Całkowite wyleczenie miastenii u dziecka. Miastenia: objawy. Leczenie miastenii u dzieci

jest chorobą autoimmunologiczną, która powoduje osłabienie mięśni w wyniku zakłócenia transmisji nerwowo-mięśniowej. Najczęściej zaburzona jest praca mięśni oka, mięśni twarzy i żucia, a czasem także mięśni oddechowych. To determinuje objawy charakterystyczne dla miastenii: opadanie dolnej powieki, nosowy głos, zaburzenia połykania i żucia. Rozpoznanie miastenii ustala się na podstawie testu proserynowego i badania krwi na obecność przeciwciał przeciwko receptorom błony postsynaptycznej. Specyficzne leczenie miastenii polega na stosowaniu leków antycholinesterazy, takich jak chlorek ambenoniowy lub pirydostygmina. Leki te przywracają transmisję nerwowo-mięśniową.

Informacje ogólne

Miastenia (lub fałszywe/asteniczne porażenie opuszkowe lub choroba Erba-Goldflama) to choroba, której głównym objawem jest szybkie (boleśnie szybkie) zmęczenie mięśni. Myasthenia gravis jest absolutnie klasyczną chorobą autoimmunologiczną, w której komórki układu odpornościowego z tego czy innego powodu niszczą inne komórki własnego ciała. Zjawisko to można uznać za normalną reakcję immunologiczną, tyle że jest skierowane nie na obce komórki, ale na własne.

Patologiczne zmęczenie mięśni zostało opisane przez klinicystów w połowie XVI wieku. Od tego czasu częstość występowania miastenii szybko rośnie i jest wykrywana u 6-7 osób na 100 tys. populacji. Kobiety chorują na miastenię trzy razy częściej niż mężczyźni. Najwięcej przypadków choroby występuje u osób w wieku od 20 do 40 lat, chociaż choroba może rozwinąć się w każdym wieku lub mieć charakter wrodzony.

Przyczyny miastenia gravis

Wrodzona miastenia jest wynikiem mutacji genu, która uniemożliwia normalne funkcjonowanie połączeń nerwowo-mięśniowych (takie synapsy działają jak „adaptery”, które umożliwiają nerwowi komunikację z mięśniem). Nabyta miastenia występuje częściej niż miastenia wrodzona, ale jest łatwiejsza w leczeniu. Istnieje kilka czynników, które w pewnych warunkach mogą powodować rozwój miastenii. Najczęściej patologiczne zmęczenie mięśni powstaje na tle nowotworów i łagodnego rozrostu (proliferacji tkanek) grasicy - tymomegalii. Rzadziej choroba jest spowodowana innymi patologiami autoimmunologicznymi, na przykład zapaleniem skórno-mięśniowym lub twardziną skóry.

Opisano wystarczającą liczbę przypadków wykrycia miastenicznego osłabienia mięśni u pacjentów z nowotworem, na przykład z nowotworami narządów płciowych (jajników, prostaty), rzadziej - płucami, wątrobą itp.

Jak już wspomniano, miastenia jest chorobą o charakterze autoimmunologicznym. Mechanizm rozwoju choroby opiera się na wytwarzaniu przez organizm przeciwciał przeciwko białkom receptorowym, które zlokalizowane są na błonie postsynaptycznej synaps odpowiedzialnych za transmisję nerwowo-mięśniową.

Schematycznie można to opisać następująco: proces neuronu ma przepuszczalną membranę, przez którą mogą przenikać określone substancje - mediatory. Są potrzebne do przekazywania impulsów z komórki nerwowej do komórki mięśniowej, która ma receptory. Ta ostatnia na komórkach mięśniowych traci zdolność wiązania mediatora acetylocholiny, a przekazywanie nerwowo-mięśniowe staje się znacznie utrudnione. Dokładnie to samo dzieje się w miastenii: przeciwciała niszczą receptory po „drugiej stronie” kontaktu nerwu z mięśniem.

Objawy miastenii

Myasthenia gravis nazywana jest „fałszywym porażeniem opuszkowym”, ponieważ objawy obu schorzeń są bardzo podobne. Porażenie opuszkowe to uszkodzenie jąder trzech nerwów czaszkowych: językowo-gardłowego, błędnego i podjęzykowego. Wszystkie te jądra zlokalizowane są w rdzeniu przedłużonym i ich uszkodzenie jest niezwykle niebezpieczne. Zarówno w przypadku porażenia opuszkowego, jak i miastenii występuje osłabienie mięśni żucia, gardła i twarzy. W rezultacie prowadzi to do najgroźniejszego objawu - dysfagii, czyli trudności w połykaniu. Proces patologiczny w miastenii z reguły najpierw wpływa na mięśnie twarzy i oczu, następnie na wargi, gardło i język. Wraz z długotrwałym postępem choroby rozwija się osłabienie mięśni oddechowych i mięśni szyi. W zależności od tego, które grupy włókien mięśniowych są dotknięte, objawy można łączyć na różne sposoby. Istnieją również uniwersalne objawy miastenii: zmiany w nasileniu objawów w ciągu dnia; pogorszenie po długotrwałym napięciu mięśni.

W ocznej postaci miastenii choroba atakuje tylko mięśnie zewnątrzgałkowe, mięsień okrężny oka i mięsień unoszący górną powiekę. W rezultacie głównymi objawami będą: podwójne widzenie, zez, trudności z koncentracją; niemożność długotrwałego patrzenia na obiekty znajdujące się bardzo daleko lub bardzo blisko. Ponadto prawie zawsze występuje charakterystyczny objaw - opadanie powieki górnej. Osobliwością tego objawu w miastenii jest to, że pojawia się lub nasila wieczorem. Rano może go w ogóle nie być.

Patologiczne zmęczenie twarzy, mięśni żujących i mięśni odpowiedzialnych za mowę prowadzi do zmian w głosie, trudności z jedzeniem i mówieniem. Głos pacjentów z miastenią staje się tępy, „nosowy” (taka mowa brzmi w przybliżeniu tak samo, jakby osoba po prostu mówiła, trzymając się za nos). Jednocześnie mówienie jest bardzo trudne: krótka rozmowa może zmęczyć pacjenta tak bardzo, że będzie potrzebował kilku godzin na powrót do zdrowia. To samo dotyczy osłabienia mięśni żucia. Żucie pokarmów stałych może być fizycznie przytłaczające dla osoby z miastenią. Pacjenci zawsze starają się jasno planować pory posiłków, aby spożyć je w momencie maksymalnego działania przyjmowanych leków. Nawet w okresach względnej poprawy stanu zdrowia pacjenci wolą jeść w pierwszej połowie dnia, gdyż objawy nasilają się wieczorem.

Bardziej niebezpiecznym stanem jest uszkodzenie mięśni gardła. Przeciwnie, problemem jest niemożność przyjmowania płynnego pokarmu. Próbując coś wypić, pacjenci często się krztuszą, co może prowadzić do przedostania się cieczy do dróg oddechowych i rozwoju zachłystowego zapalenia płuc.

Wszystkie opisane objawy zauważalnie nasilają się po obciążeniu tej czy innej grupy mięśni. Przykładowo długotrwałe mówienie może spowodować jeszcze większe osłabienie, a żucie twardych pokarmów często prowadzi do dodatkowego pogorszenia funkcjonowania mięśni narządu żucia.

I na koniec kilka słów o najniebezpieczniejszej postaci miastenii – uogólnionej. To zapewnia stabilną 1% śmiertelność wśród pacjentów z tą patologią (w ciągu ostatnich 50 lat śmiertelność spadła z 35% do 1%). Postać uogólniona może objawiać się osłabieniem mięśni oddechowych. Występujące z tego powodu zaburzenia oddychania prowadzą do ostrego niedotlenienia i śmierci, jeśli pacjentowi nie zostanie udzielona pomoc na czas.

Miastenia gravis postępuje stopniowo w miarę upływu czasu. Tempo pogorszenia stanu zdrowia może znacznie różnić się u poszczególnych pacjentów i może nawet nastąpić tymczasowe zatrzymanie postępu choroby (jest to jednak dość rzadkie). Remisje są możliwe: z reguły pojawiają się samoistnie i kończą się w ten sam sposób – „samoistnie”. Zaostrzenia miastenii mogą mieć charakter epizodyczny lub długotrwały. Pierwsza opcja nazywa się kryzysem miastenicznym, a druga stanem miastenicznym. Podczas kryzysu objawy mijają dość szybko i całkowicie, to znaczy podczas remisji nie obserwuje się żadnych skutków ubocznych. Stan miasteniczny to długotrwałe zaostrzenie z obecnością wszystkich objawów, które jednak nie postępują. Stan ten może utrzymywać się przez kilka lat.

Diagnostyka miastenia gravis

Najbardziej odkrywczym testem na miastenię, który może dostarczyć neurologowi wielu informacji na temat choroby, jest test proserynowy. Prozerin blokuje pracę enzymu rozkładającego acetylocholinę (przekaźnik) w przestrzeni synaps. W ten sposób zwiększa się ilość mediatora. Prozerin ma bardzo silny, ale krótkotrwały efekt, dlatego lek ten prawie nigdy nie jest stosowany w leczeniu, ale w procesie diagnozowania miastenii konieczna jest prozerin. Prowadzonych jest kilka badań z wykorzystaniem tego ostatniego. W pierwszej kolejności pacjent jest badany w celu oceny stanu mięśni przed badaniem. Następnie proserynę wstrzykuje się podskórnie. Kolejny etap badania następuje 30-40 minut po zażyciu leku. Lekarz ponownie bada pacjenta, określając w ten sposób reakcję organizmu.

Ponadto podobny schemat stosuje się do elektromiografii - rejestrowania aktywności elektrycznej mięśni. EMG wykonuje się dwukrotnie: przed podaniem proseryny i godzinę po podaniu. Badanie pozwala określić, czy przyczyną problemu jest rzeczywiście zaburzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, czy też upośledzona jest funkcja izolowanego mięśnia lub nerwu. Jeżeli nawet po EMG nadal istnieją wątpliwości co do charakteru choroby, konieczne może okazać się przeprowadzenie serii badań przewodnictwa nerwów (elektroneurografia).

Ważne jest, aby zbadać krew na obecność specyficznych przeciwciał. Ich wykrycie jest wystarczającym powodem do rozpoznania miastenii. W razie potrzeby wykonuje się biochemiczne badanie krwi (wg indywidualnych wskazań).

Cennych informacji może dostarczyć tomografia komputerowa narządów śródpiersia. Ze względu na fakt, że duży odsetek przypadków miastenii można wiązać z procesami zajmującymi przestrzeń w grasicy, u takich pacjentów dość często wykonuje się tomografię komputerową śródpiersia.

W procesie diagnozowania miastenii należy wykluczyć wszystkie inne opcje - choroby o podobnych objawach. Przede wszystkim jest to oczywiście zespół opuszkowy opisany już powyżej. Ponadto diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku wszelkich chorób zapalnych (zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) i nowotworów w obszarze pnia mózgu (

W przypadku ciężkiej choroby i szybkiego postępu choroby przepisywane są leki hamujące odpowiedź immunologiczną. Z reguły stosuje się glukokortykoidy, rzadziej - klasyczne leki immunosupresyjne. Przy wyborze sterydów należy zawsze zachować szczególną ostrożność. U pacjentów z miastenią leki zawierające fluor są przeciwwskazane, dlatego też wybór leków do wyboru nie jest zbyt duży. U wszystkich pacjentów z miastenią, którzy ukończyli 69. rok życia, przeprowadza się operację usunięcia grasicy. Metodę tę stosuje się także w przypadku wykrycia wyrostka wolumetrycznego w grasicy oraz w przypadku opornej na leczenie miastenii.

Leki do leczenia objawowego dobierane są indywidualnie, w oparciu o charakterystykę każdego pacjenta. Osoba chora na miastenię musi przestrzegać pewnych zasad w swoim trybie życia, aby przyspieszyć powrót do zdrowia lub przedłużyć remisję. Nie zaleca się nadmiernego przebywania na słońcu i nadmiernej aktywności fizycznej. Przed samodzielnym rozpoczęciem stosowania jakichkolwiek leków konieczna jest konsultacja z lekarzem. Niektóre leki są przeciwwskazane w przypadku miastenii. Na przykład przyjmowanie niektórych antybiotyków, leków moczopędnych, uspokajających i leków zawierających magnez – te ostatnie mogą znacznie pogorszyć stan pacjenta.

Prognozowanie i zapobieganie miastenii

Rokowanie w przypadku miastenii zależy od wielu czynników: postaci, czasu wystąpienia, rodzaju przebiegu, schorzeń, płci, wieku, jakości lub obecności/braku leczenia itp. Oczna postać miastenii jest najłatwiejsza i najbardziej skuteczna. poważny jest formą uogólnioną. W tej chwili, przy ścisłym przestrzeganiu zaleceń lekarza, prawie wszyscy pacjenci mają korzystne rokowanie.

Ponieważ miastenia jest chorobą przewlekłą, najczęściej pacjenci są zmuszeni do ciągłego leczenia (w kursach lub w sposób ciągły), aby utrzymać dobry stan zdrowia, ale jakość ich życia nie ucierpi z tego powodu zbytnio. Bardzo ważne jest, aby w porę zdiagnozować miastenię i zatrzymać jej postęp, zanim pojawią się nieodwracalne zmiany.

Myasthenia gravis jest chorobą układu nerwowo-mięśniowego o przebiegu przewlekłym, nawracającym lub postępującym, należącą do klasy procesów autoimmunologicznych o heterogenicznych objawach klinicznych. Patologiczna produkcja autoprzeciwciał następuje w wyniku dysfunkcji własnego układu odpornościowego jako całości lub jego poszczególnych elementów, co prowadzi do zniszczenia narządów i tkanek organizmu. Zespół miasteniczny objawia się całą gamą objawów klinicznych: opadaniem powieki dolnej, głosem nosowym, dysfonią, dysfagią i problemami z żuciem. Zakłócenie transmisji nerwowo-mięśniowej prowadzi do osłabienia mięśni prążkowanych oczu, twarzy i szyi. Podobne procesy determinują objawy charakterystyczne dla miastenii.

Termin „miastenia” przetłumaczony ze starożytnego języka greckiego oznacza „bezsilność lub osłabienie mięśni”. Jest to klasyczna patologia autoimmunologiczna, która polega na samozniszczeniu komórek organizmu. Normalna odpowiedź immunologiczna zmienia punkt ciężkości z obcych komórek na własne.

Choroba została po raz pierwszy opisana w XVI wieku. Obecnie miastenia występuje u 6 na 100 tys. osób. Kobiety znacznie częściej niż mężczyźni cierpią na patologie. Szczyt zachorowań przypada na osoby w wieku 20-40 lat. Znane są również wrodzone postaci miastenii. Choroba ta występuje nie tylko u ludzi, ale także u kotów i psów.

Osłabienie mięśni może być niezależną nozologią - miastenia gravis lub przejawem innych chorób psychosomatycznych - zespołu miastenicznego. Ale niezależnie od głównej postaci klinicznej objawy patologii są dynamiczne i labilne. Nasilają się pod wpływem wysiłku fizycznego lub stresu emocjonalnego, zwłaszcza w sezonie gorącym. Po odpoczynku siły szybko wracają. Miastenia gravis może utrzymywać się u pacjenta przez długi czas. Jednocześnie on sam nawet nie podejrzewa, że jest chory. Prędzej czy później postępująca choroba nadal daje o sobie znać.

Leczenie miastenii ma na celu przywrócenie transmisji nerwowo-mięśniowej. Ponieważ choroba opiera się na procesie autoimmunologicznym, pacjentom przepisuje się leki hormonalne.

Etiologia i patogeneza

Obecnie czynniki etiopatogenetyczne zespołu miastenicznego nie zostały w pełni poznane.

Możliwe przyczyny miastenii:

Dziedziczna predyspozycja – znane są rodzinne przypadki tej choroby. Wrodzona postać miastenii jest spowodowana mutacją genu, która zakłóca normalne funkcjonowanie synaps mięśniowo-nerwowych i zakłóca proces interakcji nerw-mięsień.
Guz lub łagodny rozrost grasicy - tymomegalia.
Organiczne uszkodzenie układu nerwowego.
Choroby ogólnoustrojowe - zapalenie naczyń, zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowy.
Nowotwory łagodne i złośliwe narządów wewnętrznych.
Nadczynność tarczycy – zwiększona funkcja tarczycy.
Śpiąca choroba.

W przypadku miastenii związek między tkanką nerwową i mięśniową zostaje zakłócony. Czynnikami prowokującymi rozwój patologii są: stres, infekcje, niedobór odporności, uraz, długotrwałe stosowanie leków przeciwpsychotycznych lub uspokajających, interwencje chirurgiczne. To one uruchamiają złożony proces autoimmunologiczny, podczas którego organizm wytwarza przeciwciała przeciwko własnym komórkom organizmu – receptorom acetylocholiny.

Powiązania patogenetyczne zespołu:

produkcja autoprzeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny;
uszkodzenie synapsy nerwowo-mięśniowej;
zniszczenie błony postsynaptycznej;
zakłócenie syntezy, metabolizmu i uwalniania acetylocholiny - specjalnej substancji chemicznej, która zapewnia przekazywanie impulsów nerwowych z nerwu ruchowego do mięśnia;
trudności w przewodzeniu nerwowo-mięśniowym - niewystarczający dopływ impulsów do mięśnia;
trudności w wykonywaniu ruchów;
całkowity bezruch mięśni.

Obecnie naukowcy zajmujący się medycyną zainteresowali się miastenią ze względu na jej dużą częstość występowania wśród dzieci i młodzieży. W tej kategorii osób choroba często kończy się niepełnosprawnością.

Objawy

Objawy kliniczne patologii zależą od tego, które grupy mięśni są zaangażowane w proces patologiczny. Nasilenie objawów zmienia się w ciągu dnia: nasila się po długotrwałym wysiłku fizycznym i zmniejsza się po krótkim odpoczynku. Po przebudzeniu pacjenci czują się całkowicie zdrowi i radośni, ale już po kilku godzinach doznania te znikają bez śladu, zastępując je złym samopoczuciem i osłabieniem.

Myasthenia gravis ma przebieg postępujący lub przewlekły z okresami remisji i zaostrzeń. Zaostrzenia występują sporadycznie i mogą być długotrwałe lub krótkotrwałe.

Specjalne formy miastenii:

Epizod miasteniczny charakteryzuje się szybkim i całkowitym ustąpieniem objawów, bez żadnych skutków ubocznych.
Kiedy rozwija się stan miasteniczny, zaostrzenie trwa długo i objawia się wszystkimi objawami, które zwykle nie postępują. Jednocześnie remisje są krótkie i rzadkie.
Pod wpływem endogennych lub egzogennych czynników sprawczych choroba postępuje, a stopień i nasilenie objawów wzrasta. W ten sposób dochodzi do kryzysu miastenicznego. Pacjenci skarżą się na podwójne widzenie, napadowe osłabienie mięśni, zmiany głosu, trudności w oddychaniu i połykaniu, nadmierne ślinienie i tachykardię. W tym samym czasie twarz staje się fioletowa, ciśnienie osiąga 200 mm Hg. Art., oddech staje się głośny i gwiżdżący. Zmęczone mięśnie całkowicie przestają pracować. W rezultacie może wystąpić całkowity paraliż bez utraty czucia. Pacjenci tracą przytomność i ustają oddechy. W przeciwieństwie do paraliżu, w przypadku miastenii funkcja mięśni zostaje przywrócona po odpoczynku. Po kilku godzinach objawy zespołu zaczynają się ponownie nasilać.

Miastenia u dzieci

Miastenia u dzieci ma 4 rodzaje: miastenia wrodzona, miastenia noworodkowa, postać patologii wczesnego dzieciństwa, miastenia młodzieńcza.

Postać wrodzona zdiagnozowana in utero podczas profilaktycznego USG. Ruchy płodu są nieaktywne. Jego śmierć jest możliwa na skutek niewydolności oddechowej.
U noworodków patologię wykrywa się natychmiast po urodzeniu. Miastenia gravis rozwija się u dzieci w okresie embriogenezy. Dziedziczy się je od chorych matek. Choroba objawia się płytkim oddechem, odmową karmienia piersią, częstym zadławieniem i nieruchomym spojrzeniem. Chore dzieci są bardzo słabe i bierne. Niemowlęta mają zanik mięśni oddechowych, więc nie mogą samodzielnie oddychać. Noworodki z wrodzoną miastenią często umierają zaraz po urodzeniu.
miastenia gravis we wczesnym dzieciństwie dotyka dzieci w wieku 2-3 lat. Ich wzrok jest osłabiony, pojawia się opadanie powiek, a oczy zaczynają mrużyć. Chore dzieci poruszają się słabo i ciągle proszą o trzymanie. Często zakrywają powieki i opadają podczas zbyt szybkiego chodzenia lub biegania.
miastenia młodzieńcza spotykane u nastolatków. Skarżą się na zmęczenie i zaburzenia widzenia. Dzieci w wieku szkolnym często upuszczają teczkę, ponieważ nie mogą jej długo trzymać w dłoni. Niektórzy ludzie nie potrafią nawet pedałować na rowerze.

Środki diagnostyczne

Rozpoznanie miastenii rozpoczyna się od zbadania pacjenta i wyjaśnienia historii choroby. Następnie ocenia się stan mięśni i przystępuje do podstawowych technik diagnostycznych.

Neurolodzy proszą pacjentów o wykonanie następujących ćwiczeń:

Szybko otwieraj i zamykaj usta.
Stań z wyciągniętymi ramionami przez kilka minut.
Przysiad głęboko 20 razy.
Machaj rękami i nogami.
Szybko zaciskaj i rozluźniaj dłonie.

Pacjent z miastenią albo nie będzie wykonywał tych ćwiczeń, albo będzie je wykonywał bardzo wolno w porównaniu do osób zdrowych. Praca rękami pacjenta powoduje opadanie powiek. Głównym objawem miastenii wykrywanym podczas tych testów funkcjonalnych jest nasilenie osłabienia mięśni podczas powtarzania tych samych ruchów.

Podstawowe procedury diagnostyczne:

Test z proseryną pomaga neurologom postawić diagnozę. Ponieważ substancja ta jest bardzo silna, stosuje się ją wyłącznie w celach diagnostycznych. Jego stosowanie jako leku jest niedopuszczalne. Prozerin blokuje enzym rozkładający acetylocholinę, zwiększając w ten sposób ilość mediatora. Lek w tym przypadku jest przeznaczony do podawania podskórnego. Po wstrzyknięciu należy odczekać 30-40 minut i wtedy określić reakcję organizmu. Poprawa ogólnego stanu pacjenta wskazuje na miastenię.
Elektromiografia umożliwia rejestrację elektrycznej aktywności mięśni. Na podstawie uzyskanych danych wykrywa się zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.
Elektroneurografię wykonuje się, jeśli powyższe metody nie dają jednoznacznych wyników. Technika pozwala ocenić prędkość przekazywania impulsów nerwowych do włókien mięśniowych.
Test serologiczny na obecność autoprzeciwciał może potwierdzić lub obalić podejrzenie.
Badanie krwi pod kątem parametrów biochemicznych przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami.
CT lub MRI narządów śródpiersia może wykryć zmiany w grasicy, które często powodują miastenię.
Badania genetyczne mają na celu identyfikację wrodzonej postaci miastenii.

Wideo: ENMG w diagnostyce miastenii

Leczenie

Aby poradzić sobie z miastenią, konieczne jest zwiększenie ilości acetylocholiny w synapsach. Jest to dość trudne. Wszystkie środki terapeutyczne mają na celu powstrzymanie zniszczenia tego mediatora.

Przełom miasteniczny leczy się na oddziałach intensywnej terapii, stosując wentylację mechaniczną i plazmaferezę. Hemokorekta pozaustrojowa pozwala oczyścić krew z przeciwciał. Pacjenci poddawani są krioforezie, kaskadowej filtracji osocza i immunofarmakoterapii. Stosując te procedury, można osiągnąć stabilną remisję, która utrzymuje się przez rok.

unikać bezpośredniego światła słonecznego,
unikać nadmiernej aktywności fizycznej,
nie stosować bez recepty antybiotyków, leków moczopędnych, uspokajających, leków zawierających magnez,
jedz produkty bogate w potas – ziemniaki, rodzynki, suszone morele,
nie stresuj się.

Aby rokowanie patologii było jak najbardziej korzystne, wszyscy pacjenci muszą zarejestrować się u neurologa, przyjmować przepisane leki i ściśle przestrzegać wszystkich zaleceń lekarskich. Pomoże Ci to zachować zdolność do pracy i dobre samopoczucie przez długi czas.

Myasthenia gravis jest chorobą nieuleczalną, wymagającą leczenia przez całe życie, dzięki której każdy pacjent może osiągnąć trwałą remisję.

Zapobieganie i rokowanie

Ponieważ etiologia i patogeneza miastenii nie jest dokładnie zdefiniowana przez naukowców, obecnie nie istnieją skuteczne środki zapobiegawcze. Wiadomo, że czynnikami prowokującymi są urazy, stres emocjonalny i fizyczny oraz infekcja. Aby zapobiec rozwojowi zespołu miastenicznego, należy chronić organizm przed ich skutkami.

Wszyscy pacjenci, u których zdiagnozowano miastenię, powinni znajdować się pod nadzorem i kontrolą neurologa. Ponadto należy regularnie mierzyć wskaźniki ogólnego stanu organizmu - poziom glukozy we krwi, ciśnienie. Zapobiegnie to rozwojowi współistniejących patologii somatycznych. Pacjenci nie powinni zaniedbywać przyjmowania leków przepisanych przez lekarza i stosować się do wszystkich zaleceń lekarskich.

Myasthenia gravis jest poważną chorobą o wysokiej śmiertelności. Pełna diagnoza i wczesne leczenie pozwalają na osiągnięcie stabilnej remisji, a w niektórych przypadkach nawet wyzdrowienia. Choroba wymaga dokładnego monitorowania i leczenia.

Rokowanie patologii zależy od postaci, ogólnego stanu pacjenta i skuteczności terapii. Najlepiej leczyć oczną postać miastenii, ale postać uogólniona jest trudniejsza.Ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich sprawia, że rokowanie w chorobie jest stosunkowo korzystne.

Wideo: wykład-prezentacja na temat miastenii

Wideo: myasthenia gravis w programie „Żyj zdrowo!”

Zbierając wywiad i skargi, zwraca się uwagę na zmienność objawów w ciągu dnia, ich związek z obciążeniem, występowanie remisji częściowych lub całkowitych, odwracalność objawów w trakcie przyjmowania inhibitorów AChE (w czasie ich działania) oraz podstawą właściwej terapii immunosupresyjnej.

2.2 Badanie fizykalne.

Badanie kliniczne powinno obejmować badanie ogólnego stanu neurologicznego, a także sprawdzenie siły dobrowolnych mięśni twarzy, szyi, tułowia i kończyn przed i po wysiłku (ocena siły w punktach, gdzie 0 to brak siły, 5 to siła danej grupy mięśni u zdrowego człowieka). Jednym z najważniejszych testów klinicznych w diagnostyce miastenii jest obecność zespołu patologicznego zmęczenia mięśni: nasilenie objawów po wysiłku. Na przykład wzrost opadania powiek, zaburzenia okoruchowe podczas fiksacji wzroku, po mrużeniu oczu; spadek siły w niektórych grupach mięśni po powtarzających się aktywnych ruchach badanej kończyny, przysiadach lub chodzeniu; pojawienie się lub nasilenie zaburzeń mowy podczas liczenia, głośnego czytania.W tym przypadku nie stwierdza się objawów organicznego uszkodzenia układu nerwowego i nerwowo-mięśniowego (przy braku chorób współistniejących): nie ma zaburzeń w sferze odruchu i koordynacji, wrażliwość zostaje zachowana, w typowych przypadkach nie dochodzi do zaników mięśni, napięcia mięśniowego.
Młodzieńcza autoimmunologiczna miastenia gravis (JMG).
Objawy choroby mogą rozwinąć się w każdym wieku powyżej jednego roku, jednak najczęściej pojawiają się u dziewcząt w okresie dojrzewania. Początek choroby może być stopniowy lub nagły.
Obraz kliniczny charakteryzuje się:
uszkodzenie mięśni zewnątrzgałkowych z podwójnym widzeniem, oftalmoplegią i opadaniem powiek (może być symetryczne, asymetryczne lub jednostronne).
osłabienie mięśni twarzy (szczególnie mięśnia okrężnego oka).
osłabienie kończyn bliższych.
uszkodzenie mięśni oddechowych i jamy ustnej i gardła.
głębokie odruchy ścięgniste są zachowane.
Podczas badania dzieci z rozwiniętą niewydolnością oddechową przy braku patologii płuc należy wziąć pod uwagę możliwość JMG, nawet jeśli nie ma innych objawów tej choroby.
Początkowo siła mięśni może być normalna lub prawie normalna, dlatego należy ją oceniać przed i po wysiłku fizycznym.
Częstość występowania przypadków, w których zajęcie ogranicza się tylko do mięśni zewnątrzgałkowych (miastenia oczna), jest bardzo zróżnicowana w różnych publikacjach, ale prawdopodobnie wynosi 20–50%, a u małych dzieci w Chinach do 80%. MuSK-MG częściej występuje u kobiet, w obrazie klinicznym dominuje osłabienie mięśni okoruchowych i czaszkowych, obserwuje się częste kryzysy oddechowe. Różnice między MuSK-MG i AChR-MG pozostają do wyjaśnienia.
Przejściowa postać noworodkowa (miastenia noworodkowa).
Objawy kliniczne obejmują:
ogólna hipotonia mięśni.
słaby płacz.
trudności w oddychaniu i ssaniu.
Możliwy rozwój opadania powiek.
amimia, zaburzenia okoruchowe.
zaburzenia połykania, osłabienie odruchów głębokich.
Wrodzone zespoły miasteniczne przedstawiono bardziej szczegółowo w Załączniku D1.
Przejściowy zespół miasteniczny, który objawia się u takich dzieci w pierwszych dniach życia i trwa 1-1,5 miesiąca. , spowodowane jest przeniesieniem przeciwciał przeciwko AChR od matki przez barierę łożyskową.
choroby współistniejące i są cechą charakterystyczną stanu zwanego obecnie wkładkę domaciczną z bezdechem epizodycznym).
Zatem różnicą pomiędzy wszystkimi objawami miastenii jest ich dynamika w ciągu dnia, nasilenie po wysiłku, odwracalność lub zmniejszenie nasilenia po odpoczynku.
Kryzys miasteniczny, w którym z różnych powodów następuje gwałtowne pogorszenie stanu z zaburzeniem funkcji życiowych. Molekularnym podłożem przełomu miastenicznego jest prawdopodobnie gwałtowny spadek liczby funkcjonujących AChR w wyniku masowego ataku ich autoprzeciwciał. Często kryzys miasteniczny jest wywoływany przez infekcję oskrzelowo-płucną, aw niektórych przypadkach na tle kryzysu rozwija się zapalenie płuc, a następnie problemy z oddychaniem mogą mieć charakter mieszany.
Kryzys miasteniczny można odróżnić od innych ciężkich stanów, którym towarzyszą zaburzenia układu oddechowego, obecnością:
zespół opuszkowy.
hipomia.
wypadnięcie,
asymetryczna oftalmopareza zewnętrzna.
osłabienie i zmęczenie mięśni kończyn i szyi (zmniejszające się po podaniu inhibitorów AChE).
Należy odróżnić przełom miasteniczny od przełomu cholinergicznego (Załącznik D2), który rozwija się pod wpływem nadmiernej dawki inhibitorów AChE. Typowymi objawami kryzysów są silne osłabienie mięśni dobrowolnych z niewydolnością oddechową i zespołem opuszkowym, pobudzenie psychomotoryczne i zaburzenia świadomości (osłupienie, śpiączka).
Przełomy mieszane (miasteniczny + cholinergiczny) występują u chorych na miastenię na skutek niewłaściwego stosowania i/lub początkowo wąskiego zakresu dawek terapeutycznych inhibitorów AChE, a także na tle schorzeń powodujących uogólnione lub osłabienie mięśni różnego pochodzenia (współistniejące infekcje , zaburzenia somatyczne, hormonalne, przyjmowanie leków, wpływ na funkcję kurczliwą mięśni dobrowolnych itp.;).

2.3 Diagnostyka laboratoryjna.

Zalecane jest oznaczenie przeciwciał przeciwko cholinoesterazie.
Uwagi. Przeciwciała przeciwko AChR wykrywane są u dzieci w zakresie 60-80%. W wieku przedpokwitaniowym wynik testu jest pozytywny u około 50% dzieci. U skutecznie leczonych pacjentów miano przeciwciał zmniejsza się. Spośród seronegatywnych przeciwciał przeciwko AChR około 40-50% jest seronegatywnych pod względem przeciwciał przeciwko MySK. Nie ustalono jednoznacznie częstszego występowania tych przeciwciał u dzieci, ale mogą one występować już na początku choroby, we wczesnym dzieciństwie.

2.4 Diagnostyka instrumentalna.

W celu wykrycia elektrycznej blokady nerwowo-mięśniowej zaleca się iteracyjną stymulację nerwów (INS).
(Siła rekomendacji – 1; Siła dowodu – C).
Uwagi. Badanie to jest stresujące, zwłaszcza u małych dzieci, dlatego należy je przeprowadzać delikatnie. Problemem są także trudności techniczne u małych dzieci, dlatego przed stwierdzeniem pozytywnego wyniku testu należy mieć całkowitą pewność, że spadek amplitudy ma charakter miasteniczny. Całkowity potencjał czynnościowy mięśni rejestruje się za pomocą elektrod powierzchniowych, najlepiej nad słabymi mięśniami; częstotliwość stymulacji nerwów 3 Hz i 5 Hz. Wynik pozytywny uważa się za spadek amplitudy o więcej niż 10% między potencjałem trzecim a piątym. Jednowłóknowe EMG, które pozwala wykryć wzmożone „drżenie” podczas skurczu par włókien, jest bardziej czułe niż klasyczne ISN, ale jest metodą trudną do wykonania u dzieci. Prawidłowy ISN nie wyklucza rozpoznania JMG.
W przypadkach trudnych diagnostycznie zaleca się wykonanie badania morfologicznego biopsji mięśnia (mikroskopia świetlna, elektronowa, badania histochemiczne, immunohistochemiczne, immunofluorescencyjne i inne rodzaje badań wizualnych złącza nerwowo-mięśniowego i otaczających tkanek).
Uwagi. Główne zmiany jakościowe i ilościowe w miastenii występują w błonie postsynaptycznej, która zawiera AChR, a w fazie zaawansowanego obrazu klinicznego liczba AChR zmniejsza się do 10-30% wartości prawidłowych, a ich gęstość maleje.

2.5 Inna diagnostyka.

(Siła rekomendacji – 1; Siła dowodu – C).
Zaleca się stosowanie leków antycholinesterazowych – badanie z inhibitorami AChE: metylosiarczanem neostygminy (kod ATC: N07AA01), chlorowodorkiem pirydostygminy (kod ATC: N07AA02). Po podaniu jednego z tych leków efekt obserwuje się w jednym lub większej liczbie osłabionych mięśni. Najpopularniejszym testem jest metylosiarczan neostygminy. Dawkę dobiera się indywidualnie w ilości 0,125 mg/kg masy ciała (w przybliżeniu: 1,5 ml 0,05% roztworu dla masy ciała do 70 kg i 2 ml dla masy ciała powyżej 70 kg lub ciężkiego uogólnionego osłabienie mięśni kończyn bez uwzględnienia masy ciała). Można wybrać dowolną drogę pozajelitowego podawania leku, ale zazwyczaj wykonuje się wstrzyknięcie podskórne. Działanie leku ocenia się po 30-40 minutach.
Uwagi. Dodatni wynik testu pełnego uważa się, gdy siła mięśni zostanie przywrócona do 5 punktów z kompensacją zaburzeń opuszkowych i okoruchowych, pozytywny test niepełny uważa się, gdy siła wzrośnie o 1-2 punkty, ale bez jej całkowitego przywrócenia i (lub) zachowania zmniejszonej siły mięśniowej wada opuszkowa lub okoruchowa. Częściowa kompensacja polega na selektywnym działaniu inhibitorów AChE na poszczególne grupy mięśni, z reguły ze wzrostem siły mięśni dobrowolnych o 1 punkt. Wątpliwy odczyn proserynowy rozpoznaje się, gdy stwierdza się pewną pozytywną dynamikę w stosunku do poszczególnych objawów (zmniejszenie opadania powiek o 1-2 mm, nieznaczne zwiększenie zakresu ruchów gałek ocznych, nieco wyraźniejszy głos, wrażenie lekkiego wzrost siły mięśni kończyn.
W przypadku podejrzenia przejściowej postaci noworodkowej (miastenia noworodkowa) zaleca się podawanie domięśniowe lub podskórne metylosiarczanu neostygminy.

Catad_tema Choroby układu nerwowego u dzieci - artykuły

ICD 10: G70

Rok zatwierdzenia (częstotliwość aktualizacji): 2016 (przegląd co 3 lata)

ID: KR366

Stowarzyszenia zawodowe:

Związek Pediatrów Rosji

Zatwierdzony

Związek Pediatrów Rosji

Zgoda

Rada Naukowa Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej __ __________201_

GCS – glikokortykosteroidy

Warunki i definicje

W niniejszych wytycznych klinicznych nie stosuje się nowych i ściśle określonych terminów zawodowych.

1. Krótka informacja

1.1 Definicja

Myasthenia gravis jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się upośledzeniem przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i objawiającą się osłabieniem i patologicznym zmęczeniem mięśni szkieletowych (prążkowanych).

1.2 Etiologia i patogeneza

Według współczesnych koncepcji podstawą patogenezy miastenii jest reakcja autoimmunologiczna spowodowana związaniem się receptorów acetylocholiny (AChR) przez przeciwciała z błonami postsynaptycznymi mięśni prążkowanych. Liczba tych receptorów jest znacznie zmniejszona przez te autoprzeciwciała. W niektórych przypadkach w przypadku miastenii autoimmunologicznej (MG) nie wykrywa się przeciwciał (AB) przeciwko AChR i tę postać nazywa się miastenią seronegatywną (SN-MG). Określenie „seronegatywny” jest niedokładne w odniesieniu do grupy pacjentów, w tym także dzieci, u których występują przeciwciała klasy IgG przeciwko specyficznej dla mięśni receptorowej kinazie tyrozynowej (MrTK). Ta forma nazywa się MuSK-MG. Chociaż uzyskano przekonujące dowody na patogeniczność AT AChR, patogenetyczna rola AT MuSC pozostaje niejasna. Można również wykryć inne przeciwciała, których rola nie została ustalona, w tym tytynę, receptory rianodyny i wewnątrzkomórkowe białko rapsyn związane z AChR.

Mechanizm wyzwalający produkcję AT pozostaje nieznany. Na rolę grasicy wskazuje połączenie AChR z rozrostem limfatycznym i guzami grasicy, a także skuteczność tymektomii. W przypadku MuSC-MG, jeśli zostaną wykryte, wykrywane są jedynie niewielkie zmiany histologiczne w grasicy. Na predyspozycję genetyczną wskazują stosunkowo często obserwowane objawy kliniczne i elektromiograficzne (EMG) u bliskich pacjenta oraz częste występowanie określonych grup antygenów głównego ludzkiego kompleksu zgodności tkankowej (HLA).

Występuje połączenie z innymi chorobami autoimmunologicznymi, szczególnie z patologią tarczycy (nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy), reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem rumieniowatym i cukrzycą. Według niektórych badaczy nowotwory złośliwe obserwowano u 5% dzieci.

1.3 Epidemiologia

Myasthenia gravis jest stosunkowo rzadką chorobą, chociaż istnieją wystarczające dowody, aby sądzić, że występuje ona znacznie częściej, niż wcześniej sądzono. Najbardziej predysponowane do zachorowania są osoby z fenotypem HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3. Częstość występowania miastenii wynosi 0,5 – 5 przypadków na 100 tys. ludności, jednak obecnie obserwuje się tendencję wzrostową liczby chorych i wynosi 10 – 24 przypadków na 100 tys. ludności. Miastenia gravis może ujawnić się w każdym wieku, od wczesnego dzieciństwa (częściej u dziewcząt i młodzieży) aż do starości. Dzieci i młodzież w wieku poniżej 17 lat stanowią 9-15% pacjentów z miastenią. W dzieciństwie częściej występuje młodzieńcza postać miastenii. U około 5–20% niemowląt (według różnych źródeł) urodzonych przez matki chore na miastenię rozwija się przejściowa miastenia noworodkowa (TNM), spowodowana przeniesieniem przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny (AChR) od matki przez barierę łożyskową. Najwyższą zapadalność obserwuje się w 2 kategoriach wiekowych: 20-40 lat (w tym okresie częściej chorują kobiety) oraz 65-75 lat (w tym okresie mężczyźni i kobiety chorują jednakowo często). Średni wiek zachorowania u kobiet wynosi 26 lat, u mężczyzn – 31 lat.

1.4 Kodowanie według ICD-10

G70 – Miastenia gravis i inne zaburzenia połączeń nerwowo-mięśniowych: wykluczone: zatrucie jadem kiełbasianym (A05.1), przejściowa miastenia noworodkowa (P94.0)

G70.0 – Miastenia gravis

G70.1 - Toksyczne zaburzenia połączenia nerwowo-mięśniowego

G70.2 – Wrodzona lub nabyta miastenia

G70.8 – Inne zaburzenia połączeń nerwowo-mięśniowych

G70.9 – Zaburzenia połączeń nerwowo-mięśniowych, nieokreślone

1.5 Przykłady diagnoz

Myasthenia gravis, postać uogólniona, przebieg postępujący, umiarkowane nasilenie, wystarczająca kompensacja na tle ACEP.
Myasthenia gravis, postać miejscowa (oczna), przebieg stacjonarny, łagodne nasilenie, dobra kompensacja ACEP.
Myasthenia gravis, postać uogólniona z zaburzeniami układu oddechowego, o postępującym, ciężkim przebiegu z niewystarczającą kompensacją ACEP.

1.6 Klasyfikacja

Istnieje kilka klasyfikacji miastenii. Najbardziej rozpowszechniona na świecie jest klasyfikacja według Ossermana (przyjęta jako międzynarodowa w 1959 r. w Los Angeles, zmodyfikowana w 1971 r. przez Ossermana i Jenkina).

Uogólniona miastenia:

miastenia gravis u noworodków
Wrodzona miastenia
Łagodny z oftalmoparezą lub oftalmoplegią
Przedszkole rodzinne
miastenia młodzieńcza

miastenia oczna:

Młodzież
Dorosły

VS. Lobzina w 1960 r Zaproponowano klasyfikację miastenii ze względu na przebieg procesu patologicznego:

1 – ostry początek z szybkim rozwojem zespołu objawów, a następnie powolnym postępem,

2 – ostry początek, dłuższy (od 3 miesięcy do 1 roku) rozwój zespołu, przebieg z remisjami, ale stała progresja,

3 – stopniowy początek, powolny rozwój przez kilka lat, a następnie powolny postępujący przebieg,

4 – zacznij od ograniczonej grupy mięśni i powolny progres.

W 1965 r. A.G. Panow, L.V. Dovgel i V.S. Lobzin opracował klasyfikację miastenii według lokalizacji procesu patologicznego, biorąc pod uwagę zaburzenia funkcji życiowych (zaburzenia oddychania i czynności serca):

1 - uogólnione:

a) bez zaburzeń funkcji życiowych, b) z zaburzeniami oddychania i czynności serca;

2 - lokalny:

a) postać twarzy (oczna, gardłowo-twarzowa), b) postać mięśniowo-szkieletowa: bez problemów z oddychaniem i z problemami z oddychaniem.

Najwygodniejszą dla lekarza praktykującego klasyfikacją jest ta zaproponowana w 1965 roku przez B.M. Hechtom. Uwzględnia charakter przebiegu choroby, stopień uogólnienia procesu miastenicznego, nasilenie zaburzeń ruchu i stopień ich kompensacji na tle inhibitorów acetylocholinoesterazy (AChE), co pomaga w dość dokładnym sformułowaniu diagnozy całkowicie i dokładnie.

Zgodnie z charakterem przepływu:

1. Epizody miasteniczne (jednorazowe lub remisyjne) – przemijające zaburzenia ruchu z całkowitą regresją (10-12%).

2. Stany miasteniczne (tj. przebieg stacjonarny) – postać stacjonarna, niepostępująca, trwająca wiele lat (13%).

3. Przebieg postępujący – stały postęp choroby (50-48%).

4. Postać złośliwa - ostry początek i szybki wzrost dysfunkcji mięśni (25%).

Formy przekształcają się w siebie.

Według lokalizacji:

– wyrostki lokalne (ograniczone): oczne, opuszkowe, twarzowe, czaszkowe, tułowia;

– procesy uogólnione: uogólnione bez zaburzeń opuszkowych, uogólnione i uogólnione z zaburzeniami oddychania.

W zależności od nasilenia zaburzeń ruchu:

Umiarkowany

Ciężki

W zależności od stopnia kompensacji zaburzeń motorycznych na tle inhibitorów acetylocholinoesterazy (AChEI):

Wystarczający

Niewystarczające (złe).

2. Diagnostyka

2.1 Skargi i wywiad

2.2 Badanie fizykalne

Młodzieńcza autoimmunologiczna miastenia gravis (JMG)

Objawy choroby mogą rozwinąć się w każdym wieku powyżej jednego roku, jednak najczęściej pojawiają się u dziewcząt w okresie dojrzewania. Początek choroby może być stopniowy lub nagły.

Obraz kliniczny charakteryzuje się:

uszkodzenie mięśni zewnątrzgałkowych z podwójnym widzeniem, oftalmoplegią i opadaniem powiek (może być symetryczne, asymetryczne lub jednostronne),
osłabienie mięśni twarzy (zwłaszcza mięśnia okrężnego oka),
osłabienie kończyn bliższych,
uszkodzenie mięśni oddechowych i jamy ustnej i gardła,
głębokie odruchy ścięgniste są zachowane.

Podczas badania dzieci z rozwiniętą niewydolnością oddechową przy braku patologii płuc należy wziąć pod uwagę możliwość JMG, nawet jeśli nie ma innych objawów tej choroby.

Początkowo siła mięśni może być normalna lub prawie normalna, dlatego należy ją oceniać przed i po wysiłku fizycznym.

Częstość występowania przypadków, w których zajęcie ogranicza się tylko do mięśni zewnątrzgałkowych (miastenia oczna), jest bardzo zróżnicowana w różnych publikacjach, ale prawdopodobnie wynosi 20–50%, a u małych dzieci w Chinach do 80%. MuSK-MG częściej występuje u kobiet, w obrazie klinicznym dominuje osłabienie mięśni okoruchowych i czaszkowych, obserwuje się częste kryzysy oddechowe. Różnice między MuSK-MG i AChR-MG pozostają do wyjaśnienia.

Przejściowa postać noworodkowa (miastenia gravis noworodka). y)

Objawy kliniczne obejmują:

ogólne niedociśnienie mięśniowe,
słaby płacz
trudności w oddychaniu i ssaniu,
możliwy rozwój opadania powiek,
amimia, zaburzenia okoruchowe,
zaburzenia połykania, osłabienie odruchów głębokich.

Wrodzone zespoły miasteniczne przedstawiono bardziej szczegółowo w Załączniku D1.

Przejściowy zespół miasteniczny, który objawia się u takich dzieci w pierwszych dniach życia i trwa 1-1,5 miesiąca, jest spowodowany przeniesieniem przeciwciał przeciwko AChR od matki przez barierę łożyskową.

choroby współistniejące i są cechą charakterystyczną stanu zwanego obecnie wkładkę domaciczną z epizodycznym bezdechem).

Zatem różnicą pomiędzy wszystkimi objawami miastenii jest ich dynamika w ciągu dnia, nasilenie po wysiłku, odwracalność lub zmniejszenie nasilenia po odpoczynku.

Kryzys miasteniczny , w którym z różnych powodów następuje gwałtowne pogorszenie stanu z zaburzeniem funkcji życiowych. Molekularnym podłożem przełomu miastenicznego jest prawdopodobnie gwałtowny spadek liczby funkcjonujących AChR w wyniku masowego ataku ich autoprzeciwciał. Często kryzys miasteniczny jest wywoływany infekcją oskrzelowo-płucną, aw niektórych przypadkach na tle kryzysu rozwija się zapalenie płuc, a następnie problemy z oddychaniem mogą mieć charakter mieszany.

Kryzys miasteniczny można odróżnić od innych ciężkich stanów, którym towarzyszą zaburzenia układu oddechowego, obecnością:

zespół opuszkowy,
hipomimia,
wypadnięcie,
asymetryczna oftalmopareza zewnętrzna,
osłabienie i zmęczenie mięśni kończyn i szyi (zmniejszające się po podaniu inhibitorów AChE).

Należy odróżnić przełom miasteniczny od przełomu cholinergicznego (Załącznik D2), który rozwija się pod wpływem nadmiernej dawki inhibitorów AChE. Typowymi objawami kryzysów są silne osłabienie mięśni dobrowolnych z niewydolnością oddechową i zespołem opuszkowym, pobudzenie psychomotoryczne i zaburzenia świadomości (osłupienie, śpiączka).

Przełomy mieszane (miasteniczny + cholinergiczny) występują u chorych na miastenię na skutek niewłaściwego stosowania i/lub początkowo wąskiego zakresu dawek terapeutycznych inhibitorów AChE, a także na tle schorzeń powodujących uogólnione lub osłabienie mięśni różnego pochodzenia (współistniejące infekcje , zaburzenia somatyczne, hormonalne, przyjmowanie leków, wpływ na funkcję kurczliwą mięśni dobrowolnych itp.).

2.3 Diagnostyka laboratoryjna

Zalecane jest oznaczenie przeciwciał przeciwko cholinoesterazie.

Uwagi: Przeciwciała przeciwko AChR wykrywane są u dzieci w zakresie 60-80%. W wieku przedpokwitaniowym wynik testu jest pozytywny u około 50% dzieci. U skutecznie leczonych pacjentów miano przeciwciał zmniejsza się. Spośród seronegatywnych przeciwciał przeciwko AChR około 40-50% jest seronegatywnych pod względem przeciwciał przeciwko MySK. Nie ustalono jednoznacznie częstszego występowania tych przeciwciał u dzieci, ale mogą one występować już na początku choroby, we wczesnym dzieciństwie.

2.4 Diagnostyka instrumentalna

W celu wykrycia elektrycznej blokady nerwowo-mięśniowej zaleca się iteracyjną stymulację nerwów (INS).

Uwagi: Badanie to jest stresujące, zwłaszcza u małych dzieci, dlatego należy je przeprowadzać delikatnie. Problemem są także trudności techniczne u małych dzieci, dlatego przed stwierdzeniem pozytywnego wyniku testu należy mieć całkowitą pewność, że spadek amplitudy ma charakter miasteniczny. Całkowity potencjał czynnościowy mięśni rejestruje się za pomocą elektrod powierzchniowych, najlepiej nad słabymi mięśniami; częstotliwość stymulacji nerwów 3 Hz i 5 Hz. Wynik pozytywny uważa się za spadek amplitudy o więcej niż 10% między potencjałem trzecim a piątym. Jednowłóknowe EMG, które pozwala wykryć wzmożone „drżenie” podczas skurczu par włókien, jest bardziej czułe niż klasyczne ISN, ale jest metodą trudną do wykonania u dzieci. Prawidłowy ISN nie wyklucza rozpoznania JMG.

W przypadkach trudnych diagnostycznie zaleca się wykonanie badania morfologicznego biopsji mięśnia (mikroskopia świetlna, elektronowa, badania histochemiczne, immunohistochemiczne, immunofluorescencyjne i inne rodzaje badań wizualnych złącza nerwowo-mięśniowego i otaczających tkanek).

Uwagi: Główne zmiany jakościowe i ilościowe w miastenii występują w błonie postsynaptycznej, która zawiera AChR, a w fazie zaawansowanego obrazu klinicznego liczba AChR zmniejsza się do 10-30% wartości prawidłowych, a ich gęstość maleje.

2.5 Inna diagnostyka

Zaleca się stosowanie leków antycholinesterazowych – badanie z inhibitorami AChE: metylosiarczanem neostygminy (kod ATC: N07AA01), chlorowodorkiem pirydostygminy (kod ATC: N07AA02). Po podaniu jednego z tych leków efekt obserwuje się w jednym lub większej liczbie osłabionych mięśni. Najpopularniejszym testem jest metylosiarczan neostygminy. Dawkę dobiera się indywidualnie w ilości 0,125 mg/kg masy ciała (w przybliżeniu: 1,5 ml 0,05% roztworu dla masy ciała do 70 kg i 2 ml dla masy ciała powyżej 70 kg lub ciężkiego uogólnionego osłabienie mięśni kończyn bez uwzględnienia masy ciała). Można wybrać dowolną drogę pozajelitowego podawania leku, ale zazwyczaj wykonuje się wstrzyknięcie podskórne. Działanie leku ocenia się po 30-40 minutach .

Uwagi:Dodatni wynik testu pełnego uważa się, gdy siła mięśni zostanie przywrócona do 5 punktów z kompensacją zaburzeń opuszkowych i okoruchowych, pozytywny test niepełny uważa się, gdy siła wzrośnie o 1-2 punkty, ale bez jej całkowitego przywrócenia i (lub) zachowania zmniejszonej siły mięśniowej wada opuszkowa lub okoruchowa. Częściowa kompensacja polega na selektywnym działaniu inhibitorów AChE na poszczególne grupy mięśni, z reguły ze wzrostem siły mięśni dobrowolnych o 1 punkt. Wątpliwy odczyn proserynowy rozpoznaje się, gdy stwierdza się pewną pozytywną dynamikę w stosunku do poszczególnych objawów (zmniejszenie opadania powiek o 1-2 mm, nieznaczne zwiększenie zakresu ruchów gałek ocznych, nieco wyraźniejszy głos, wrażenie lekkiego wzrost siły mięśni kończyn itp.

W przypadku podejrzenia przejściowej postaci noworodkowej (miastenia noworodkowa) zaleca się podawanie domięśniowe lub podskórne metylosiarczanu neostygminy.

Uwagi: Objawy kliniczne pozwalają na postawienie prawidłowego rozpoznania, jeśli u matki zdiagnozowano miastenię, ale choroba matki może być niezdiagnozowana lub przebiegać bezobjawowo. Rozpoznanie potwierdza się poprzez domięśniowe lub podskórne podanie metylosiarczanu neostygminy (kod ATC: N07AA01); W celu potwierdzenia diagnozy można również wykonać ISN, jednak jej wykonanie w tym wieku jest trudne technicznie i bolesne. Do diagnozy, a następnie do leczenia zaleca się stosowanie metylosiarczanu neostygminy (kod ATC: N07AA01, Proserin), zwłaszcza przed karmieniem, ponieważ jego działanie utrzymuje się dłużej, co daje więcej czasu na badanie (np. pojedyncza dawka 0,1 mg przed karmieniem i w razie potrzeby dodatkowe dawki).

Jeśli rozpoznanie miastenii jest wątpliwe, wymagana jest obserwacja dynamiczna, próbne podanie inhibitorów AChE (chlorowodorek pirydostygminy w połączeniu z preparatami potasu - tylko przy ścisłym unikaniu reakcji cholinergicznych), ponowne badanie kliniczne i elektromiograficzne (EMG).

Test antycholinesterazy i SRI nie charakteryzują się dużą czułością i swoistością, natomiast obecność przeciwciał przeciwko AChR jest specyficzna dla miastenii.

2.6 Diagnostyka różnicowa.

Rozpoznanie miastenii stawia się na podstawie połączenia danych klinicznych i wyników badań instrumentalnych. Główną różnicą między miastenią a innymi postaciami patologii jest dynamika objawów i pozytywna reakcja na podanie leków antycholinesterazy.

Należy wykluczyć następujące choroby:

- oftalmopatia hormonalna;

- dystrofia mięśniowo-gardłowa;

- stwardnienie rozsiane;

- Zespół Fishera;

- zatrucie jadem kiełbasianym;

- zespół Tolosy-Hunta;

- cytopatie mitochondrialne;

- wrodzone zespoły miasteniczne itp.

Objawy opuszkowe miastenii należy różnicować ze zmianami naczyniowymi i nowotworowymi mózgu, które charakteryzują się wyraźnymi ogólnymi objawami mózgowymi, brakiem zaburzeń dynamicznych i odpowiedzią na podawanie leków antycholinesterazy.

Niekiedy pojawiają się istotne trudności w diagnostyce różnicowej miastenii i stwardnienia zanikowego bocznego (ALS), u których w niektórych przypadkach możliwe są nie tylko objawy kliniczne miastenii, ale także zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej i reakcji na podawanie leków antycholinesterazy. W takich przypadkach prawidłowe rozpoznanie można postawić dopiero po wykonaniu badania EMG, które wykazuje cechy odnerwienia i reinerwacji oraz obecność dużej liczby potencjałów wiązkowych charakterystycznych dla ALS. Zaburzenia i przełomy oddechowe w miastenii należy różnicować z zespołem Guillain-Barre (GBS), który charakteryzuje się arefleksją, zaburzeniami składu płynu mózgowo-rdzeniowego, brakiem zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej i reakcjami na podawanie leków antycholinesterazy.

Osłabienie mięśni tułowia i kończyn u chorych na miastenię różnicuje się z różnymi postaciami miopatii wrodzonych i nabytych.

Proces miopatyczny z reguły charakteryzuje się rozkładem zaburzeń ruchu odmiennym od miastenii: brakiem (z rzadkimi wyjątkami) oznak uszkodzenia mięśni zewnątrzgałkowych i opuszkowych, zaburzeń oddechowych; często towarzyszy osłabienie lub brak odruchów ścięgnistych i różny stopień zaniku mięśni.

Objawy kliniczne przypominające miastenię są również możliwe w przypadku innych postaci zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej, takich jak zespół Lamberta-Eatona i zatrucie jadem kiełbasianym. A jeśli zaburzenia zewnątrzgałkowe, opuszkowe i oddechowe nie są typowe dla zespołu Lamberta-Eatona, to stanowią główny trzon kliniczny zatrucia jadem kiełbasianym. Osłabienie i zmęczenie mięśni tułowia i kończyn, charakterystyczne dla zespołu Lamberta-Eatona, są wykrywane stosunkowo rzadko podczas zatrucia jadem kiełbasianym. Obie formy charakteryzują się hipo- lub arefleksją.

Wpływ podawania leków antycholinesterazowych w zespole Lamberta-Eatona jest minimalny i nie występuje w zatruciu jadem kiełbasianym. Zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej charakteryzują się zmniejszeniem początkowej amplitudy odpowiedzi M i jej znacznym wzrostem podczas stymulacji wysoką częstotliwością (przyrost) lub po maksymalnym dobrowolnym wysiłku.

3. Leczenie

3.1 Leczenie zachowawcze

Zaleca się stosowanie blokerów cholinoesterazy.

Uwagi: Leki te wydłużają okres półtrwania acetylocholiny (ACh) uwalnianej do szczeliny synaptycznej poprzez hamowanie jej hydrolizy przez acetylocholinoesterazę, zwiększając w ten sposób prawdopodobieństwo, że cząsteczki ACh dotrą do receptorów o zmniejszonej liczbie.

Bromek pirydostygminy w, vk (kod ATX:N07AA02) w dawce do 7 mg/kg/dobę przepisywany jest w 3-5 dawkach.
Metylosiarczan neostygminy w, vk (kod ATC: N07AA01) dawka początkowa wynosi 0,2-0,5 mg/kg co cztery godziny u dzieci poniżej 5 roku życia i 0,25 mg/kg u starszych dzieci, maksymalna pojedyncza dawka wynosi 15 mg.

Zaleca się stosowanie kortykosteroidów.

Uwagi:GCS wywołuje remisję u większości dzieci z JMG. Prednizolon w, vk (kod ATC: H02AB06) jest przepisywany w dawce 1-2 mg/kg/dobę do uzyskania stabilnego efektu, po czym lek jest stopniowo odstawiany.

Zaleca się stosowanie innych rodzajów długotrwałej immunoterapii.

Uwagi:

Azatioprynę w,vk (kod ATX:L04AX01) można stosować w połączeniu ze steroidami lub samodzielnie. Dawka początkowa wynosi 50 mg/dobę i maksymalnie 100–200 mg/dobę wraz z dawką podtrzymującą prednizolonu.
W przypadku nietolerancji azatiopryny można przepisać cyklosporynę (kod ATC: L04AD01).
Cyklofosfamid g, vk (kod ATC: L01AA01) stosuje się w leczeniu bardzo ciężkich chorób.
U dzieci z chorobą oporną na leczenie stosuje się terapię pulsacyjną dużymi dawkami metyloprednizolonu w, vk (H02AB04).

Zalecane jest stosowanie zamiennika plazmy.

Uwagi:Plazmaferezę stosuje się w leczeniu przełomów miastenicznych, a także jako wsparcie przed- i pooperacyjne. Wykonuje się dożylne podanie immunoglobulin klasy G - immunoglobulina ludzka normalna g, vk (kod ATC: J06BA02, immunoglobulina ludzka normalna) Efekt obserwuje się po 3-4 dniach i utrzymuje się do 3 miesięcy.

3.2 Leczenie chirurgiczne

Zalecane jest zastosowanie tymektomii.

Uwagi: stosowana jako główna metoda długotrwałego leczenia, szczególnie u dzieci z wysokim ryzykiem powikłań po leczeniu blokerami ChE, kortykosteroidami lub innymi rodzajami immunoterapii.

Wskazaniami do leczenia operacyjnego są:

a) formy złośliwe;

b) forma progresywna;

c) stan miasteniczny, w zależności od ciężkości wady.

W przypadku postaci lokalnych do leczenia chirurgicznego podchodzi się selektywnie.

Przeciwwskazania do tymektomii:

ciężkie, niewyrównane choroby somatyczne;

Przed leczeniem operacyjnym wymagane jest przygotowanie przedoperacyjne:

terapia regeneracyjna;
przeprowadzanie terapeutycznej plazmaferezy;
jeśli to konieczne, przebieg terapii glikokortykosteroidami.

4. Rehabilitacja

Nie wymagane

5. Profilaktyka i obserwacja kliniczna

5.1 Zapobieganie

Zapobieganie nie zostało opracowane.

5.2 Zarządzanie pacjentem

Leczenie ambulatoryjne pacjentów z miastenią powinno obejmować:

EKG dla wszystkich dzieci raz na 3 miesiące.
„USG jamy brzusznej jamy, serca, nerki - raz na 6 miesięcy.
Badanie RTG klatki piersiowej, stawów, jeśli to konieczne, kręgosłupa, stawów krzyżowo-biodrowych - raz na 6 miesięcy.
ezofagogastroduodenoskopia z biopsją w kierunku Helicobacter pylori i diagnostyką morfologiczną - raz na 6 miesięcy w celu wykluczenia procesów nadżerkowych, wrzodziejących i gastropatii.
?w przypadku zaostrzenia - USG RTG narządów wewnętrznych i klatki piersiowej, EKG oraz inne niezbędne badania instrumentalne (CT, MRI) według wskazań:
u pacjentów z miastenią wykonuje się test Mantoux, badanie w kierunku gruźlicy przeprowadza się pod nadzorem fityzjatry
w przypadku wykrycia dodatniej próby tuberkulinowej (grudka > 5 mm) skierowanie na konsultację do fityzjatry w celu podjęcia decyzji o wykonaniu próby Diaskina lub próby tuberkulinowej z rozcieńczeniem i swoistą terapią

Postępowanie z pacjentem otrzymującym terapię immunosupresyjną

badanie neurologiczne – raz w miesiącu;
kliniczne badanie krwi (stężenie hemoglobiny, liczba czerwonych krwinek, płytek krwi, leukocytów, skład leukocytów, OB) – raz na 2 tygodnie;
? w miarę zmniejszania się liczby leukocyty, erytrocyty, płytki krwi są poniżej normy - przestań podawać leki immunosupresyjne przez 5–7 dni. Po kontrolnym badaniu krwi i normalizacji parametrów należy wznowić przyjmowanie leku;
mocznik, kreatynina, bilirubina, potas, sód, wapń zjonizowany, aminotransferaz, fosfataza alkaliczna) – raz na 2 tygodnie:
jeśli poziom mocznika, kreatyniny, aminotransferaz, bilirubiny wzrośnie powyżej normy – odstaw leki immunosupresyjne przez 5–7 dni. Wznów przyjmowanie leku po przywróceniu parametrów biochemicznych;
analiza parametrów immunologicznych (stężenie Ig A, M, G; CRP, RF, ANF) – raz na 3 miesiące.

Postępowanie z pacjentem z miastenią otrzymującym leki antycholinesterazy

?badanie przez neurologa raz w miesiącu;
? kliniczne badanie krwi (stężenie hemoglobiny, liczba czerwonych krwinek, płytek krwi, leukocytów, skład leukocytów, OB) – raz na 2 tygodnie;
analiza parametrów biochemicznych (białko całkowite, frakcje białkowe, stężenie). mocznik, kreatynina, bilirubina, potas, sód, wapń zjonizowany, aminotransferaz, fosfataza alkaliczna) – raz na 2 tygodnie;
? analiza parametrów immunologicznych (stężenie Ig A, M, G; CRP, RF, ANF) – raz na 3 miesiące;
planowana hospitalizacja 2 razy w roku w celu pełnego badania i, jeśli to konieczne, korekty terapii.

Pacjentom z miastenią zaleca się uzyskanie statusu „dziecka niepełnosprawnego”. W okresach zaostrzenia choroby konieczne jest zapewnienie edukacji domowej. Na etapie remisji choroby zaleca się sesje terapii ruchowej ze specjalistą zaznajomionym z cechami patologii. Podczas wizyty w szkole? Nie przewiduje się zajęć wychowania fizycznego w grupie ogólnej. Czy szczepienia zapobiegawcze i podawanie są przeciwwskazane u pacjentów z miastenią? globulina

Pacjenci ze zdiagnozowaną miastenią powinni znajdować się pod stałą kontrolą lekarską pediatry i neurologa. Dzieci z tą patologią kierowane są na kompleksowe badanie w specjalistycznym szpitalu całodobowym, średni czas hospitalizacji wynosi 21 dni. Wskazane jest prowadzenie kursów terapii rehabilitacyjnej przez okres co najmniej 21-28 dni 2-3 razy w roku pod nadzorem neurologa, fizjoterapeuty i specjalisty terapii ruchowej.

6. Informacje dodatkowe mające wpływ na przebieg i wynik choroby

6.1 Wyniki i rokowanie

Najcięższy przebieg miastenii obserwuje się u dzieci z mnogimi znamionami dysembriogenezy (dysplazja układu mięśniowo-szkieletowego, zaburzenia rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego), zaburzeniami neuroendokrynnymi (napadowe stany międzymózgowo-skroniowe, opóźniony wzrost i dojrzewanie na tle zespołu niedoczynności przysadki, nabytego hirsutyzm i inne), niedojrzałość układu limfatycznego nosogardzieli (migdałki, zapalenie migdałków, zapalenie gardła), zespół obturacyjny oskrzeli i inne współistniejące patologie. U chłopców z początkiem choroby w okresie przedpokwitaniowym i ustąpieniem objawów miastenii pod koniec okresu dojrzewania z reguły obserwuje się utrzymujące się remisje.

Wybór właściwej taktyki leczenia pozwala uzyskać pozytywny efekt (stabilna całkowita lub częściowa remisja z lekami lub bez nich) u 80% pacjentów z miastenią. Jednak do chwili obecnej nie ma metod przewidywania przebiegu choroby ani specyficznych metod patogenetycznych leczenia miastenii.

Kryteria oceny jakości opieki medycznej

Tabela 1 - Warunki organizacyjne i techniczne udzielania opieki medycznej.

Tabela 2 - Kryteria jakości opieki medycznej

	Kryterium	Poziom dowodów
	Oznaczono przeciwciała przeciwko cholinoesterazie, wykonano próbę z inhibitorami AChE
	Przeprowadzono iteracyjną stymulację nerwów
	Zastosowano blokery cholinoesterazy (przy braku przeciwwskazań lekarskich)
	Przeprowadzono terapię immunosupresyjną glikokortykosteroidami (przy braku przeciwwskazań lekarskich)

Bibliografia

Choroby autoimmunologiczne o przekaźnictwie nerwowo-mięśniowym. W książce: Krótki poradnik dla neurologa. – M.: „ABV-press”, 2015. – s. 129-139.
Guzeva V.I., Chukhlovina M.L. Wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki i leczenia miastenii u dzieci. W książce: Neurologia dziecięca. Zagadnienie 1: Zalecenia kliniczne / wyd. W I. Guzewoj. – M.: LLC „MK”, 2014. – s. 101-127.
Sanadze A.G. Miastenia. W książce: Choroby autoimmunologiczne w neurologii. Pod. wyd. Zavalishina I.A., Piradova M.A., Boyko A.N., Nikitina S.S., Spirina N.N., Peresedova A.V. Wytyczne kliniczne. – T.2. – M.: ROOI „Zdrowie Człowieka”, 2014. – s. 101-128.
Aicardi J. Choroby układu nerwowego u dzieci. - T.2. – M.: Binom, 2013. – s. 940-949.
Sanadze A.G. Miastenia i zespoły miasteniczne. M.: Litterra, 2012. – 256 s.
Suponeva N.A., Piradov M.A. Miastenia gravis. W książce: Immunoterapia dożylna w neurologii. M: Hotline-Telecom, 2013. – s. 165-191.
Kamiński H.J. Miastenia gravis. W książce: Zaburzenia nerwowo-mięśniowe w praktyce klinicznej (red. Katirji B., Kaminski H.J., Ruff R.L.). – Nowy Jork: Springer, 2014. – s. 1075-1088.
Parr J., Jayawant S., Buckley C., Vincent A. Miastenia autoimmunologiczna u dzieci. W książce: Zapalne i autoimmunologiczne zaburzenia układu nerwowego u dzieci (red. Dale R.C., Vincent A.). Londyn: Mac Keith Press, 2010. – s. 388–405.

Dodatek A1. Skład grupy roboczej

Baranow A.A., akad. RAS, profesor, doktor nauk medycznych, przewodniczący Komitetu Wykonawczego Związku Pediatrów Rosji.

Namazova-Baranova L.S., akad. RAS, profesor, doktor nauk medycznych, zastępca przewodniczącego Komitetu Wykonawczego Związku Pediatrów Rosji.

Kurenkov A.L.,

Kuzenkova L.M., Profesor, doktor nauk medycznych, członek Związku Pediatrów Rosji

Goltsova N.V.,

Mamedyarov A.M., doktor, członek Związku Pediatrów Rosji

Bursagova B.I., Kandydat nauk medycznych, członek Związku Pediatrów Rosji

Wiszniewa E.A., Kandydat nauk medycznych, członek Związku Pediatrów Rosji

Pediatrzy, neurolodzy;
lekarze ortopedzi;
Lekarze terapii ruchowej, fizjoterapeuci,
Lekarze pierwszego kontaktu (lekarze rodzinni);
Studenci uczelni medycznych;
Studenci w ramach rezydencji i praktyk.

Metody gromadzenia/selekcji materiału dowodowego: przeszukiwanie elektronicznych baz danych.

Opis metod stosowanych do oceny jakości i siły dowodów: podstawą dowodową rekomendacji są publikacje zawarte w bazach Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE i PubMed. Głębokość poszukiwań - 5 lat.

Metody stosowane do oceny jakości i siły dowodów:

konsensus ekspertów;
ocena istotności zgodnie ze schematem ratingowym.

Metody stosowane do analizy dowodów:

recenzje opublikowanych metaanaliz;
przeglądy systematyczne z tabelami dowodowymi.

Opis metod zastosowanych do analizy materiału dowodowego

Wybierając publikacje jako potencjalne źródła dowodów, metodologia zastosowana w każdym badaniu jest sprawdzana pod kątem jej wiarygodności. Wynik badania wpływa na poziom dowodów przypisanych publikacji, co z kolei wpływa na siłę rekomendacji.

Aby zminimalizować potencjalną stronniczość, każde badanie oceniano niezależnie. Wszelkie różnice w ocenach były omawiane przez całą grupę piszącą. Jeżeli osiągnięcie konsensusu nie było możliwe, angażowano niezależnego eksperta.

Tabele dowodowe: wypełniają autorzy wytycznych klinicznych.

Metody stosowane do formułowania rekomendacji: konsensus ekspertów.

Analiza ekonomiczna

Nie przeprowadzono analizy kosztów ani przeglądu publikacji farmakoekonomicznych.

Ocena eksperta zewnętrznego.
Wewnętrzna ocena ekspercka.

Te projekty zaleceń zostały zweryfikowane przez niezależnych ekspertów, których poproszono przede wszystkim o komentarz na temat tego, czy interpretacja dowodów leżących u podstaw zaleceń była jasna.

Otrzymano uwagi od lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej dotyczące przejrzystości tych zaleceń, a także ich oceny znaczenia zaproponowanych zaleceń jako narzędzia codziennej praktyki.

Wszystkie uwagi otrzymane od ekspertów zostały szczegółowo usystematyzowane i omówione przez członków grupy roboczej (autorów rekomendacji). Każdy punkt był omawiany osobno.

Konsultacje i ekspertyzy

Grupa robocza

W celu ostatecznej weryfikacji i kontroli jakości rekomendacje zostały ponownie przeanalizowane przez członków grupy roboczej, którzy stwierdzili, że wszystkie uwagi i uwagi ekspertów zostały wzięte pod uwagę, a ryzyko błędów systematycznych przy opracowywaniu rekomendacji zostało zminimalizowane.

Tabela P1 - Schemat oceny poziomu rekomendacji

Stosunek ryzyka do korzyści	Jakość metodologiczna dostępnych dowodów
	Wiarygodne, spójne dowody oparte na dobrze przeprowadzonych RCT lub przekonujących dowodach przedstawionych w innej formie.
Korzyści wyraźnie przewyższają ryzyko i koszty i odwrotnie	Dowody oparte na wynikach RCT przeprowadzonych z pewnymi ograniczeniami (niespójne wyniki, błędy metodologiczne, pośrednie lub losowe itp.) lub z innych istotnych powodów. Dalsze badania (jeśli zostaną przeprowadzone) prawdopodobnie wpłyną i mogą zmienić naszą pewność co do oszacowania korzyści i ryzyka.
Korzyści prawdopodobnie przewyższą potencjalne ryzyko i koszty lub odwrotnie	Dowody oparte na badaniach obserwacyjnych, niesystematycznym doświadczeniu klinicznym, wynikach RCT przeprowadzonych ze znaczącymi niedociągnięciami. Wszelkie szacunki skutków uważa się za niepewne.
Korzyści są porównywalne z możliwym ryzykiem i kosztami	Wiarygodne dowody oparte na dobrze przeprowadzonych RCT lub poparte innymi przekonującymi danymi. Jest mało prawdopodobne, aby dalsze badania zmieniły naszą pewność co do oceny korzyści i ryzyka.	Wybór najlepszej strategii będzie zależał od sytuacji klinicznej, pacjenta i preferencji społecznych.
Korzyści są porównywalne z ryzykiem i powikłaniami, jednak ocena ta jest niepewna.	Dowody oparte na wynikach RCT przeprowadzonych ze znaczącymi ograniczeniami (niespójne wyniki, wady metodologiczne, pośrednie lub losowe) lub mocne dowody przedstawione w innej formie. Dalsze badania (jeśli zostaną przeprowadzone) prawdopodobnie wpłyną i mogą zmienić naszą pewność co do oszacowania korzyści i ryzyka.	Alternatywna strategia może być lepszym wyborem dla niektórych pacjentów w określonych sytuacjach.
Niejednoznaczność w ocenie bilansu korzyści, ryzyka i powikłań; korzyści można porównać z możliwym ryzykiem i powikłaniami.	Dowody oparte na badaniach obserwacyjnych, niepotwierdzonych doświadczeniach klinicznych lub RCT ze znaczącymi ograniczeniami. Wszelkie szacunki skutków uważa się za niepewne.

*W tabeli wartość liczbowa odpowiada sile rekomendacji, wartość literowa odpowiada poziomowi dowodu

Te zalecenia kliniczne będą aktualizowane co najmniej raz na trzy lata. Decyzja o aktualizacji zostanie podjęta na podstawie wniosków złożonych przez medyczne organizacje non-profit, z uwzględnieniem wyników kompleksowej oceny leków, wyrobów medycznych, a także wyników badań klinicznych.

Wskazana jest korekta terapii AChE

Załącznik B: Informacje dla pacjenta

Myasthenia gravis jest ciężką autoimmunologiczną chorobą nerwowo-mięśniową o postępującym przebiegu, klinicznie objawiającą się patologicznym zmęczeniem mięśni prowadzącym do niedowładu i paraliżu. Zaburzenia immunologiczne w miastenii są uwarunkowane genetycznie.

Miastenia gravis dotyka zarówno mężczyzn, jak i kobiety. Początek choroby może wystąpić w każdym wieku: od pierwszych dni życia (miastenia noworodkowa) do starości.

Choroba ma charakter postępujący i szybko prowadzi do niepełnosprawności i niedostosowania społecznego.

Dodatek D

Dodatek G1. Wrodzone zespoły miasteniczne

Nieład	Neurofizjologia	Obraz kliniczny	Genetyka
Presynaptyczny
Wrodzone zespoły miasteniczne z epizodycznymi bezdechami	Reakcja malejąca	Sporadyczny bezdech lub ustanie oddychania w dowolnym momencie po urodzeniu, często spowodowane infekcją. Oftalmoplegia występuje rzadko. Blokery cholinesterazy są skuteczne, a stan poprawia się wraz z wiekiem.	Mutacja genu kodującego acetylotransferazę cholinową
Inne zespoły ze zmniejszonym uwalnianiem acetylocholiny	Reakcja malejąca	U niektórych pacjentów przypomina zespół miasteniczny Lamberta-Eatona, u innych objawia się łagodną ataksją lub oczopląsem móżdżkowym.	Mutacja genu kodującego acetylotransferazę cholinową
Synaptyczny
Niedobór acetylocholinoesterazy błonowej	Powtarzalne i malejące SPDM z pojedynczą stymulacją nerwu	Często ciężki z oftalmoplegią i osłabieniem, szczególnie mięśni osiowych. Powolna reakcja źrenic na światło. Stosowanie blokerów cholinoesterazy jest nieskuteczne lub powoduje pogorszenie stanu zdrowia.	Mutacja genu COLQ, kodującego kolagenowy „ogon” acetylocholinoesterazy
Postsynaptyczny	Niewydolność receptora, nieprawidłowości kinetyczne lub zakłócenie grupowania receptorów.
Niedobór AChR	Pojedyncza odpowiedź	Nasilenie waha się od lekkiego do ciężkiego. Wczesny debiut. Opadnięcie powiek, oftalmoplegia, objawy ze strony jamy ustnej i gardła, osłabienie kończyn. Może ulec poprawie po leczeniu blokerami ACChE i 3,4-DAP. Umiarkowana niepełnosprawność.	Mutacje genów podjednostek AChR
Anomalie w kinetyce AChR
A. Zespół wolnego kanału (SCS)	Powtarzane SPDM ze stymulacją pojedynczego nerwu	Wiek wystąpienia i nasilenie są zmienne. Selektywne osłabienie mięśni szyi, łopatek i prostowników palców. Łagodna oftalmoplegia. Może się pogorszyć w przypadku stosowania blokerów ACChE. Stosuje się chinidynę i fluoksetynę, ale ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych jest wysokie.	Zwykle autosomalny dominujący. Opisano dziedziczenie autosomalne recesywne.
B. Zespół szybkiego kanału (FCS)	Powtarzane SPDM ze stymulacją pojedynczego nerwu	Zmienny fenotyp, od łagodnego do ciężkiego. Blokery ACChE same lub w połączeniu z 3,4-DAP są skuteczne, ale opisano śmierć dwójki dzieci po rozpoczęciu leczenia, chociaż nie ustalono przyczyny śmierci z powodu 3,4-DAP.	Różne mutacje w genach podjednostek AChR
Nieprawidłowości w agregacji AChR: niedobór rapsyny błonowej
A. Rapsin-RD (wczesny debiut)	Często normalny numer ISN	Łagodna artrogrypoza, niedociśnienie, dysfunkcja jamy ustnej i gardła, epizodyczny bezdech lub zatrzymanie oddechu od urodzenia, w niektórych przypadkach - dysmorfia twarzy, oftalmoplegia - rzadko. Skuteczne są blokery AChR mono lub z 3,4-DAP
V. Rapsin PD (późny debiut)	Często normalny numer ISN	Debiut w okresie dojrzewania lub dorosłości. Błędna diagnoza seronegatywnego MG. Blokery ACChE są skuteczne.

Kinaza tyrozynowa receptora mięśniowego	Reakcja malejąca	Debiut w okresie noworodkowym. Ptoza i zaburzenia oddychania.	Mutacje w genie kodującym specyficzną dla mięśni receptorową kinazę tyrozynową
Kanał sodowy SCN4A (Nav.1.4).	Reakcja malejąca	Opadnięcie powiek, osłabienie, nawracające porażenie oddechowe i opuszkowe	Mutacje w genie kodującym zależne od napięcia kanały sodowe SCN4A (Nav.1.4)

receptor acetylocholiny AChR; bloker AChE – bloker acetylocholinoesterazy; SPDM – całkowity potencjał czynnościowy mięśni; 3,4-DAP – 3,4-diaminopirydyna; ISN – iteracyjna stymulacja nerwów; MG – miastenia gravis.

Dodatek G2. Charakterystyczne objawy przełomów miastenicznych i cholinergicznych

Kryzys miasteniczny	Kryzys cholinergiczny
Objawy M-cholinergiczne (autonomiczne).
Suche błony śluzowe Gęsta ślina Częstoskurcz Zwiększone ciśnienie krwi	Łzawienie, oskrzelotok, wyciek z nosa Płynna ślina Bradykardia Obniżone ciśnienie krwi Nudności, wymioty, kolka jelitowa, luźne stolce, wielomocz
Objawy N-cholinergiczne
Pozytywna reakcja na podanie leków antycholinesterazy	Pogorszenie stanu w wyniku podawania leków antycholinesterazy Drganie mięśni powięziowych Chrupanie, drżenie mięśni Napady padaczkowe

Dodatek G3. Wyjaśnienie notatek.

… I - produkt leczniczy znajdujący się na Wykazie niezbędnych i niezbędnych produktów leczniczych do użytku medycznego na rok 2016 (Zarządzenie Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 26 grudnia 2015 r. N 2724-r)

… VC - produkt leczniczy znajdujący się na Wykazie produktów leczniczych do użytku medycznego, w tym produkty lecznicze do użytku medycznego przepisane decyzją komisji lekarskich organizacji medycznych (Zarządzenie Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 26 grudnia 2015 r. N 2724-r)

Myasthenia gravis jest chorobą układu nerwowego i mięśniowego, charakteryzującą się postępującym osłabieniem i patologicznym zmęczeniem różnych grup mięśni. Około 10% pacjentów z miastenią to dzieci. Myasthenia gravis u dzieci występuje w trzech wariantach.

Rodzaje miastenii u dzieci

Po pierwsze, przejściowa miastenia noworodkowa, która występuje u dzieci urodzonych przez matki z miastenią. Te noworodki mają przejściowe osłabienie mięśni. W rzeczywistości choroba występuje tylko u 15% dzieci urodzonych przez matki z miastenią i jest najwyraźniej związana z przezłożyskowym przeniesieniem przeciwciał IgG przeciwko receptorom acetylocholiny. Objawy kliniczne rzadko pojawiają się po urodzeniu, ale rozwijają się w ciągu pierwszych kilku dni i utrzymują się przez kilka tygodni. Następnie dziecko całkowicie wraca do zdrowia.

Druga opcja - miastenia wrodzona - występuje u dzieci urodzonych przez matki, które nie cierpią na tę chorobę. W tej formie noworodki doświadczają ogólnego osłabienia, a w późniejszym okresie - zaburzeń okoruchowych. Objawy są zwykle łagodne. Leczenie odbywa się za pomocą leków antycholinergicznych. Tymektomia nie jest wskazana w przypadku żadnej postaci miastenii u małych dzieci.

Trzecia postać miastenii u dzieci – młodzieńcza (młodzieżowa) zaczyna pojawiać się zwykle po 10 latach. I tak, zgodnie z literaturą, u 74% chorych (na 35) objawy kliniczne wystąpiły po 10 latach, a tylko u dwóch chorych – przed 6. rokiem życia. Młodzieńcza miastenia gravis znacznie częściej dotyka dziewczynki niż chłopców. Izolowanie stopni nasilenia miastenii opiera się na charakterze i nasileniu objawów.

Myasthenia gravis u dzieci jest spowodowana zaburzeniem przekazywania impulsów nerwowo-mięśniowych w wyniku blokady receptorów acetylocholiny przez specyficzne przeciwciała, które są wykrywane w surowicy większości (85%) pacjentów z miastenią. W odpowiedzi immunologicznej na receptory acetylocholiny pośredniczą limfocyty. Uważa się, że grasica uwrażliwia określone limfocyty na produkcję przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny. Niestety, poziom tych przeciwciał, zarówno przed, jak i po leczeniu, nie zawsze odzwierciedla nasilenie objawów lub odpowiedź na leczenie.

Leczenie miastenii u dzieci

Obecnie istnieją 4 metody, które mogą skutecznie leczyć miastenię u dzieci:

(1) leki antycholinesterazowe – bromek pirydostygminy (Mestinon) i neostygmina (Prostigmine), które przyspieszają przekazywanie impulsów nerwowo-mięśniowych;

(2) immunosupresja (steroidy), która tłumi odpowiedź immunologiczną;

(3) plazmafereza (usuwanie krążących przeciwciał);

(4) tymektomia, eliminująca główne źródło produkcji przeciwciał.

Według zbiorczych statystyk, u 80-90% dorosłych pacjentów z miastenią po tymektomii następuje wzrost siły mięśniowej. Jeśli chodzi o miastenię u dzieci, jeśli czas trwania choroby jest krótki (mniej niż rok), to po tymektomii łatwiej jest uzyskać poprawę, a nawet całkowitą remisję. Jednak nawet przy braku remisji po tymektomii nadal występuje wyraźniejsza pozytywna reakcja na zastosowanie inhibitorów cholinoesterazy.

Przegląd wyników leczenia miastenii u dzieci potwierdza ważną rolę tymektomii. Jednakże mechanizm wpływu tymektomii na układ odpornościowy we wczesnym wieku pozostaje niejasny. Z tego powodu racjonalne jest ograniczenie leczenia operacyjnego u dzieci do przypadków, w których choroba postępuje pomimo stosowania inhibitorów cholinoesterazy.

Chociaż dostęp przezmostkowy jest przez wszystkich uznawany za najlepszy w leczeniu grasiczaków, niektórzy nie uważają go za racjonalny u pacjentów z miastenią. Ponieważ na przebieg choroby po tymektomii wpływa nie tylko tymektomia, ale także wiele innych czynników, trudno jest porównywać wyniki uzyskane przy różnych podejściach – szyjnym i przezmostkowym. Czynniki determinujące wynik operacji miastenii u dzieci obejmują ciężkość i czas trwania choroby, charakter objawów (uogólnione lub oczne) oraz okres obserwacji wyników długoterminowych. U pacjentów z ciężkimi objawami tymektomia jest mniej skuteczna. Z drugiej strony u pacjentów z objawami ocznymi wyniki interwencji chirurgicznej nie są tak jednoznaczne w porównaniu z pacjentami, u których przed operacją występowały objawy uogólnione. Im dłuższy okres obserwacji po tymektomii, tym częściej u dzieci stwierdza się remisję miastenii. Obecnie, biorąc pod uwagę wiele czynników wpływających na wyniki leczenia, trudno w dłuższej perspektywie mówić o zaletach konkretnego podejścia chirurgicznego.

Zwolennicy tymektomii szyjnej w leczeniu miastenii u dzieci mówią o łatwiejszym przebiegu okresu pooperacyjnego, choć wyniki nie odbiegają od tych obserwowanych w przypadku tymektomii przezmostkowej. Zwolennicy twierdzą, że takie podejście zapewnia najlepszy widok przedniego śródpiersia, umożliwiając jednoznaczną weryfikację całkowitego usunięcia grasicy. Ich zdaniem nawrót miastenii u dzieci po wycięciu grasicy zwykle wiąże się z niedostatecznie całkowitym usunięciem grasicy podczas pierwszej operacji z dostępu szyjnego.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

DZWON