas parādās vai pastiprinās vakarā. No rīta tā var nebūt vispār.

Patoloģisks sejas, košļājamo muskuļu un par runu atbildīgo muskuļu nogurums izraisa balss izmaiņas, ēšanas un runas grūtības. Pacientu ar myasthenia gravis balss kļūst blāva, “deguna” (šāda runa izklausās aptuveni tāpat, it kā cilvēks vienkārši runātu, turot degunu). Tajā pašā laikā runāt ir ļoti grūti: īsa saruna var tik ļoti nogurdināt pacientu, ka viņam būs vajadzīgas vairākas stundas, lai atgūtu. Tas pats attiecas uz košļājamo muskuļu vājumu. Cietas pārtikas košļāšana var būt fiziski satriecoša personai ar myasthenia gravis. Pacienti vienmēr cenšas skaidri saplānot savu ēdienreižu laiku, lai paēstu tajā brīdī, kad ir sasniegts maksimālais lietoto medikamentu efekts. Pat relatīvā veselības uzlabošanās periodos pacienti dod priekšroku ēst dienas pirmajā pusē, jo simptomi pastiprinās vakarā.

Bīstamāks stāvoklis ir rīkles muskuļu bojājumi. Šeit problēma, gluži pretēji, ir nespēja uzņemt šķidru pārtiku. Mēģinot kaut ko iedzert, pacienti bieži aizrīties, un tas var izraisīt šķidruma nokļūšanu elpceļos, attīstoties aspirācijas pneimonijai.

Visi aprakstītie simptomi manāmi pastiprinās pēc vienas vai otras muskuļu grupas noslogošanas. Piemēram, ilgstoša runāšana var izraisīt vēl lielāku vājumu, un cieta ēdiena košļāšana bieži izraisa papildu košļājamo muskuļu darbības pasliktināšanos.

Un visbeidzot, daži vārdi par visbīstamāko miastēnijas formu - vispārinātu. Tieši tas nodrošina stabilu 1% mirstības līmeni pacientiem ar šo patoloģiju (pēdējo 50 gadu laikā mirstība ir samazinājusies no 35% līdz 1%). Ģeneralizētā forma var izpausties ar elpošanas muskuļu vājumu. Šī iemesla dēļ radušies elpošanas traucējumi izraisa akūtu hipoksiju un nāvi, ja pacientam netiek sniegta savlaicīga palīdzība.

Myasthenia gravis pakāpeniski progresē laika gaitā. Pasliktināšanās ātrums dažādiem pacientiem var ievērojami atšķirties, un var būt pat īslaicīga slimības progresēšanas pārtraukšana (tomēr tas notiek diezgan reti). Iespējamas remisijas: tās parasti notiek spontāni un beidzas tāpat - “pats no sevis”. Myasthenia gravis paasinājumi var būt epizodiski vai ilgstoši. Pirmo iespēju sauc par miastēnisko krīzi, bet otro - par miastēnisko stāvokli. Krīzes laikā simptomi pāriet diezgan ātri un pilnībā, tas ir, remisijas laikā netiek novēroti atlikušie efekti. Miastēniskais stāvoklis ir ilgstošs paasinājums ar visu simptomu klātbūtni, kas tomēr neprogresē. Šis nosacījums var turpināties vairākus gadus.

Myasthenia gravis diagnostika

Visvairāk atklājošais myasthenia gravis tests, kas neirologam var sniegt daudz informācijas par slimību, ir proserīna tests. Prozerīns bloķē enzīma darbību, kas noārda acetilholīnu (raidītāju) sinapses telpā. Tādējādi mediatora daudzums palielinās. Prozerīnam ir ļoti spēcīga, bet īslaicīga iedarbība, tāpēc šīs zāles gandrīz nekad neizmanto ārstēšanai, bet myasthenia gravis diagnostikas procesā prozerīns ir nepieciešams. Izmantojot pēdējo, tiek veikti vairāki pētījumi. Pirmkārt, pacients tiek pārbaudīts, lai novērtētu muskuļu stāvokli pirms pārbaudes. Pēc tam proserīnu injicē subkutāni. Nākamais pētījuma posms notiek 30-40 minūtes pēc zāļu lietošanas. Ārsts atkārtoti izmeklē pacientu, tādējādi nosakot ķermeņa reakciju.

Turklāt līdzīgu shēmu izmanto elektromiogrāfijai - muskuļu elektriskās aktivitātes reģistrēšanai. EMG tiek veikta divas reizes: pirms proserīna ievadīšanas un stundu pēc tās. Tests ļauj noteikt, vai problēma patiesībā ir neiromuskulārās transmisijas traucējumi, vai arī ir traucēta izolēta muskuļa vai nerva funkcija. Ja pat pēc EMG joprojām pastāv šaubas par slimības raksturu, var būt nepieciešams veikt virkni pētījumu par nervu vadītspēju (elektroneirogrāfija).

Ir svarīgi pārbaudīt asinis, lai noteiktu specifisku antivielu klātbūtni. To atklāšana ir pietiekams iemesls myasthenia gravis diagnosticēšanai. Ja nepieciešams, tiek veikta bioķīmiskā asins analīze (pēc individuālām indikācijām).

Vides orgānu datortomogrāfija var sniegt vērtīgu informāciju. Sakarā ar to, ka liela daļa myasthenia gravis gadījumu var būt saistīti ar telpu aizņemošiem procesiem aizkrūts dziedzerī, šādiem pacientiem videnes CT skenēšana tiek veikta diezgan bieži.

Myasthenia gravis diagnostikas procesā ir jāizslēdz visas pārējās iespējas - slimības, kurām ir līdzīgi simptomi. Pirmkārt, tas, protams, ir jau iepriekš aprakstītais bulbar sindroms. Turklāt diferenciāldiagnoze tiek veikta ar jebkādām iekaisuma slimībām (encefalīts, meningīts) un audzēju veidojumiem smadzeņu stumbra zonā (

Smagas slimības un straujas slimības progresēšanas gadījumos tiek nozīmētas zāles, kas nomāc imūnreakciju. Parasti tiek izmantoti glikokortikoīdi, retāk - klasiskie imūnsupresanti. Izvēloties steroīdus, vienmēr jāievēro īpaša piesardzība. Pacientiem ar myasthenia gravis zāles, kas satur fluoru, ir kontrindicētas, tāpēc zāļu klāsts, no kuriem izvēlēties, nav īpaši liels. Visiem pacientiem ar myasthenia gravis, kas vecāki par 69 gadiem, tiek noņemts aizkrūts dziedzeris. Šo metodi izmanto arī gadījumos, kad tiek konstatēts tilpuma process aizkrūts dziedzerī un pret ārstēšanu rezistentas myasthenia gravis gadījumā.

Zāles simptomātiskai ārstēšanai tiek izvēlētas individuāli, pamatojoties uz katra pacienta īpašībām. Personai ar myasthenia gravis dzīvesveidā jāievēro noteikti noteikumi, lai paātrinātu atveseļošanos vai paildzinātu remisiju. Nav ieteicams pārāk daudz laika pavadīt saulē vai pakļauties pārmērīgām fiziskām aktivitātēm. Pirms sākat lietot kādas zāles pats, noteikti konsultējieties ar savu ārstu. Dažas zāles ir kontrindicētas myasthenia gravis. Piemēram, lietojot noteiktas antibiotikas, diurētiskos līdzekļus, sedatīvus un magniju saturošus medikamentus – pēdējie var būtiski pasliktināt pacienta stāvokli.

Myasthenia gravis prognoze un profilakse

Myasthenia gravis prognoze ir atkarīga no daudziem faktoriem: formas, sākuma laika, kursa veida, apstākļiem, dzimuma, vecuma, kvalitātes vai ārstēšanas esamības/neesamības utt. Myasthenia gravis okulārā forma ir visvieglākā, vislielākā smaga ir ģeneralizēta forma. Šobrīd, stingri ievērojot ārsta ieteikumus, gandrīz visiem pacientiem ir labvēlīga prognoze.

Tā kā myasthenia gravis ir hroniska slimība, visbiežāk pacienti ir spiesti pastāvīgi ārstēties (kursos vai nepārtraukti), lai saglabātu labu veselību, taču viņu dzīves kvalitāte no tā īpaši necieš. Ir ļoti svarīgi savlaicīgi diagnosticēt myasthenia gravis un apturēt tās progresēšanu, pirms notiek neatgriezeniskas izmaiņas.

Myasthenia gravis ir neiromuskulārās sistēmas slimība ar hronisku, recidivējošu vai progresējošu gaitu, kas pieder pie autoimūno procesu klases ar neviendabīgām klīniskām izpausmēm. Patoloģiska autoantivielu veidošanās notiek pašas imūnsistēmas kopumā vai tās atsevišķu komponentu disfunkcijas rezultātā, kas izraisa ķermeņa orgānu un audu iznīcināšanu. Miastēniskais sindroms izpaužas ar veselu virkni klīnisku pazīmju: noslīdējis apakšējais plakstiņš, deguna balss, disfonija, disfāgija un problēmas ar košļāšanu. Neiromuskulārās transmisijas traucējumi noved pie acu, sejas un kakla šķērssvītroto muskuļu vājuma. Līdzīgi procesi nosaka myasthenia gravis raksturīgos simptomus.

Termins "myasthenia" tulkojumā no sengrieķu valodas nozīmē "muskuļu bezspēcība vai vājums".Šī ir klasiska autoimūna patoloģija, kuras pamatā ir ķermeņa šūnu pašiznīcināšanās. Normāla imūnreakcija maina fokusu no svešām šūnām uz savējām.

Pirmo reizi slimība tika aprakstīta 16. gadsimtā. Pašlaik myasthenia gravis sastopams 6 cilvēkiem no katriem 100 tūkstošiem. Sievietes cieš no patoloģijas daudz biežāk nekā vīrieši. Maksimālais sastopamības biežums rodas cilvēkiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Ir zināmas arī iedzimtas myasthenia gravis formas. Šī slimība tiek reģistrēta ne tikai cilvēkiem, bet arī kaķiem un suņiem.

Muskuļu vājums var būt neatkarīga nosoloģija - myasthenia gravis vai citu psihosomatisku slimību izpausme - miastēniskais sindroms. Bet neatkarīgi no galvenās klīniskās formas patoloģijas simptomi ir dinamiski un labili. Tie pastiprinās ar fiziskām aktivitātēm vai emocionālu stresu, īpaši karstajā sezonā. Pēc atpūtas spēks ātri atjaunojas. Myasthenia gravis pacientam var ilgt ilgu laiku. Tajā pašā laikā viņam pašam pat nav aizdomas, ka viņam ir kāda slimība. Agrāk vai vēlāk progresējoša slimība joprojām parādīs sevi.

Myasthenia gravis ārstēšana ir vērsta uz neiromuskulārās transmisijas atjaunošanu. Tā kā slimības pamatā ir autoimūns process, pacientiem tiek nozīmētas hormonālās zāles.

Etioloģija un patoģenēze

Pašlaik miastēniskā sindroma etiopatoģenētiskie faktori nav pilnībā noteikti.

Iespējamie myasthenia gravis cēloņi:

• Iedzimta predispozīcija – ir zināmi ģimenes saslimšanas gadījumi. Iedzimto myasthenia gravis formu izraisa gēnu mutācija, kas izjauc normālu mioneirālo sinapšu darbību un traucē nervu un muskuļu mijiedarbības procesu.
• Aizkrūts dziedzera audzējs vai labdabīga hiperplāzija - timomegālija.
• Organiski bojājumi nervu sistēmai.
• Sistēmiskas slimības - vaskulīts, dermatomiozīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde.
• Iekšējo orgānu labdabīgi un ļaundabīgi audzēji.
• Hipertireoze - palielināta vairogdziedzera darbība.
• Miega slimība.

Ar myasthenia gravis tiek traucēta attiecības starp nervu un muskuļu audiem. Provocējoši faktori patoloģijas attīstībai ir: stress, infekcijas, imūndeficīts, traumas, ilgstoša antipsihotisko līdzekļu vai trankvilizatoru lietošana, ķirurģiskas iejaukšanās. Tie ir tie, kas izraisa sarežģītu autoimūnu procesu, kurā organisms veido antivielas pret paša organisma šūnām – acetilholīna receptoriem.

Sindroma patoģenētiskās saites:

1. autoantivielu ražošana pret acetilholīna receptoriem;
2. neiromuskulārās sinapses bojājumi;
3. postsinaptiskās membrānas iznīcināšana;
4. acetilholīna sintēzes, metabolisma un izdalīšanās traucējumi - īpaša ķīmiska viela, kas nodrošina nervu impulsu pārnešanu no motora nerva uz muskuļu;
5. neiromuskulārās vadīšanas grūtības - nepietiekama impulsu piegāde muskuļiem;
6. grūtības veikt kustības;
7. pilnīga muskuļu nekustīgums.

Pašlaik medicīnas zinātnieki ir sākuši interesēties par myasthenia gravis, pateicoties tās augstajai saslimstībai bērnu un jauniešu vidū. Šajā cilvēku kategorijā slimība bieži beidzas ar invaliditāti.

Simptomi

Patoloģijas klīniskās izpausmes ir atkarīgas no tā, kuras muskuļu grupas ir iesaistītas patoloģiskajā procesā. Simptomu smagums mainās visas dienas garumā: pastiprinās pēc ilgstošas ​​fiziskas pārslodzes un samazinās pēc īsas atpūtas. Pēc pamošanās pacienti jūtas absolūti veseli un dzīvespriecīgi, taču jau pēc pāris stundām šīs sajūtas pazūd bez pēdām, aizstājot ar savārgumu un nespēku.

Myasthenia gravis ir progresējoša vai hroniska gaita ar remisijas un saasināšanās periodiem. Paasinājumi notiek sporādiski un var būt ilgstoši vai īslaicīgi.

Īpašas myasthenia gravis formas:

1. Miastēniskajai epizodei raksturīga ātra un pilnīga simptomu izzušana bez jebkādām atlikušajām parādībām.
2. Attīstoties miastēniskajam stāvoklim, paasinājums ilgst ilgu laiku un izpaužas ar visiem simptomiem, kas parasti neprogresē. Tajā pašā laikā remisijas ir īsas un reti.
3. Endogēnu vai eksogēnu izraisītāju ietekmē slimība progresē, palielinās simptomu pakāpe un smagums. Tādā veidā rodas miastēniskā krīze. Pacienti sūdzas par redzes dubultošanos, paroksizmālu muskuļu vājumu, balss izmaiņām, apgrūtinātu elpošanu un rīšanu, pastiprinātu siekalošanos un tahikardiju. Tajā pašā laikā seja kļūst violeta, spiediens sasniedz 200 mm Hg. Art., elpošana kļūst trokšņaina un svilpojoša. Noguruši muskuļi pilnībā pārstāj darboties. Tā rezultātā var rasties pilnīga paralīze, nezaudējot jutību. Pacienti zaudē samaņu un elpošana apstājas. Atšķirībā no paralīzes, ar myasthenia gravis muskuļu darbība tiek atjaunota pēc atpūtas. Pēc pāris stundām sindroma pazīmes atkal sāk palielināties.

Miastēnija bērniem

Bērnu miastēnija ir 4 veidu: iedzimta, jaundzimušā miastēnija, patoloģijas agrīnā bērnības forma, juvenīlā miastēnija.

• Iedzimta forma diagnosticēta dzemdē profilaktiskās ultraskaņas laikā. Augļa kustības ir neaktīvas. Viņa nāve iespējama elpošanas mazspējas dēļ.
• Jaundzimušajiem patoloģija tiek atklāta tūlīt pēc piedzimšanas. Myasthenia gravis attīstās bērniem embrioģenēzes laikā. Tas tiek mantots no slimām mātēm. Slimība izpaužas kā sekla elpošana, atteikšanās zīdīt, bieža aizrīšanās un nekustīgs skatiens. Slimi bērni ir ļoti vāji un neaktīvi. Zīdaiņiem ir atrofēti elpošanas muskuļi, tāpēc viņi nevar elpot paši. Jaundzimušie ar iedzimtu miastēniju bieži mirst tūlīt pēc piedzimšanas.
• Agrīnās bērnības myasthenia gravis skar 2-3 gadus vecus bērnus. Viņu redze ir traucēta, parādās ptoze, un acis sāk šķielēt. Slimi mazuļi pārvietojas slikti un pastāvīgi lūdz viņus turēt. Viņi bieži aizsedz plakstiņus un nokrīt, ejot vai skrienot pārāk ātri.
• Juvenīlā miastēnija konstatēts pusaudžiem. Viņi sūdzas par nogurumu un redzes traucējumiem. Skolēni bieži nomet portfeli, jo nevar to ilgi turēt rokā. Daži cilvēki pat nevar minēt velosipēda pedāļus.

Diagnostikas pasākumi

Myasthenia gravis diagnostika sākas ar pacienta izmeklēšanu un slimības vēstures noskaidrošanu. Pēc tam tiek novērtēts muskuļu stāvoklis un tiek veiktas pamata diagnostikas metodes.

Neirologi lūdz pacientiem veikt šādus vingrinājumus:

1. Ātri atveriet un aizveriet muti.
2. Stāviet ar izstieptām rokām vairākas minūtes.
3. Pietupieni dziļi 20 reizes.
4. Šūpojiet rokas un kājas.
5. Ātri savelciet un atlaidiet rokas.

Pacients ar myasthenia gravis šos vingrinājumus nedarīs vai veiks ļoti lēni, salīdzinot ar veseliem cilvēkiem. Strādājot ar pacienta rokām, plakstiņi nokrīt. Muskuļu vājuma palielināšanās, atkārtojot tās pašas kustības, ir galvenais myasthenia gravis simptoms, kas konstatēts šo funkcionālo testu laikā.

Galvenās diagnostikas procedūras:

• Tests ar proserīnu palīdz neirologiem noteikt diagnozi. Tā kā šī viela ir ļoti spēcīga, to izmanto tikai diagnostikas nolūkos. Tā lietošana kā zāles ir nepieņemama. Prozerīns bloķē fermentu, kas noārda acetilholīnu, tādējādi palielinot mediatora daudzumu. Zāles šajā gadījumā ir paredzētas subkutānai ievadīšanai. Pēc injekcijas pagaidiet 30-40 minūtes un pēc tam nosakiet ķermeņa reakciju. Pacienta vispārējā stāvokļa uzlabošanās liecina par myasthenia gravis.
• Elektromiogrāfija ļauj reģistrēt elektrisko muskuļu aktivitāti. Izmantojot iegūtos datus, tiek konstatēti neiromuskulārās vadīšanas traucējumi.
• Elektroneirogrāfiju veic, ja iepriekš minētās metodes nedod skaidrus rezultātus. Tehnika ļauj novērtēt nervu impulsu pārnešanas ātrumu uz muskuļu šķiedrām.
• Autoantivielu seroloģiskais tests var apstiprināt vai atspēkot aizdomas par diagnozi.
• Saskaņā ar indikācijām tiek veikta bioķīmisko parametru asins analīze.
• Mediastīna orgānu CT vai MRI var identificēt izmaiņas aizkrūts dziedzerī, kas bieži izraisa myasthenia gravis.
• Ģenētiskā skrīnings ir paredzēts, lai noteiktu iedzimto myasthenia gravis formu.

Video: ENMG myasthenia gravis diagnostikā

Ārstēšana

Lai tiktu galā ar myasthenia gravis, ir nepieciešams palielināt acetilholīna daudzumu sinapsēs. Tas ir diezgan grūti izdarāms. Visi terapeitiskie pasākumi ir vērsti uz šī mediatora iznīcināšanas nomākšanu.

Miastēniskā krīze tiek ārstēta intensīvās terapijas apstākļos, izmantojot mehānisko ventilāciju un plazmaferēzi. Ekstrakorporālā hemokorekcija ļauj attīrīt asinis no antivielām. Pacientiem tiek veikta krioforēze, kaskādes plazmas filtrēšana un imūnfarmakoterapija. Izmantojot šīs procedūras, jūs varat sasniegt stabilu remisiju, kas ilgst gadu.

• izvairīties no tiešiem saules stariem,
• izvairīties no pārmērīgas fiziskās slodzes,
• nelietojiet antibiotikas, diurētiskos līdzekļus, nomierinošos līdzekļus, magniju saturošas zāles bez ārsta receptes,
• ēst pārtiku, kas bagāta ar kāliju - kartupeļus, rozīnes, žāvētas aprikozes,
• nevajag stresot.

Lai patoloģijas prognoze būtu pēc iespējas labvēlīgāka, visiem pacientiem jāreģistrējas pie neirologa, jālieto izrakstītie medikamenti un stingri jāievēro visi medicīniskie ieteikumi. Tas palīdzēs ilgstoši saglabāt darba spējas un justies labi.

Myasthenia gravis ir neārstējama slimība, kurai visas dzīves garumā nepieciešami medikamenti, ar kuru palīdzību katrs pacients var sasniegt stabilu remisiju.

Profilakse un prognoze

Tā kā zinātnieki nav precīzi definējuši myasthenia gravis etioloģiju un patoģenēzi, efektīvi profilakses pasākumi pašlaik nepastāv. Ir zināms, ka provocējoši faktori ir traumas, emocionāls un fizisks stress un infekcija. Lai novērstu myasthenic sindroma attīstību, ir nepieciešams aizsargāt ķermeni no to ietekmes.

Visiem pacientiem, kam diagnosticēta myasthenia gravis, jābūt neirologa uzraudzībā un kontrolē. Turklāt jums regulāri jāmēra ķermeņa vispārējā stāvokļa rādītāji - glikozes līmenis asinīs, spiediens. Tas novērsīs vienlaicīgu somatisko patoloģiju attīstību. Pacienti nedrīkst palaist garām ārsta izrakstītos medikamentus un ievērot visus medicīniskos ieteikumus.

Myasthenia gravis ir nopietna slimība ar augstu mirstību. Pilnīga diagnostika un savlaicīga ārstēšana ļauj sasniegt stabilu remisiju un dažos gadījumos pat atveseļošanos. Slimība prasa rūpīgu uzraudzību un ārstēšanu.

Patoloģijas prognoze ir atkarīga no formas, pacienta vispārējā stāvokļa un terapijas efektivitātes. Vislabāk tiek ārstēta miastēnijas okulārā forma, bet ģeneralizētā forma ir grūtāka. Stingra medicīnisko norādījumu ievērošana padara slimības prognozi salīdzinoši labvēlīgu.

Video: lekcija-prezentācija par myasthenia gravis

Video: myasthenia gravis programmā “Dzīvo veselīgi!”

Vācot anamnēzi un sūdzības, uzmanība tiek pievērsta simptomu mainīgumam dienas laikā, to saistībai ar slodzi, daļēju vai pilnīgu remisiju esamībai, simptomu atgriezeniskumam AChE inhibitoru lietošanas laikā (uz to darbības laiku) un pret adekvātas imūnsupresīvas terapijas fons.

2.2. Fiziskā pārbaude.

Klīniskajā pārbaudē jāiekļauj vispārējā neiroloģiskā stāvokļa izpēte, kā arī sejas, kakla, stumbra un ekstremitāšu brīvprātīgo muskuļu spēka pārbaude pirms un pēc slodzes (spēka novērtējums punktos, kur 0 nav spēka, 5 ir noteiktas muskuļu grupas spēks veselam cilvēkam). Viens no svarīgākajiem klīniskajiem testiem myasthenia gravis diagnosticēšanai ir patoloģiska muskuļu noguruma sindroma klātbūtne: simptomu palielināšanās pēc slodzes. Piemēram, ptozes palielināšanās, acu motorikas traucējumi skatiena fiksācijas laikā, pēc šķielēšanas; spēka samazināšanās noteiktās muskuļu grupās pēc atkārtotām aktīvām kustībām pētāmajā ekstremitātē, pietupieniem vai staigāšanas; runas traucējumu parādīšanās vai palielināšanās skaitot, lasot skaļi.Šajā gadījumā netiek konstatēti nervu un neiromuskulārās sistēmas organisko bojājumu simptomi (ja nav blakusslimību): nav refleksu un koordinācijas sfēras traucējumu, tiek saglabāts jutīgums, tipiskos gadījumos nav muskuļu atrofiju, muskuļu tonuss.
Juvenīlā autoimūna myasthenia gravis (JMG).
Slimības simptomi var attīstīties jebkurā vecumā virs viena gada, bet visbiežāk parādās meitenēm pusaudža gados. Slimības sākums var būt pakāpenisks vai pēkšņs.
Klīnisko ainu raksturo:
ekstraokulāro muskuļu bojājumi ar diplopiju, oftalmopleģiju un ptozi (var būt simetrisks, asimetrisks vai vienpusējs).
sejas muskuļu (īpaši orbicularis oculi muskuļa) vājums.
proksimālo ekstremitāšu vājums.
elpošanas un orofaringeālo muskuļu bojājumi.
tiek saglabāti dziļi cīpslu refleksi.
Pārbaudot bērnus ar attīstītu elpošanas mazspēju, ja nav plaušu patoloģijas, ir jāņem vērā JMG iespējamība, pat ja nav citu šīs slimības simptomu.
Sākotnēji muskuļu spēks var būt normāls vai gandrīz normāls, un tāpēc muskuļu spēks ir jānovērtē pirms un pēc treniņa.
To gadījumu biežums, kad iesaistīšanās aprobežojas ar tikai ārpus acs muskuļiem (acs myasthenia gravis), dažādās publikācijās ir ļoti atšķirīga, bet, iespējams, tā ir 20–50 % un līdz pat 80 % maziem bērniem Ķīnā. MuSK-MG biežāk sastopams sievietēm; klīniskajā attēlā dominē okulomotoru un galvaskausa muskuļu vājums, un tiek novērotas biežas elpošanas krīzes. Atšķirības starp MuSK-MG un AChR-MG joprojām ir jānoskaidro.
Pārejoša jaundzimušā forma (jaundzimušo miastēnija).
Klīniskās izpausmes ietver:
vispārēja muskuļu hipotonija.
vājš kliedziens.
apgrūtināta elpošana un sūkšana.
Iespējama ptozes attīstība.
amimija, acu kustību traucējumi.
rīšanas traucējumi, dziļo refleksu samazināšanās.
Iedzimtie miastēniskie sindromi ir sīkāk aprakstīti D1 pielikumā.
Pārejošs miastēniskais sindroms, kas šādiem bērniem izpaužas pirmajās dzīves dienās un ilgst 1-1,5 mēnešus. , izraisa antivielu pārnešana pret AChR no mātes caur placentas barjeru.
pavadošās slimības, un tās ir pazīme stāvoklim, ko tagad sauc par IUD ar epizodisku apnoja).
Tādējādi atšķirība starp visiem myasthenia gravis simptomiem ir to dinamisms dienas laikā, pastiprināšanās pēc slodzes, atgriezeniskums vai smaguma samazināšanās pēc atpūtas.
Miastēniskā krīze, kurā dažādu iemeslu dēļ krasi pasliktinās stāvoklis ar dzīvībai svarīgo funkciju traucējumiem. Miastēniskās krīzes molekulārais pamats, iespējams, ir straujš funkcionējošo AChR skaita samazināšanās to autoantivielu masveida uzbrukuma dēļ. Bieži miastēnisko krīzi provocē bronhopulmonāra infekcija, un dažos gadījumos uz krīzes fona attīstās pneimonija, un tad elpošanas problēmām var būt jaukts raksturs.
Miastēnisko krīzi no citiem smagiem stāvokļiem, ko pavada elpošanas traucējumi, var atšķirt ar:
bulbar sindroms.
hipomija.
ptoze,
asimetriska ārējā oftalmoparēze.
ekstremitāšu un kakla muskuļu vājums un nogurums (samazinās, reaģējot uz AChE inhibitoru ievadīšanu).
Ir jānošķir miastēniskā krīze no holīnerģiskās krīzes (D2 pielikums), kas attīstās ar pārmērīgu AChE inhibitoru devu. Bieži sastopamie krīžu simptomi ir smags brīvprātīgo muskuļu vājums ar elpošanas mazspēju un bulbar sindromu, psihomotorais uzbudinājums un apziņas traucējumi (stupors, koma).
Jauktas (miastēniskas + holīnerģiskas) krīzes rodas pacientiem ar myasthenia gravis nepareizas AChE inhibitoru lietošanas un/vai sākotnēji šaura terapeitisko devu diapazona dēļ, kā arī tādu stāvokļu fona apstākļos, kas izraisa dažādas izcelsmes vispārēju vai muskuļu vājumu (interkurentas infekcijas). , somatiski, hormonālie traucējumi, medikamentu lietošana, brīvprātīgo muskuļu kontraktilās funkcijas ietekmēšana utt.;).

2.3 Laboratorijas diagnostika.

Ieteicams noteikt antiholīnesterāzes antivielas.
komentāri. Antivielas pret AChR bērniem tiek konstatētas 60-80% robežās. Pirmspubertātes vecumā tests ir pozitīvs aptuveni 50% bērnu. Antivielu titri samazinās veiksmīgi ārstētiem pacientiem. No tiem, kas ir seronegatīvi attiecībā uz antivielām pret AChR, aptuveni 40–50% ir seronegatīvi pret MySK antivielām. Lielāks šo antivielu sastopamības biežums bērniem nav skaidri noteikts, taču tās var būt slimības sākumā agrā bērnībā.

2.4 Instrumentālā diagnostika.

Iteratīvā nervu stimulācija (INS) ir ieteicama, lai noteiktu elektrisko neiromuskulāro blokādi.
(Ieteikuma stiprums – 1; pierādījumu stiprums – C).
komentāri.Šis tests ir saspringts, īpaši maziem bērniem, un tāpēc tas jāveic uzmanīgi. Problēmas rada arī tehniskas grūtības maziem bērniem, un tāpēc pirms testa atzīšanas par pozitīvu ir jābūt pilnīgi pārliecinātam, ka amplitūdas samazināšanās ir miastēniska tipa. Kopējo muskuļu darbības potenciālu reģistrē no virsmas elektrodiem, vēlams virs vājiem muskuļiem; nervu stimulācijas frekvence 3Hz un 5Hz. Amplitūdas samazināšanās par vairāk nekā 10% starp trešo un piekto potenciālu tiek uzskatīta par pozitīvu rezultātu. Vienas šķiedras EMG, kas ļauj noteikt pastiprinātu “trīci” šķiedru pāru kontrakcijas laikā, ir jutīgāka par klasisko ISN, taču to ir grūti veikt bērniem. Normāls ISN neizslēdz JMG diagnozi.
Diagnostiski sarežģītos gadījumos ieteicams veikt muskuļu biopsijas morfoloģisko izmeklēšanu (gaismas, elektronu mikroskopijas, histoķīmisko, imūnhistoķīmisko, imunofluorescējošu un cita veida neiromuskulārā savienojuma un apkārtējo audu vizuālo izmeklēšanu).
komentāri. Galvenās myasthenia gravis kvalitatīvās un kvantitatīvās izmaiņas tiek konstatētas postsinaptiskajā membrānā, kas satur AChR, un progresējošas klīniskās ainas stadijā AChR skaits samazinās līdz 10-30% no normālām vērtībām, un to blīvums samazinās.

2.5. Cita diagnostika.

(Ieteikuma stiprums – 1; pierādījumu stiprums – C).
Ieteicams lietot antiholīnesterāzes medikamentus - testu ar AChE inhibitoriem: neostigmīna metilsulfātu (ATC kods: N07AA01), piridostigmīna hidrohlorīdu (ATC kods: N07AA02). Pēc vienas no šīm zālēm ievadīšanas efekts tiek novērots vienā vai vairākos novājinātos muskuļos. Visizplatītākais tests ir neostigmīna metilsulfāts. Devu izvēlas individuāli ar ātrumu 0,125 mg/kg ķermeņa svara (aptuveni: 1,5 ml 0,05% šķīduma ķermeņa svaram līdz 70 kg un 2 ml ķermeņa svaram virs 70 kg vai smagas ģeneralizētas slimības gadījumā ekstremitāšu muskuļu vājums, neņemot vērā ķermeņa svaru). Var izvēlēties jebkuru parenterālu zāļu ievadīšanas veidu, bet parasti tiek veikta subkutāna injekcija. Zāļu iedarbība tiek novērtēta pēc 30-40 minūtēm.
komentāri. Pozitīvs pilns tests tiek uzskatīts, ja muskuļu spēks ir atjaunots līdz 5 ballēm, kompensējot bulbarus un okulomotoriskos traucējumus, par pozitīvu nepilnīgu testu uzskata, ja spēks palielinās par 1-2 punktiem, bet bez tā pilnīgas atjaunošanas un (vai) samazināta muskuļu saglabāšanas. spuldzes vai okulomotora defekts. Daļēja kompensācija sastāv no AChE inhibitoru selektīvas iedarbības uz atsevišķām muskuļu grupām, kā likums, palielinot brīvprātīgo muskuļu spēku par 1 punktu. Apšaubāms proserīna tests tiek identificēts, ja tiek novērota pozitīva dinamika saistībā ar atsevišķiem simptomiem (ptozes samazināšanās par 1-2 mm, neliels acs ābolu kustību diapazona pieaugums, nedaudz skaidrāka balss, viegls iespaids ekstremitāšu muskuļu spēka palielināšanās.
Ja ir aizdomas par pārejošu jaundzimušo formu (jaundzimušo miastēniju), neostigmīna metilsulfātu ieteicams ievadīt intramuskulāri vai subkutāni.

Catad_tema Nervu sistēmas slimības bērniem - raksti

ICD 10: G70

Apstiprināšanas gads (pārskatīšanas biežums): 2016 (pārskatīts ik pēc 3 gadiem)

ID: KR366

Profesionālās asociācijas:

• Krievijas Pediatru savienība

Apstiprināts

Krievijas Pediatru savienība

Piekritu

Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Zinātniskā padome __ __________201_

GCS - glikokortikosteroīdi

Termini un definīcijas

Šajās klīniskajās vadlīnijās netiek lietoti jauni un šauri orientēti profesionāli termini.

1. Īsa informācija

1.1. Definīcija

Myasthenia gravis ir autoimūna slimība, kurai raksturīgi traucēta neiromuskulārā transmisija un kas izpaužas kā skeleta (svītrotu) muskuļu vājums un patoloģisks nogurums.

1.2. Etioloģija un patoģenēze

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām myasthenia gravis patoģenēzes pamatā ir autoimūna reakcija, ko izraisa antivielu saistīšanās ar acetilholīna receptoriem (AChR) ar šķērssvītroto muskuļu postsinaptiskajām membrānām. Šīs autoantivielas ievērojami samazina šo receptoru skaitu. Dažos gadījumos ar autoimūnu myasthenia gravis (MG) antivielas (AB) pret AChR netiek atklātas, un šo formu sauc par seronegatīvo myasthenia gravis (SN-MG). Termins “seronegatīvs” ir neprecīzs attiecībā uz pacientu grupu, tostarp bērniem, kuriem ir IgG klases antivielas pret muskuļu specifisko receptoru tirozīnkināzi (MrT). Šo formu sauc par MuSK-MG. Lai gan ir iegūti pārliecinoši pierādījumi par AT AChR patogenitāti, AT MuSC patoģenētiskā loma joprojām nav skaidra. Var tikt atklātas arī citas antivielas, kuru loma nav noteikta, tostarp titīns, rianodīna receptori un intracelulārais AChR saistīts proteīns rapsyn.

Mehānisms, kas izraisa AT ražošanu, joprojām nav zināms. Par aizkrūts dziedzera lomu liecina AChR un limfoidās hiperplāzijas un aizkrūts dziedzera audzēju kombinācija, kā arī timektomijas efektivitāte. MuSC-MG gadījumā, ja tādas tiek konstatētas, tiek konstatētas tikai nelielas histoloģiskas izmaiņas aizkrūts dziedzerī. Par ģenētiskas noslieces klātbūtni liecina salīdzinoši bieži novērotie klīniskie un elektromiogrāfiskie (EMG) simptomi pacienta radiniekiem un bieža cilvēka galvenā histokompatibilitātes kompleksa (HLA) noteiktu antigēnu grupu sastopamība.

Pastāv kombinācija ar citiem autoimūniem traucējumiem, īpaši ar vairogdziedzera patoloģiju (hiper- vai hipotireozi), reimatoīdo artrītu, sarkano vilkēdi un diabētu. Pēc dažu pētnieku domām, ļaundabīgi audzēji tika novēroti 5% bērnu.

1.3. Epidemioloģija

Myasthenia gravis ir salīdzinoši reta slimība, lai gan ir pietiekami daudz pierādījumu, kas liecina, ka to novēro daudz biežāk, nekā tika uzskatīts iepriekš. Personas ar HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3 fenotipu ir visvairāk pakļautas šai slimībai. Myasthenia gravis izplatība ir 0,5 - 5 gadījumi uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju, bet šobrīd ir tendence pieaugt saslimušo skaitam un ir 10 - 24 gadījumi uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. Myasthenia gravis var debitēt jebkurā vecumā, no agras bērnības (biežāk meitenēm un pusaudžiem) līdz sirmam vecumam. Bērni un pusaudži līdz 17 gadu vecumam veido 9-15% pacientu ar myasthenia gravis. Bērnībā biežāk sastopama myasthenia gravis juvenīlā forma. Aptuveni 5-20% zīdaiņu (saskaņā ar dažādiem avotiem), kas dzimuši mātēm ar myasthenia gravis, attīstās pārejoša jaundzimušā miastēnija (TNM), ko izraisa antivielu pārnešana uz acetilholīna receptoriem (AChR) no mātes caur placentas barjeru. Vislielākā saslimstība novērota 2 vecuma kategorijās: 20-40 gadi (šajā periodā biežāk tiek skartas sievietes) un 65-75 gadi (šajā periodā vīrieši un sievietes tiek skarti vienlīdz bieži). Vidējais slimības sākuma vecums sievietēm ir 26 gadi, vīriešiem - 31 gads.

1.4. Kodēšana saskaņā ar ICD-10

G70 – Myasthenia gravis un citi neiromuskulāro savienojumu traucējumi: izslēgts: botulisms (A05.1), pārejoša jaundzimušā Myasthenia gravis (P94.0)

G70.0 – Myasthenia gravis

G70.1 – neiromuskulārā savienojuma toksiskie traucējumi

G70.2 – iedzimta vai iegūta myasthenia gravis

G70.8 – citi neiromuskulārā savienojuma traucējumi

G70.9 – neiromuskulārā savienojuma traucējumi, neprecizēti

1.5 Diagnožu piemēri

• Myasthenia gravis, ģeneralizēta forma, progresējoša gaita, mērena smaguma pakāpe, pietiekama kompensācija uz ACEP fona.
• Myasthenia gravis, lokāla (okulāra) forma, stacionāra gaita, viegla smaguma pakāpe, laba ACEP kompensācija.
• Myasthenia gravis, ģeneralizēta forma ar elpošanas traucējumiem, progresējoša smaga gaita ar nepietiekamu ACEP kompensāciju.

1.6. Klasifikācija

Ir vairākas myasthenia gravis klasifikācijas. Pasaulē visizplatītākā klasifikācija ir saskaņā ar Ossermanu (kā starptautisko pieņemta 1959. gadā Losandželosā, 1971. gadā modificēja Osermans un Dženkins).

Ģeneralizēta miastēnija:

• Jaundzimušo myasthenia gravis
• Iedzimta miastēnija
• Labdabīgs ar oftalmoparēzi vai oftalmopleģiju
• Ģimenes bērnistaba
• Juvenīlā miastēnija

Acu miastēnija:

• Jaunatne
• Pieaugušais

V.S. Lobzins 1960. gadā Ir ierosināta myasthenia gravis klasifikācija atbilstoši patoloģiskā procesa gaitai:

1 - akūts sākums ar strauju simptomu kompleksa attīstību un sekojošu lēnu progresēšanu,

2 – akūts sākums, ilgāka (no 3 mēnešiem līdz 1 gadam) sindroma attīstība, gaita ar remisijām, bet vienmērīga progresēšana,

3 – pakāpeniska sākums, lēna attīstība vairāku gadu garumā un sekojoša lēni progresējoša gaita,

4 – sāciet ar ierobežotu muskuļu grupu un lēnu progresu.

1965. gadā A.G. Panovs, L.V. Dovgels un V.S. Lobzins izstrādāja myasthenia gravis klasifikāciju atbilstoši patoloģiskā procesa lokalizācijai, ņemot vērā dzīvībai svarīgo funkciju traucējumus (elpošanas un sirdsdarbības traucējumus):

1 — vispārināts:

a) bez vitālo funkciju traucējumiem, b) ar elpošanas un sirdsdarbības traucējumiem;

2 — vietējais:

a) sejas forma (acu, rīkles-sejas), b) muskuļu un skeleta forma: bez elpošanas problēmām un ar elpošanas problēmām.

Praktizējošam ārstam ērtākā klasifikācija ir tā, ko 1965. gadā ierosināja B.M. Hechtom. Tas ņem vērā slimības gaitas raksturu, miastēniskā procesa ģeneralizācijas pakāpi, kustību traucējumu smagumu un to kompensācijas pakāpi uz acetilholīnesterāzes inhibitoru (AChE) fona, kas palīdz precīzi formulēt diagnozi. pilnīgi un precīzi.

Atkarībā no plūsmas veida:

1. Miastēniskās epizodes (vienreizējs vai pārejošs kurss) – pārejoši kustību traucējumi ar pilnīgu regresiju (10-12%).

2. Miastēniskie stāvokļi (t.i. stacionāra gaita) - stacionāra neprogresējoša forma daudzu gadu garumā (13%).

3. Progresējoša gaita – vienmērīga slimības progresēšana (50-48%).

4. Ļaundabīga forma - akūti sākas un strauji palielinās muskuļu disfunkcija (25%).

Formas pārvēršas viena otrā.

Pēc lokalizācijas:

– lokāli (ierobežoti) procesi: acs, bulbar, sejas, galvaskausa, stumbra;

– ģeneralizēti procesi: ģeneralizēti bez bulbar traucējumiem, ģeneralizēti un ģeneralizēti ar elpošanas traucējumiem.

Atkarībā no kustību traucējumu smaguma pakāpes:

Mērens

Smags

Saskaņā ar motorisko traucējumu kompensācijas pakāpi uz acetilholīnesterāzes inhibitoru (AChEI) fona:

Pietiekams

Nepietiekami (slikti).

2. Diagnostika

2.1. Sūdzības un anamnēze

Vācot anamnēzi un sūdzības, uzmanība tiek pievērsta simptomu mainīgumam dienas laikā, to saistībai ar slodzi, daļēju vai pilnīgu remisiju esamībai, simptomu atgriezeniskumam AChE inhibitoru lietošanas laikā (uz to darbības laiku) un pret adekvātas imūnsupresīvas terapijas fons.

2.2. Fiziskā pārbaude

Klīniskajā pārbaudē jāiekļauj vispārējā neiroloģiskā stāvokļa izpēte, kā arī sejas, kakla, stumbra un ekstremitāšu brīvprātīgo muskuļu spēka pārbaude pirms un pēc slodzes (spēka novērtējums punktos, kur 0 nav spēka, 5 ir noteiktas muskuļu grupas spēks veselam cilvēkam). Viens no svarīgākajiem klīniskajiem testiem myasthenia gravis diagnosticēšanai ir patoloģiska muskuļu noguruma sindroma klātbūtne: simptomu palielināšanās pēc slodzes. Piemēram, ptozes palielināšanās, acu motorikas traucējumi skatiena fiksācijas laikā, pēc šķielēšanas; spēka samazināšanās noteiktās muskuļu grupās pēc atkārtotām aktīvām kustībām pētāmajā ekstremitātē, pietupieniem vai staigāšanas; runas traucējumu parādīšanās vai palielināšanās, skaitot, lasot skaļi utt. Šajā gadījumā netiek konstatēti nervu un neiromuskulārās sistēmas organisko bojājumu simptomi (ja nav blakusslimību): nav refleksu un koordinācijas sfēru traucējumu, tiek saglabāta jutība, tipiskos gadījumos nav muskuļu atrofijas, tiek saglabāts muskuļu tonuss.

Juvenīlā autoimūnā myasthenia gravis (JMG)

Slimības simptomi var attīstīties jebkurā vecumā virs viena gada, bet visbiežāk parādās meitenēm pusaudža gados. Slimības sākums var būt pakāpenisks vai pēkšņs.

Klīnisko ainu raksturo:

• ekstraokulāro muskuļu bojājumi ar diplopiju, oftalmopleģiju un ptozi (var būt simetrisks, asimetrisks vai vienpusējs),
• sejas muskuļu (īpaši orbicularis oculi muskuļa) vājums,
• proksimālo ekstremitāšu vājums,
• elpošanas un orofaringeālo muskuļu bojājumi,
• tiek saglabāti dziļi cīpslu refleksi.

Pārbaudot bērnus ar attīstītu elpošanas mazspēju, ja nav plaušu patoloģijas, ir jāņem vērā JMG iespējamība, pat ja nav citu šīs slimības simptomu.

Sākotnēji muskuļu spēks var būt normāls vai gandrīz normāls, un tāpēc muskuļu spēks ir jānovērtē pirms un pēc treniņa.

To gadījumu biežums, kad iesaistīšanās aprobežojas ar tikai ārpus acs muskuļiem (acs myasthenia gravis), dažādās publikācijās ir ļoti atšķirīga, bet, iespējams, tā ir 20–50 % un līdz pat 80 % maziem bērniem Ķīnā. MuSK-MG biežāk sastopams sievietēm; klīniskajā attēlā dominē okulomotoru un galvaskausa muskuļu vājums, un tiek novērotas biežas elpošanas krīzes. Atšķirības starp MuSK-MG un AChR-MG joprojām ir jānoskaidro.

Pārejoša jaundzimušā forma (jaundzimušā myasthenia gravis y)

Klīniskās izpausmes ietver:

• vispārēja muskuļu hipotensija,
• vājš kliedziens
• apgrūtināta elpošana un sūkšana,
• iespējama ptozes attīstība,
• amimija, acu kustību traucējumi,
• rīšanas traucējumi, dziļo refleksu samazināšanās.

Iedzimtie miastēniskie sindromi ir sīkāk aprakstīti D1 pielikumā.

Pārejošu miastēnisko sindromu, kas šādiem bērniem izpaužas pirmajās dzīves dienās un ilgst 1-1,5 mēnešus, izraisa antivielu pārnešana pret AChR no mātes caur placentas barjeru.

• pavadošās slimības, un tās ir pazīme stāvoklim, ko tagad sauc par IUD ar epizodisku apnoja).

Tādējādi atšķirība starp visiem myasthenia gravis simptomiem ir to dinamisms dienas laikā, pastiprināšanās pēc slodzes, atgriezeniskums vai smaguma samazināšanās pēc atpūtas.

Miastēniskā krīze , kurā dažādu iemeslu dēļ krasi pasliktinās stāvoklis ar dzīvībai svarīgo funkciju traucējumiem. Miastēniskās krīzes molekulārais pamats, iespējams, ir straujš funkcionējošo AChR skaita samazināšanās to autoantivielu masveida uzbrukuma dēļ. Bieži miastēnisko krīzi provocē bronhopulmonāra infekcija, un dažos gadījumos uz krīzes fona attīstās pneimonija, un tad elpošanas problēmām var būt jaukts raksturs.

Miastēnisko krīzi no citiem smagiem stāvokļiem, ko pavada elpošanas traucējumi, var atšķirt ar:

• bulbar sindroms,
• hipomija,
• ptoze,
• asimetriska ārējā oftalmoparēze,
• ekstremitāšu un kakla muskuļu vājums un nogurums (samazinās, reaģējot uz AChE inhibitoru ievadīšanu).

Ir jānošķir miastēniskā krīze no holīnerģiskās krīzes (D2 pielikums), kas attīstās ar pārmērīgu AChE inhibitoru devu. Bieži sastopamie krīžu simptomi ir smags brīvprātīgo muskuļu vājums ar elpošanas mazspēju un bulbar sindromu, psihomotorais uzbudinājums un apziņas traucējumi (stupors, koma).

Jauktas (miastēniskas + holīnerģiskas) krīzes rodas pacientiem ar myasthenia gravis nepareizas AChE inhibitoru lietošanas un/vai sākotnēji šaura terapeitisko devu diapazona dēļ, kā arī tādu stāvokļu fona apstākļos, kas izraisa dažādas izcelsmes vispārēju vai muskuļu vājumu (interkurentas infekcijas). , somatiski, hormonālie traucējumi, medikamentu lietošana, brīvprātīgo muskuļu kontraktilās funkcijas ietekmēšana u.c.).

2.3 Laboratorijas diagnostika

• Ieteicams noteikt antiholīnesterāzes antivielas.

Komentāri: Antivielas pret AChR bērniem tiek konstatētas 60-80% robežās. Pirmspubertātes vecumā tests ir pozitīvs aptuveni 50% bērnu. Antivielu titri samazinās veiksmīgi ārstētiem pacientiem. No tiem, kas ir seronegatīvi attiecībā uz antivielām pret AChR, aptuveni 40–50% ir seronegatīvi pret MySK antivielām. Lielāks šo antivielu sastopamības biežums bērniem nav skaidri noteikts, taču tās var būt slimības sākumā agrā bērnībā.

2.4 Instrumentālā diagnostika

• Iteratīvā nervu stimulācija (INS) ir ieteicama, lai noteiktu elektrisko neiromuskulāro blokādi.

Komentāri: Šis tests ir saspringts, īpaši maziem bērniem, un tāpēc tas jāveic uzmanīgi. Problēmas rada arī tehniskas grūtības maziem bērniem, un tāpēc pirms testa atzīšanas par pozitīvu ir jābūt pilnīgi pārliecinātam, ka amplitūdas samazināšanās ir miastēniska tipa. Kopējo muskuļu darbības potenciālu reģistrē no virsmas elektrodiem, vēlams virs vājiem muskuļiem; nervu stimulācijas frekvence 3Hz un 5Hz. Amplitūdas samazināšanās par vairāk nekā 10% starp trešo un piekto potenciālu tiek uzskatīta par pozitīvu rezultātu. Vienas šķiedras EMG, kas ļauj noteikt pastiprinātu “trīci” šķiedru pāru kontrakcijas laikā, ir jutīgāka par klasisko ISN, taču to ir grūti veikt bērniem. Normāls ISN neizslēdz JMG diagnozi.

• Diagnostiski sarežģītos gadījumos ieteicams veikt muskuļu biopsijas morfoloģisko izmeklēšanu (gaismas, elektronu mikroskopijas, histoķīmisko, imūnhistoķīmisko, imunofluorescējošu un cita veida neiromuskulārā savienojuma un apkārtējo audu vizuālo izmeklēšanu).

Komentāri: Galvenās myasthenia gravis kvalitatīvās un kvantitatīvās izmaiņas tiek konstatētas postsinaptiskajā membrānā, kas satur AChR, un progresējošas klīniskās ainas stadijā AChR skaits samazinās līdz 10-30% no normālām vērtībām, un to blīvums samazinās.

2.5. Cita diagnostika

• Ieteicams lietot antiholīnesterāzes medikamentus - testu ar AChE inhibitoriem: neostigmīna metilsulfātu (ATC kods: N07AA01), piridostigmīna hidrohlorīdu (ATC kods: N07AA02). Pēc vienas no šīm zālēm ievadīšanas efekts tiek novērots vienā vai vairākos novājinātos muskuļos. Visizplatītākais tests ir neostigmīna metilsulfāts. Devu izvēlas individuāli ar ātrumu 0,125 mg/kg ķermeņa svara (aptuveni: 1,5 ml 0,05% šķīduma ķermeņa svaram līdz 70 kg un 2 ml ķermeņa svaram virs 70 kg vai smagas ģeneralizētas slimības gadījumā ekstremitāšu muskuļu vājums, neņemot vērā ķermeņa svaru). Var izvēlēties jebkuru parenterālu zāļu ievadīšanas veidu, bet parasti tiek veikta subkutāna injekcija. Zāļu iedarbība tiek novērtēta pēc 30-40 minūtēm .

Komentāri:Pozitīvs pilns tests tiek uzskatīts, ja muskuļu spēks ir atjaunots līdz 5 ballēm, kompensējot bulbarus un okulomotoriskos traucējumus, par pozitīvu nepilnīgu testu uzskata, ja spēks palielinās par 1-2 punktiem, bet bez tā pilnīgas atjaunošanas un (vai) samazināta muskuļu saglabāšanas. spuldzes vai okulomotora defekts. Daļēja kompensācija sastāv no AChE inhibitoru selektīvas iedarbības uz atsevišķām muskuļu grupām, kā likums, palielinot brīvprātīgo muskuļu spēku par 1 punktu. Apšaubāms proserīna tests tiek identificēts, ja tiek novērota pozitīva dinamika saistībā ar atsevišķiem simptomiem (ptozes samazināšanās par 1-2 mm, neliels acs ābolu kustību diapazona pieaugums, nedaudz skaidrāka balss, viegls iespaids ekstremitāšu muskuļu spēka palielināšanās utt.

• Ja ir aizdomas par pārejošu jaundzimušo formu (jaundzimušo miastēniju), neostigmīna metilsulfātu ieteicams ievadīt intramuskulāri vai subkutāni.

Komentāri: Klīniskie simptomi ļauj noteikt pareizu diagnozi, ja ir zināms, ka mātei ir myasthenia gravis, bet mātes slimība var būt nediagnosticēta vai asimptomātiska. Diagnozi apstiprina, intramuskulāri vai subkutāni ievadot neostigmīna metilsulfātu (ATC kods: N07AA01); ISN var veikt arī diagnozes apstiprināšanai, taču tā ieviešana šajā vecumā ir tehniski sarežģīta un sāpīga. Diagnostikai un pēc tam ārstēšanai vēlams lietot Neostigmīna metilsulfātu (ATC kods: N07AA01, Proserin), īpaši pirms barošanas, jo tā iedarbība ilgst ilgāk, kas ļauj vairāk laika veikt izmeklēšanu (piemēram, viena 0,1 mg deva pirms barošanas un papildu devas, ja nepieciešams).

Ja ir šaubas par myasthenia gravis diagnozi, nepieciešama dinamiska novērošana, AChE inhibitoru izmēģinājuma kurss (piridostigmīna hidrohlorīds kombinācijā ar kālija preparātiem - tikai stingri izvairoties no holīnerģiskām reakcijām), atkārtota klīniskā un elektromiogrāfiskā (EMG) izmeklēšana.

Antiholīnesterāzes testam un SRI nav augsta jutība un specifiskums, savukārt antivielu klātbūtne pret AChR ir specifiska myasthenia gravis.

2.6 Diferenciāldiagnoze.

Myasthenia gravis diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz klīnisko datu un instrumentālo izmeklējumu rezultātu kombināciju. Galvenā atšķirība starp myasthenia gravis un citām patoloģijas formām ir simptomu dinamika un pozitīva reakcija uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu.

Ir jāizslēdz šādas slimības:

- endokrīnā oftalmopātija;

- okulofaringeāla muskuļu distrofija;

- multiplā skleroze;

- Fišera sindroms;

- botulisms;

- Tolosa-Hant sindroms;

- mitohondriju citopātijas;

- iedzimti miastēniskie sindromi utt.

Myasthenia gravis bulbārās izpausmes ir jānošķir no smadzeņu asinsvadu un audzēju bojājumiem, kam raksturīgi izteikti vispārēji smadzeņu simptomi, kā arī dinamisku traucējumu trūkums un reakcija uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu.

Dažreiz nopietnas grūtības rodas myasthenia gravis un amiotrofiskās laterālās sklerozes (ALS) diferenciāldiagnozē, kurā dažos gadījumos ir iespējami ne tikai myasthenia gravis klīniskie simptomi, bet arī neiromuskulārās transmisijas traucējumi un reakcija uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu. Šādos gadījumos pareizu diagnozi var veikt tikai pēc EMG veikšanas, atklājot denervācijas un reinervācijas pazīmes, kā arī lielu skaitu fascikulatīvo potenciālu, kas raksturīgi ALS. Elpošanas traucējumi un krīzes myasthenia gravis ir jānošķir no Guillain-Barre sindroma (GBS), kam raksturīga arefleksija, cerebrospinālā šķidruma sastāva traucējumi, neiromuskulārās transmisijas traucējumu neesamība un reakcijas uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu.

Stumbra un ekstremitāšu muskuļu vājums pacientiem ar myasthenia gravis tiek diferencēts ar dažādām iedzimtu un iegūto miopātiju formām.

Miopātisko procesu, kā likums, raksturo kustību traucējumu sadalījums, kas atšķiras no miastēnijas: ekstraokulāro un sīpola muskuļu bojājumu pazīmju neesamība (ar retiem izņēmumiem), elpošanas traucējumi; bieži vien kopā ar cīpslu refleksu samazināšanos vai neesamību un dažādas pakāpes muskuļu atrofiju.

Klīniskie simptomi, kas atgādina myasthenia gravis, ir iespējami arī ar citiem neiromuskulārās transmisijas traucējumiem, piemēram, Lamberta-Ītona sindromu un botulismu. Un, ja Lamberta-Ītona sindromam nav raksturīgi ekstraokulāri, bulbāri un elpošanas traucējumi, tad tie veido galveno botulisma klīnisko kodolu. Lamberta-Ītona sindromam raksturīgo stumbra un ekstremitāšu muskuļu vājumu un nogurumu botulisma laikā konstatē salīdzinoši reti. Abām formām raksturīga hipo- vai arefleksija.

Antiholīnesterāzes zāļu lietošanas ietekme Lamberta-Ītona sindroma gadījumā ir minimāla, un botulismā tā nav. Neiromuskulārās transmisijas traucējumus raksturo M-reakcijas sākotnējās amplitūdas samazināšanās un ievērojams tās pieaugums augstfrekvences stimulācijas (inkrementa) laikā vai pēc maksimālas brīvprātīgas piepūles.

3. Ārstēšana

3.1. Konservatīvā ārstēšana

• Ieteicams lietot holīnesterāzes blokatorus.

Komentāri: Šīs zāles palielina sinaptiskajā spraugā izdalītā acetilholīna (ACh) pussabrukšanas periodu, inhibējot tā hidrolīzi ar acetilholīnesterāzes palīdzību, tādējādi palielinot iespējamību, ka ACh molekulas sasniegs receptorus, kuru skaits ir samazināts.

• Piridostigmīna bromīds w, vk (kods ATX:N07AA02) devā līdz 7 mg/kg/dienā tiek izrakstīts 3-5 devās.
• Neostigmīna metilsulfāts w, vk (ATC kods: N07AA01) sākuma deva ir 0,2-0,5 mg/kg ik pēc četrām stundām bērniem līdz 5 gadu vecumam un 0,25 mg/kg vecākiem bērniem, maksimālā vienreizēja deva ir 15 mg.

• Ieteicams lietot kortikosteroīdus.

Komentāri:GCS izraisa remisiju lielākajai daļai bērnu ar JMG. Prednizolonu w, vk (ATC kods: H02AB06) ordinē devā 1-2 mg/kg/dienā, līdz tiek sasniegts stabils efekts, pēc kura zāles pakāpeniski tiek atceltas.

• Ieteicams izmantot cita veida ilgstošas ​​imūnterapijas.

Komentāri:

• Azathioprine w,vk (kods ATX:L04AX01) var lietot kombinācijā ar steroīdiem vai atsevišķi. Sākotnējā deva ir 50 mg dienā un līdz 100–200 mg dienā kopā ar prednizolona uzturošo devu.
• Ciklosporīnu (ATC kods: L04AD01) var parakstīt, ja azatioprīns ir nepanesams.
• Ciklofosfamīdu g, vk (ATC kods: L01AA01) lieto ļoti smagas slimības gadījumā.
• Pulsa terapiju ar lielām metilprednizolona w, vk devām (H02AB04) lieto bērniem ar refraktāru slimību.

• Ieteicams lietot plazmas aizstājēju.

Komentāri:Plazmaferēzi izmanto miastēnisku krīžu ārstēšanai, kā arī atbalstam pirms un pēc operācijas. Tiek veikta G klases imūnglobulīnu intravenoza ievadīšana - cilvēka imūnglobulīns normāls g, vk (ATC kods: J06BA02, cilvēka imūnglobulīns normāls) Efekts tiek novērots pēc 3-4 dienām un ilgst līdz 3 mēnešiem.

3.2 Ķirurģiskā ārstēšana

• Ieteicams lietot timektomiju.

Komentāri: izmanto kā galveno ilgstošas ​​ārstēšanas metodi, īpaši bērniem ar augstu komplikāciju attīstības risku, ārstējot ar ChE blokatoriem vai kortikosteroīdiem vai cita veida imūnterapiju.

Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai ir:

a) ļaundabīgas formas;

b) progresīvā forma;

c) miastēniskais stāvoklis atkarībā no defekta smaguma pakāpes.

Vietējām formām ķirurģiska ārstēšana tiek veikta selektīvi.

Kontrindikācijas timektomijai:

• smagas dekompensētas somatiskās slimības;

Pirms ķirurģiskas ārstēšanas ir nepieciešama pirmsoperācijas sagatavošana:

• atjaunojošā terapija;
• veikt terapeitisko plazmaferēzi;
• ja nepieciešams, glikokortikosteroīdu terapijas kurss.

4. Rehabilitācija

Nav nepieciešams

5. Profilakse un klīniskā novērošana

5.1 Profilakse

Profilakse nav izstrādāta.

5.2. Pacientu vadība

Pacientu ar myasthenia gravis ambulatorajā ārstēšanā jāiekļauj:

• EKG visiem bērniem reizi 3 mēnešos.
• ?Vēdera dobuma ultraskaņa dobumi, sirdis, nieres - reizi 6 mēnešos.
• Krūškurvja, locītavu, ja nepieciešams, mugurkaula, sacroiliac locītavu rentgena izmeklēšana - reizi 6 mēnešos.
• ?ezofagogastroduodenoskopija ar biopsiju Helicobacter pylori un morfoloģiskās diagnozes noteikšanai - reizi 6 mēnešos, lai izslēgtu erozīvus, čūlas procesus un gastropātiju.
• ?paasinājuma gadījumā - ultraskaņa iekšējo orgānu un krūškurvja rentgenogramma, EKG un citas nepieciešamās instrumentālās izmeklēšanas metodes (CT, MRI) atbilstoši indikācijām:
• pacientiem ar myasthenia gravis tiek veikts Mantoux tests; tuberkulozes pārbaude tiek veikta ftiziatra uzraudzībā
• ja tiek konstatēti pozitīvi tuberkulīna testi (papula > 5 mm), nosūtījums konsultācijai pie ftiziatra, lai lemtu par Diaskin testa vai tuberkulīna testu veikšanu ar atšķaidīšanu un specifisku terapiju

Pacienta, kurš saņem imūnsupresīvu terapiju, vadība

• neirologa apskate – reizi mēnesī;
• klīniskā asins analīze (hemoglobīna koncentrācija, sarkano asins šūnu skaits, trombocīti, leikocīti, leikocītu formula, ESR) - reizi 2 nedēļās;
• ?skaitam samazinoties leikocītu, eritrocītu, trombocītu skaits ir zem normas - pārtrauciet imūnsupresantus uz 5-7 dienām. Pēc kontroles asins analīzes un, ja parametri normalizējas, atsāciet zāļu lietošanu;
• urīnviela, kreatinīns, bilirubīns, kālijs, nātrijs, jonizēts kalcijs, transamināzes, sārmainās fosfatāzes) - reizi 2 nedēļās:
• ja urīnvielas, kreatinīna, transamināžu, bilirubīna līmenis paaugstinās virs normas - pārtrauciet imūnsupresantus uz 5-7 dienām. Atsākt zāļu lietošanu pēc bioķīmisko parametru atjaunošanas;
• imunoloģisko parametru analīze (Ig A, M, G koncentrācija; CRP, RF, ANF) - reizi 3 mēnešos.

Pacienta ar myasthenia gravis ārstēšana, kas saņem antiholīnesterāzes zāles

• ?pārbaude pie neirologa reizi mēnesī;
• ? klīniskā asins analīze (hemoglobīna koncentrācija, sarkano asins šūnu skaits, trombocīti, leikocīti, leikocītu formula, ESR) - reizi 2 nedēļās;
• ?bioķīmisko parametru analīze (kopējais proteīns, olbaltumvielu frakcijas, koncentrācija urīnviela, kreatinīns, bilirubīns, kālijs, nātrijs, jonizēts kalcijs, transamināzes, sārmainās fosfatāzes) - reizi 2 nedēļās;
• ? imunoloģisko parametru analīze (Ig A, M, G koncentrācija; CRP, RF, ANF) - reizi 3 mēnešos;
• plānota hospitalizācija 2 reizes gadā pilnai izmeklēšanai un, ja nepieciešams, terapijas korekcijai.

Pacientiem ar myasthenia gravis ieteicams iegūt “bērna invalīda” statusu. Slimības saasināšanās periodos ir nepieciešams nodrošināt mājas izglītību. Slimības remisijas stadijā ir ieteicamas vingrošanas terapijas sesijas ar speciālistu, kas pārzina patoloģijas pazīmes. Apmeklējot skolu? Fiziskās audzināšanas nodarbības vispārējā grupā nav norādītas. Vai profilaktiskās vakcinācijas un ievadīšana ir kontrindicēta pacientiem ar myasthenia gravis? globulīns

Pacientiem, kuriem diagnosticēta myasthenia gravis, jābūt pastāvīgā pediatra un neirologa medicīniskā uzraudzībā. Bērniem ar šo patoloģiju ieteicams veikt visaptverošu izmeklēšanu specializētā diennakts stacionārā, vidējais hospitalizācijas ilgums ir 21 diena. Rehabilitācijas terapijas kursus vēlams veikt vismaz 21-28 dienas 2-3 reizes gadā neirologa, fizioterapeita un vingrošanas terapijas speciālista uzraudzībā.

6. Papildu informācija, kas ietekmē slimības gaitu un iznākumu

6.1. Rezultāti un prognozes

Smagākā myasthenia gravis gaita novērota bērniem ar vairākām disembriģenēzes stigmām (muskuļu un skeleta displāzija, centrālās nervu sistēmas attīstības anomālijas), neiroendokrīniem traucējumiem (diencefāliski-temporāli paroksizmāli apstākļi, aizkavēta augšana un pubertāte uz hipohipofīzes sindroma fona, iegūta hirsutisms un citi), nazofarneksa limfoīdās sistēmas nenobriedums (adenoīdi, tonsilīts, faringīts), bronhu obstruktīvs sindroms un citas vienlaicīgas patoloģijas. Zēniem ar slimības sākšanos pirmspubertātes periodā un myasthenia gravis simptomu regresiju līdz pubertātes beigām parasti tiek novērotas pastāvīgas remisijas.

Pareiza ārstēšanas taktikas izvēle ļauj sasniegt pozitīvu efektu (stabilu pilnīgu vai daļēju remisiju ar vai bez medikamentiem) 80% pacientu ar myasthenia gravis. Tomēr līdz šim nav metožu slimības gaitas prognozēšanai un nav specifisku patoģenētisku metožu myasthenia gravis ārstēšanai.

Medicīniskās aprūpes kvalitātes novērtēšanas kritēriji

1. tabula - Organizatoriskie un tehniskie nosacījumi medicīniskās palīdzības sniegšanai.

2. tabula - Medicīniskās aprūpes kvalitātes kritēriji

	Kritērijs	Pierādījumu līmenis
	Veikta antiholīnesterāzes antivielu noteikšana, tests ar AChE inhibitoriem
	Tika veikta iteratīva nervu stimulācija
	Tika izmantoti holīnesterāzes blokatori (ja nav medicīnisku kontrindikāciju)
	Tika veikta imūnsupresīva terapija ar glikokortikosteroīdiem (ja nav medicīnisku kontrindikāciju)

Bibliogrāfija

1. Neiromuskulārās transmisijas autoimūnas slimības. Grāmatā: Īsa uzziņu grāmata neirologam. – M.: “ABV-press”, 2015. – 129.-139.lpp.
2. Guzeva V.I., Čuhlovina M.L. Klīniskās vadlīnijas myasthenia gravis diagnosticēšanai un ārstēšanai bērniem. Grāmatā: Bērnu neiroloģija. 1. izdevums: klīniskie ieteikumi / red. UN. Guzevojs. – M.: SIA “MK”, 2014. – 101.-127.lpp.
3. Sanadze A.G. Miastēnija. Grāmatā: Autoimūnas slimības neiroloģijā. Zem. ed. Zavališina I.A., Piradova M.A., Boiko A.N., Ņikitina S.S., Spirina N.N., Peresedova A.V. Klīniskās vadlīnijas. – T.2. – M.: ROOI “Cilvēka veselība”, 2014. – 101.-128.lpp.
4. Aicardi J. Bērnu nervu sistēmas slimības. - T.2. – M.: Binom, 2013. – P. 940-949.
5. Sanadze A.G. Miastēnija un miastēniskie sindromi. M.: Litterra, 2012. – 256 lpp.
6. Suponeva N.A., Piradovs M.A. Myasthenia gravis. Grāmatā: Intravenoza imūnterapija neiroloģijā. M: Hotline-Telecom, 2013. – 165.-191. lpp.
7. Kaminskis H.J. Myasthenia gravis. Grāmatā: Neiromuskulārie traucējumi klīniskajā praksē (Eds. Katirji B., Kaminski H.J., Ruff R.L.). – Ņujorka: Springer, 2014. – P. 1075-1088.
8. Parr J., Jayawant S., Buckley C., Vincent A. Bērnības autoimūna miastēnija. Grāmatā: Nervu sistēmas iekaisuma un autoimūnas traucējumi bērniem (Eds. Dale R.C., Vincents A.). Londona: Mac Keith Press, 2010. – 388.-405. lpp.

Pielikums A1. Darba grupas sastāvs

Baranovs A.A., akad. RAS, profesors, medicīnas zinātņu doktors, Krievijas Pediatru savienības izpildkomitejas priekšsēdētājs.

Namazova-Baranova L.S., akad. RAS, profesors, medicīnas zinātņu doktors, Krievijas Pediatru savienības izpildkomitejas priekšsēdētāja vietnieks.

Kurenkovs A.L.,

Kuzenkova L.M., Profesors, medicīnas zinātņu doktors, Krievijas Pediatru savienības biedrs

Golcova N.V.,

Mamedjarovs A.M., Ph.D., Krievijas Pediatru savienības biedrs

Bursagova B.I., Medicīnas zinātņu kandidāts, Krievijas Pediatru savienības biedrs

Višņeva E.A., Medicīnas zinātņu kandidāts, Krievijas Pediatru savienības biedrs

1. Pediatri, neirologi;
2. Ortopēdijas ārsti;
3. Vingrošanas terapijas ārsti, fizioterapeiti,
4. Ģimenes ārsti (ģimenes ārsti);
5. Medicīnas augstskolu studenti;
6. Studenti rezidentūrā un praksē.

Pierādījumu vākšanai/atlasei izmantotās metodes: meklēšana elektroniskajās datubāzēs.

Pierādījumu kvalitātes un stipruma novērtēšanai izmantoto metožu apraksts: ieteikumu bāze ir publikācijas, kas iekļautas Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE un PubMed datubāzēs. Meklēšanas dziļums - 5 gadi.

Pierādījumu kvalitātes un stipruma novērtēšanai izmantotās metodes:

• ekspertu vienprātība;
• nozīmīguma novērtējums saskaņā ar reitingu shēmu.

Pierādījumu analīzei izmantotās metodes:

• publicēto metaanalīžu apskati;
• sistemātiski pārskati ar pierādījumu tabulām.

Pierādījumu analīzei izmantoto metožu apraksts

Izvēloties publikācijas kā potenciālos pierādījumu avotus, tiek pārbaudīta katrā pētījumā izmantotā metodoloģija, lai nodrošinātu tās pamatotību. Pētījuma rezultāts ietekmē publikācijai piešķirto pierādījumu līmeni, kas savukārt ietekmē ieteikumu stiprumu.

Lai samazinātu iespējamo novirzi, katrs pētījums tika novērtēts neatkarīgi. Visas atšķirības vērtējumos apsprieda visa rakstīšanas grupa. Ja vienprātību panākt nebija iespējams, tika iesaistīts neatkarīgs eksperts.

Pierādījumu tabulas: aizpildījuši klīnisko vadlīniju autori.

Ieteikumu formulēšanai izmantotās metodes: ekspertu vienprātība.

Ekonomiskā analīze

Izmaksu analīze netika veikta, un farmakoekonomikas publikācijas netika pārskatītas.

• Ārējo ekspertu novērtējums.
• Iekšējā eksperta vērtējums.

Šos ieteikumu projektus salīdzinoši pārskatīja neatkarīgi eksperti, kuriem galvenokārt tika lūgts komentēt, vai ieteikumu pamatā esošo pierādījumu interpretācija ir skaidra.

No primārās aprūpes ārstiem tika saņemti komentāri par šo ieteikumu skaidrību, kā arī viņu vērtējums par piedāvāto ieteikumu kā ikdienas prakses instrumenta nozīmi.

Visi saņemtie ekspertu komentāri tika rūpīgi sistematizēti un apspriesti ar darba grupas dalībniekiem (ieteikumu autoriem). Katrs punkts tika apspriests atsevišķi.

Konsultācijas un ekspertu novērtējums

Darba grupa

Galīgajai pārskatīšanai un kvalitātes kontrolei rekomendācijas atkārtoti analizēja darba grupas dalībnieki, secinot, ka visi komentāri un ekspertu komentāri ir ņemti vērā un līdz minimumam samazināts sistemātisku kļūdu risks ieteikumu izstrādē.

Tabula P1 - Ieteikumu līmeņa novērtēšanas shēma

	Riska un ieguvuma attiecība	Pieejamo pierādījumu metodiskā kvalitāte
		Uzticami konsekventi pierādījumi, kas balstīti uz labi veiktiem RCT vai pārliecinošiem pierādījumiem, kas iesniegti kādā citā formā.
	Ieguvumi nepārprotami pārsniedz riskus un izmaksas, vai otrādi	Pierādījumi, kas balstīti uz RCT rezultātiem, kas veikti ar dažiem ierobežojumiem (nekonsekventi rezultāti, metodoloģiskas kļūdas, netiešas vai nejaušas u.c.) vai citiem pārliecinošiem iemesliem. Turpmākie pētījumi (ja tādi tiek veikti), visticamāk, ietekmēs un var mainīt mūsu pārliecību par ieguvuma un riska novērtējumu.
	Ieguvumi, visticamāk, atsver iespējamos riskus un izmaksas, vai otrādi	Pierādījumi, kas balstīti uz novērojumu pētījumiem, nesistemātisku klīnisko pieredzi, RCT rezultātiem, kas veikti ar būtiskiem trūkumiem. Jebkurš ietekmes novērtējums tiek uzskatīts par nenoteiktu.
	Ieguvumi ir salīdzināmi ar iespējamiem riskiem un izmaksām	Uzticami pierādījumi, kas balstīti uz labi veiktiem RCT vai citiem pārliecinošiem datiem. Maz ticams, ka turpmākie pētījumi mainīs mūsu pārliecību par ieguvuma un riska novērtējumu.	Labākās stratēģijas izvēle būs atkarīga no klīniskās situācijas, pacienta vai sociālajām vēlmēm.
	Ieguvumi ir salīdzināmi ar riskiem un komplikācijām, taču šajā novērtējumā ir neskaidrības.	Pierādījumi, kas balstīti uz RCT rezultātiem, kas veikti ar būtiskiem ierobežojumiem (nekonsekventi rezultāti, metodoloģiski trūkumi, netieši vai nejauši), vai spēcīgi pierādījumi, kas iesniegti kādā citā formā. Turpmākie pētījumi (ja tādi tiek veikti), visticamāk, ietekmēs un var mainīt mūsu pārliecību par ieguvuma un riska novērtējumu.	Dažiem pacientiem noteiktās situācijās alternatīva stratēģija var būt labāka izvēle.
	Neskaidrība, novērtējot ieguvumu, risku un komplikāciju līdzsvaru; ieguvumus var salīdzināt ar iespējamo risku un komplikācijām.	Pierādījumi, kas balstīti uz novērojumu pētījumiem, anekdotisku klīnisko pieredzi vai RCT ar ievērojamiem ierobežojumiem. Jebkurš ietekmes novērtējums tiek uzskatīts par nenoteiktu.

*Tabulā skaitliskā vērtība atbilst ieteikumu stiprumam, burta vērtība atbilst pierādījumu līmenim

Šie klīniskie ieteikumi tiks atjaunināti vismaz reizi trijos gados. Lēmums par aktualizāciju tiks pieņemts, pamatojoties uz medicīnas profesionālo bezpeļņas organizāciju iesniegtajiem priekšlikumiem, ņemot vērā zāļu, medicīnisko ierīču visaptverošas novērtējuma rezultātus, kā arī klīniskās pārbaudes rezultātus.

Ir indicēta AChE terapijas korekcija

B pielikums: Informācija par pacientu

Myasthenia gravis ir smaga autoimūna neiromuskulāra slimība ar progresējošu gaitu, kas klīniski izpaužas kā patoloģisks muskuļu nogurums, kas izraisa parēzi un paralīzi. Imunoloģiskie traucējumi myasthenia gravis ir ģenētiski noteikti.

Myasthenia gravis skar gan vīriešus, gan sievietes. Slimība var sākties jebkurā vecumā: no pirmajām dzīves dienām līdz (jaundzimušo miastēnijai) līdz vecumam.

Slimība ir progresējoša pēc būtības un ātri noved pie invaliditātes un sociālās nepielāgošanās.

D pielikums

Pielikums G1. Iedzimti miastēniskie sindromi

Traucējumi	Neirofizioloģija	Klīniskā aina	Ģenētika
Presinaptisks
Iedzimti miastēniskie sindromi ar epizodisku apnoja	Samazinoša reakcija	Reizēm apnoja vai elpošanas apstāšanās jebkurā laikā pēc piedzimšanas, ko bieži izraisa infekcija. Oftalmopleģija ir retāk sastopama. Holīnesterāzes blokatori ir efektīvi, un stāvoklis uzlabojas līdz ar vecumu.	Holīna acetiltransferāzi kodējošā gēna mutācija
Citi sindromi ar samazinātu acetilholīna izdalīšanos		Dažiem pacientiem tas atgādina Lamberta-Ītona miastēnisko sindromu, citiem izpaužas kā viegla ataksija vai smadzenīšu nistagms.
Sinaptisks
Membrānas acetilholīnesterāzes deficīts	Atkārtota un dekrementāla SPDM ar vienu nervu stimulāciju	Bieži vien smaga ar oftalmopleģiju un vājumu, īpaši aksiālo muskuļu. Lēna skolēna reakcija uz gaismu. Holīnesterāzes blokatoru lietošana ir neefektīva vai izraisa stāvokļa pasliktināšanos.	COLQ gēna mutācija, kas kodē acetilholīnesterāzes kolagēna “asti”
Postsinaptisks	Receptoru nepietiekamība, kinētiskas novirzes vai receptoru grupēšanas traucējumi.
AChR deficīts	Viena atbilde	Smaguma pakāpe svārstās no vieglas līdz smagai. Agrā debija. Ptoze, oftalmopleģija, orofaringeālie simptomi, ekstremitāšu vājums. Var uzlaboties, ārstējot ar ACChE blokatoriem un 3,4-DAP. Vidēja invaliditāte.	AChR apakšvienības gēnu mutācijas
Anomālijas AChR kinētikā
A. Lēna kanāla sindroms (SCS)	Atkārtota SPDM ar vienu nervu stimulāciju	Sākuma vecums un smagums ir mainīgs. Selektīvs kakla, lāpstiņas un pirkstu ekstensoru muskuļu vājums. Viegla oftalmopleģija. Var pasliktināties, lietojot ACChE blokatorus. Tiek lietots hinidīns un fluoksetīns, taču smagu blakusparādību risks ir augsts.	Parasti autosomāli dominējošs. Ir aprakstīta autosomāla recesīvā mantošana.
B. Ātrā kanāla sindroms (FCS)		Mainīgs fenotips, no viegla līdz smagam. ACChE blokatori atsevišķi vai ar 3,4-DAP ir efektīvi, taču pēc ārstēšanas uzsākšanas tika aprakstīta divu bērnu nāve, lai gan nāves cēlonis 3,4-DAP dēļ nav pierādīts.	Dažādas mutācijas AChR apakšvienības gēnos
AChR agregācijas anomālijas: membrānas rapsīna deficīts
A. Rapsins-RD (agrīna debija)	Bieži vien normāls ISN	Viegla artrogripoze, hipotensija, orofaringeāla disfunkcija, epizodiska apnoja vai elpošanas apstāšanās no dzimšanas, daži - sejas dismorfisms, oftalmopleģija - reti. AChR blokatori mono vai ar 3,4-DAP ir efektīvi
V. Rapsins PD (vēlā debija)		Debija pusaudža vai pieaugušā vecumā. Nepareiza seronegatīvā MG diagnoze. ACChE blokatori ir efektīvi.
Muskuļu receptoru tirozīna kināze	Samazinoša reakcija	Debija jaundzimušo periodā. Ptoze un elpošanas traucējumi.	Mutācijas gēnā, kas kodē muskuļu specifisko receptoru tirozīna kināzi
SCN4A (Nav.1.4) nātrija kanāls	Samazinoša reakcija	Ptoze, vājums, atkārtota elpošanas un bulbara paralīze	Mutācijas gēnā, kas kodē no sprieguma atkarīgos nātrija kanālus SCN4A (Nav.1.4)

AChR acetilholīna receptors; AChE blokators – acetilholīnesterāzes blokators; SPDM – kopējais muskuļu darbības potenciāls; 3,4-DAP – 3,4-diaminopiridīns; ISN – iteratīvā nervu stimulācija; MG – myasthenia gravis.

G2 pielikums. Atšķirīgi miastēnisko un holīnerģisko krīžu simptomi

Miastēniskā krīze	Holīnerģiskā krīze
M-holīnerģiskie (autonomie) simptomi
Sausas gļotādas Biezas siekalas Tahikardija Paaugstināts asinsspiediens	Asarošana, bronhoreja, rinoreja Šķidras siekalas Bradikardija Pazemināts asinsspiediens Slikta dūša, vemšana, zarnu kolikas, vaļīgi izkārnījumi, poliūrija
N-holīnerģiskie simptomi
Pozitīva reakcija uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu	Stāvokļa pasliktināšanās antiholīnesterāzes zāļu lietošanas dēļ Fascicular muskuļu raustīšanās Saburzīts, muskuļu trīce Epileptiformas lēkmes

Pielikums G3. Piezīmju skaidrojums.

… un - zāles, kas iekļautas 2016. gada medicīniskai lietošanai svarīgu un būtisku zāļu sarakstā (Krievijas Federācijas valdības 2015. gada 26. decembra rīkojums N 2724-r)

… VC - zāles, kas iekļautas Medicīnisko zāļu sarakstā, ieskaitot zāles medicīniskai lietošanai, kas izrakstītas ar medicīnas organizāciju medicīnas komisiju lēmumu (Krievijas Federācijas valdības 2015. gada 26. decembra rīkojums N 2724-r)

Myasthenia gravis ir nervu un muskuļu sistēmas slimība, kurai raksturīgs progresējošs dažādu muskuļu grupu vājums un patoloģisks nogurums. Apmēram 10% pacientu ar myasthenia gravis ir bērni. Myasthenia gravis bērniem notiek trīs variantos.

Miastēnijas veidi bērniem

Pirmkārt, pārejoša jaundzimušo miastēnija, kas rodas bērniem, kas dzimuši mātēm ar myasthenia gravis. Šiem jaundzimušajiem ir pārejošs muskuļu vājums. Faktiski šī slimība rodas tikai 15% bērnu, kas dzimuši mātēm ar myasthenia gravis, un tā ir acīmredzami saistīta ar IgG antivielu transplacentāru pārnešanu pret acetilholīna receptoriem. Klīniskās izpausmes ir reti sastopamas dzimšanas brīdī, bet attīstās dažu pirmo dienu laikā un ilgst vairākas nedēļas. Pēc tam bērns pilnībā atveseļojas.

Otra iespēja - iedzimta miastēnija - rodas bērniem, kas dzimuši mātēm, kuras neslimo ar šo slimību. Ar šo formu jaundzimušajiem rodas vispārējs vājums, un vēlākā periodā - okulomotoriskie traucējumi. Simptomi parasti ir viegli. Ārstēšana tiek veikta ar antiholīnerģiskiem līdzekļiem.Timektomija nav indicēta nevienai myasthenia gravis formai maziem bērniem.

Trešā, miastēnijas forma bērniem - nepilngadīgais (pusaudža) parasti sāk parādīties pēc 10 gadiem. Tātad, saskaņā ar literatūru, 74% pacientu (no 35) klīniskie simptomi parādījās pēc 10 gadiem, un tikai diviem pacientiem - līdz 6 gadu vecumam. Juvenīlā myasthenia gravis meitenes skar daudz biežāk nekā zēnus. Myasthenia gravis smaguma pakāpes izšķiršana balstās uz simptomu raksturu un smagumu.

Myasthenia gravis bērniem izraisa neiromuskulāro impulsu pārnešanas traucējumi, kas rodas acetilholīna receptoru bloķēšanas rezultātā ar specifiskām antivielām, kuras tiek konstatētas lielākajai daļai (85%) pacientu ar myasthenia gravis. Imūnās atbildes reakciju uz acetilholīna receptoriem veic limfocīti. Tiek uzskatīts, ka aizkrūts dziedzeris sensibilizē specifiskus limfocītus, lai ražotu antivielas pret acetilholīna receptoriem. Diemžēl šo antivielu līmenis gan pirms, gan pēc ārstēšanas ne vienmēr atspoguļo simptomu smagumu vai reakciju uz ārstēšanu.

Miastēnijas ārstēšana bērniem

Pašlaik ir 4 metodes, kas var veiksmīgi ārstēt myasthenia gravis bērniem:

(1) antiholīnesterāzes zāles - piridostigmīna bromīds (Mestinon) un neostigmīns (Prostigmīns), kas paātrina neiromuskulāro impulsu pārnešanu;

(2) imūnsupresija (steroīdi), kas nomāc imūnreakciju;

(3) plazmaferēze (cirkulējošo antivielu noņemšana);

(4) timektomija, novēršot galveno antivielu ražošanas avotu.

Saskaņā ar apkopoto statistiku, 80 - 90% pieaugušo pacientu ar myasthenia gravis pēc timektomijas palielinās muskuļu spēks. Runājot par myasthenia gravis bērniem, ja slimības ilgums ir īss (mazāk par gadu), tad pēc timektomijas ir vieglāk panākt uzlabošanos vai pat pilnīgu remisiju. Tomēr pat tad, ja nav remisijas, pēc timektomijas joprojām ir izteiktāka pozitīva reakcija uz holīnesterāzes inhibitoru lietošanu.

Pārskats par myasthenia gravis ārstēšanas rezultātiem bērniem apstiprina timektomijas nozīmīgo lomu. Tomēr timektomijas ietekmes mehānisms uz imūnsistēmu agrīnā vecumā joprojām nav skaidrs. Šī iemesla dēļ ir racionāli ierobežot bērnu ķirurģisko ārstēšanu ar tiem gadījumiem, kad slimība progresē, neskatoties uz holīnesterāzes inhibitoru lietošanu.

Lai gan transsternālo pieeju visi atzīst par labāko timomu ārstēšanā, daži to neuzskata par racionālu pacientiem ar myasthenia gravis. Tā kā ne tikai timektomija, bet arī daudzi citi faktori ietekmē slimības gaitu pēc timektomijas, ir grūti salīdzināt rezultātus ar dažādām pieejām - dzemdes kakla un transsternālo. Faktori, kas nosaka myasthenia gravis operācijas iznākumu bērniem, ir slimības smagums un ilgums, simptomu raksturs (vispārināts vai okulārs) un ilgtermiņa rezultātu novērošanas periods. Pacientiem ar smagiem simptomiem timektomija ir mazāk efektīva. No otras puses, pacientiem ar acu simptomiem ķirurģiskas iejaukšanās rezultāti nav tik skaidri, salīdzinot ar tiem pacientiem, kuriem pirms operācijas bija ģeneralizēti simptomi. Jo ilgāks novērošanas periods pēc timektomijas, jo biežāk bērniem tiek konstatēta myasthenia gravis remisija. Šobrīd, ņemot vērā visus daudzos ārstēšanas rezultātus ietekmējošos faktorus, ir grūti runāt par konkrētas ķirurģiskas pieejas priekšrocībām ilgtermiņā.

Dzemdes kakla timektomijas atbalstītāji myasthenia gravis ārstēšanā bērniem runā par vieglāku pēcoperācijas perioda gaitu, lai gan rezultāti neatšķiras no tiem, kas novēroti ar transsternālo timektomiju. Atbalstītāji apgalvo, ka šī pieeja nodrošina vislabāko priekšējo videnes priekšstatu, ļaujot skaidri pārbaudīt pilnīgu aizkrūts dziedzera noņemšanu. Pēc viņu domām, myasthenia gravis recidīvs bērniem pēc aizkrūts dziedzera noņemšanas parasti ir saistīts ar nepietiekami pilnīgu aizkrūts dziedzera izņemšanu pirmās operācijas laikā no dzemdes kakla pieejas.

Rakstu sagatavoja un rediģēja: ķirurgs