Cura completa para miastenia gravis em criança. Miastenia: sintomas. Tratamento da Miastenia em crianças

é uma doença autoimune que causa fraqueza muscular devido à interrupção da transmissão neuromuscular. Na maioria das vezes, o trabalho dos músculos oculares, faciais e da mastigação e, às vezes, dos músculos respiratórios é interrompido. Isso determina os sintomas característicos da miastenia: pálpebra inferior caída, voz anasalada, distúrbios de deglutição e mastigação. O diagnóstico de miastenia gravis é estabelecido após um teste de proserina e um exame de sangue para detecção de anticorpos contra receptores da membrana pós-sináptica. O tratamento específico para a miastenia gravis envolve o uso de medicamentos anticolinesterásicos, como cloreto de ambenônio ou piridostigmina. Essas drogas restauram a transmissão neuromuscular.

informações gerais

A miastenia (ou paralisia bulbar falsa/astênica, ou doença de Erb-Goldflam) é uma doença cuja principal manifestação é a fadiga muscular rápida (dolorosamente rápida). A miastenia gravis é uma doença autoimune absolutamente clássica em que células do sistema imunológico, por uma razão ou outra, destroem outras células do seu próprio corpo. Esse fenômeno pode ser considerado uma reação imunológica normal, só que não é direcionado às células estranhas, mas às próprias.

A fadiga muscular patológica foi descrita por médicos em meados do século XVI. Desde então, a incidência de miastenia gravis tem crescido rapidamente e é detectada em 6 a 7 pessoas por 100 mil habitantes. As mulheres sofrem de miastenia gravis três vezes mais que os homens. O maior número de casos da doença ocorre em pessoas de 20 a 40 anos, embora a doença possa se desenvolver em qualquer idade ou ser congênita.

Causas da miastenia gravis

A miastenia gravis congênita é o resultado de uma mutação genética que impede o funcionamento normal das junções neuromusculares (essas sinapses são como “adaptadores” que permitem que o nervo se comunique com o músculo). A miastenia adquirida é mais comum que a miastenia congênita, mas é mais fácil de tratar. Existem vários fatores que, sob certas condições, podem causar o desenvolvimento da miastenia gravis. Na maioria das vezes, a fadiga muscular patológica é formada no contexto de tumores e hiperplasia benigna (proliferação de tecidos) da glândula timo - timomegalia. Menos comumente, a doença é causada por outras patologias autoimunes, por exemplo, dermatomiosite ou esclerodermia.

Foram descritos casos suficientes de detecção de fraqueza muscular miastênica em pacientes com câncer, por exemplo, com tumores dos órgãos genitais (ovários, próstata), menos frequentemente - pulmões, fígado, etc.

Como já mencionado, a miastenia gravis é uma doença de natureza autoimune. O mecanismo de desenvolvimento da doença baseia-se na produção pelo organismo de anticorpos contra proteínas receptoras localizadas na membrana pós-sináptica das sinapses que realizam a transmissão neuromuscular.

Esquematicamente, isso pode ser descrito da seguinte forma: o processo de um neurônio possui uma membrana permeável através da qual substâncias específicas - mediadores - podem penetrar. Eles são necessários para transmitir impulsos de uma célula nervosa para uma célula muscular, que possui receptores. Este último nas células musculares perde a capacidade de se ligar ao mediador acetilcolina e a transmissão neuromuscular torna-se significativamente mais difícil. É exatamente isso que acontece na miastenia gravis: os anticorpos destroem os receptores do “outro lado” do contato entre o nervo e o músculo.

Sintomas de miastenia gravis

A miastenia gravis é chamada de “falsa paralisia bulbar” devido ao fato de os sintomas dessas duas patologias serem muito semelhantes. A paralisia bulbar é uma lesão dos núcleos de três nervos cranianos: glossofaríngeo, vago e hipoglosso. Todos esses núcleos estão localizados na medula oblonga e seus danos são extremamente perigosos. Tanto na paralisia bulbar quanto na miastenia gravis, ocorre fraqueza dos músculos mastigatórios, faríngeos e faciais. Como resultado, isso leva à manifestação mais formidável - a disfagia, ou seja, dificuldade para engolir. O processo patológico da miastenia gravis, via de regra, afeta primeiro os músculos da face e dos olhos, depois os lábios, faringe e língua. Com a progressão prolongada da doença, desenvolve-se fraqueza dos músculos respiratórios e do pescoço. Dependendo de quais grupos de fibras musculares são afetados, os sintomas podem ser combinados de diferentes maneiras. Existem também sinais universais de miastenia gravis: alterações na gravidade dos sintomas durante o dia; deterioração após tensão muscular prolongada.

Na forma ocular da miastenia, a doença afeta apenas os músculos extraoculares, o músculo orbicular do olho e o músculo que levanta a pálpebra superior. Como consequência, as principais manifestações serão: visão dupla, estrabismo, dificuldade de concentração; incapacidade de olhar por muito tempo objetos localizados muito longe ou muito próximos. Além disso, quase sempre está presente um sintoma característico - ptose ou queda da pálpebra superior. A peculiaridade desse sintoma na miastenia gravis é que ele aparece ou se intensifica à noite. De manhã, pode não estar lá.

A fadiga patológica dos músculos faciais, da mastigação e dos músculos responsáveis ​​​​pela fala leva a alterações na voz, dificuldades para comer e falar. A voz dos pacientes com miastenia gravis torna-se monótona, “nasal” (essa fala soa aproximadamente como se uma pessoa simplesmente falasse enquanto segurava o nariz). Ao mesmo tempo, falar é muito difícil: uma conversa curta pode cansar tanto o paciente que ele precisará de várias horas para se recuperar. O mesmo se aplica à fraqueza dos músculos mastigatórios. Mastigar alimentos sólidos pode ser fisicamente cansativo para uma pessoa com miastenia gravis. Os pacientes procuram sempre planejar com clareza o horário das refeições para se alimentar no momento de máximo efeito dos medicamentos que estão tomando. Mesmo em períodos de relativa melhora da saúde, os pacientes preferem comer na primeira metade do dia, pois os sintomas se intensificam à noite.

Danos aos músculos da faringe são uma condição mais perigosa. Aqui o problema, ao contrário, é a impossibilidade de ingerir alimentos líquidos. Ao tentar beber alguma coisa, os pacientes muitas vezes engasgam, e isso pode levar à entrada de líquido no trato respiratório com o desenvolvimento de pneumonia por aspiração.

Todos os sintomas descritos intensificam-se visivelmente após carregar um ou outro grupo muscular. Por exemplo, falar por muito tempo pode causar fraqueza ainda maior, e mastigar alimentos duros muitas vezes leva a uma deterioração adicional no funcionamento dos músculos mastigatórios.

E, finalmente, algumas palavras sobre a forma mais perigosa de miastenia – generalizada. É isto que garante uma taxa de mortalidade estável de 1% entre os pacientes com esta patologia (nos últimos 50 anos, a taxa de mortalidade diminuiu de 35% para 1%). A forma generalizada pode manifestar-se por fraqueza dos músculos respiratórios. O distúrbio respiratório que ocorre por esse motivo leva à hipóxia aguda e à morte se o paciente não receber assistência oportuna.

A miastenia gravis progride de forma constante ao longo do tempo. A taxa de deterioração pode variar significativamente entre os pacientes, e pode até haver uma cessação temporária da progressão da doença (no entanto, isto é bastante raro). As remissões são possíveis: via de regra, ocorrem espontaneamente e terminam da mesma forma - “por conta própria”. As exacerbações da miastenia gravis podem ser episódicas ou de longo prazo. A primeira opção é chamada de crise miastênica e a segunda é chamada de condição miastênica. Durante uma crise, os sintomas passam de forma bastante rápida e completa, ou seja, durante a remissão não são observados efeitos residuais. A condição miastênica é uma exacerbação prolongada com presença de todos os sintomas, que, no entanto, não progridem. Esta condição pode continuar por vários anos.

Diagnóstico de miastenia gravis

O teste mais revelador para miastenia gravis, que pode fornecer ao neurologista muitas informações sobre a doença, é o teste da proserina. Prozerin bloqueia o trabalho da enzima que decompõe a acetilcolina (transmissor) no espaço sinapse. Assim, a quantidade de mediador aumenta. Prozerin tem um efeito muito poderoso, mas de curto prazo, então esse medicamento quase nunca é usado para tratamento, mas no processo de diagnóstico de miastenia gravis, o prozerin é necessário. Vários estudos estão sendo conduzidos utilizando este último. Primeiro, o paciente é examinado para avaliar a condição dos músculos antes do teste. Depois disso, a proserina é injetada por via subcutânea. A próxima etapa do estudo ocorre 30-40 minutos após a ingestão do medicamento. O médico reexamina o paciente, determinando assim a reação do corpo.

Além disso, um esquema semelhante é usado para eletromiografia - registrando a atividade elétrica dos músculos. A EMG é realizada duas vezes: antes da administração da prozerina e uma hora depois. O teste permite determinar se o problema é realmente uma interrupção da transmissão neuromuscular ou se a função de um músculo ou nervo isolado está prejudicada. Se mesmo após a EMG ainda houver dúvidas sobre a natureza da doença, pode ser necessária uma série de estudos de condutividade nervosa (eletroneurografia).

É importante testar o sangue para detectar a presença de anticorpos específicos. Sua detecção é razão suficiente para o diagnóstico de miastenia gravis. Se necessário, é realizado um exame bioquímico de sangue (de acordo com indicações individuais).

A tomografia computadorizada dos órgãos mediastinais pode fornecer informações valiosas. Devido ao fato de que uma grande porcentagem de casos de miastenia gravis pode estar associada a processos que ocupam espaço na glândula timo, a tomografia computadorizada do mediastino é realizada com bastante frequência nesses pacientes.

No processo de diagnóstico da miastenia gravis, é necessário excluir todas as outras opções - doenças que apresentam sintomas semelhantes. Em primeiro lugar, esta é, obviamente, a síndrome bulbar já descrita acima. Além disso, o diagnóstico diferencial é realizado com quaisquer doenças inflamatórias (encefalite, meningite) e formações tumorais na região do tronco encefálico (

Em casos de doença grave e rápida progressão da doença, são prescritos medicamentos que suprimem a resposta imunológica. Via de regra, são utilizados glicocorticóides, com menos frequência - imunossupressores clássicos. Ao selecionar esteróides, você deve sempre ter extremo cuidado. Para pacientes com miastenia gravis, os medicamentos que contêm flúor são contra-indicados, portanto a gama de medicamentos à sua escolha não é muito grande. Todos os pacientes com miastenia gravis com mais de 69 anos são submetidos à remoção da glândula timo. Este método também é utilizado quando é detectado um processo volumétrico no timo e no caso de miastenia gravis resistente ao tratamento.

Os medicamentos para tratamento sintomático são selecionados individualmente, de acordo com as características de cada paciente. Uma pessoa com miastenia gravis deve seguir certas regras de estilo de vida para acelerar a recuperação ou prolongar a remissão. Não é recomendado passar muito tempo ao sol ou praticar atividade física excessiva. Antes de começar a tomar qualquer medicamento, é absolutamente necessário consultar o seu médico. Alguns medicamentos são contra-indicados para miastenia gravis. Por exemplo, tomar certos antibióticos, diuréticos, sedativos e medicamentos contendo magnésio - estes últimos podem piorar significativamente a condição do paciente.

Previsão e prevenção da miastenia gravis

O prognóstico da miastenia gravis depende de muitos fatores: forma, tempo de início, tipo de curso, condições, sexo, idade, qualidade ou presença/ausência de tratamento, etc. grave é a forma generalizada. No momento, com estrita adesão às recomendações do médico, quase todos os pacientes apresentam prognóstico favorável.

Como a miastenia gravis é uma doença crônica, na maioria das vezes os pacientes são obrigados a fazer tratamento constante (em cursos ou continuamente) para manter uma boa saúde, mas sua qualidade de vida não sofre muito com isso. É muito importante diagnosticar a miastenia gravis em tempo hábil e interromper sua progressão antes que ocorram alterações irreversíveis.

A miastenia gravis é uma doença do sistema neuromuscular de curso crônico, recorrente ou progressivo, que pertence à classe dos processos autoimunes com manifestações clínicas heterogêneas. A produção patológica de autoanticorpos ocorre como resultado da disfunção do próprio sistema imunológico como um todo ou de seus componentes individuais, o que leva à destruição de órgãos e tecidos do corpo. A síndrome miastênica se manifesta por uma série de sinais clínicos: pálpebra inferior caída, voz anasalada, disfonia, disfagia e problemas de mastigação. A interrupção da transmissão neuromuscular leva à fraqueza dos músculos estriados dos olhos, face e pescoço. Processos semelhantes determinam os sintomas característicos da miastenia gravis.

O termo "miastenia" traduzido do grego antigo significa "impotência ou fraqueza muscular". Esta é uma patologia autoimune clássica, que se baseia na autodestruição das células do corpo. A resposta imune normal muda seu foco das células estranhas para as suas próprias.

A doença foi descrita pela primeira vez no século XVI. Atualmente, a miastenia gravis ocorre em 6 pessoas em cada 100 mil. As mulheres sofrem de patologia com muito mais frequência do que os homens. O pico de incidência ocorre em pessoas com idade entre 20 e 40 anos. Também são conhecidas formas congênitas de miastenia gravis. Esta doença é registrada não só em humanos, mas também em cães e gatos.

A fraqueza muscular pode ser uma nosologia independente - miastenia gravis, ou uma manifestação de outras doenças psicossomáticas - síndrome miastênica. Mas independentemente da forma clínica principal, os sintomas da patologia são dinâmicos e lábeis. Eles se intensificam com a atividade física ou estresse emocional, principalmente na estação quente. Após o descanso, a força é rapidamente restaurada. A miastenia gravis pode durar muito tempo em um paciente. Ao mesmo tempo, ele próprio nem suspeita que está com uma doença. Mais cedo ou mais tarde, uma doença progressiva ainda se manifestará.

O tratamento da miastenia gravis visa restaurar a transmissão neuromuscular. Como a doença é baseada em um processo autoimune, os pacientes recebem medicamentos hormonais.

Etiologia e patogênese

Atualmente, os fatores etiopatogenéticos da síndrome miastênica não foram totalmente determinados.

Possíveis causas de miastenia gravis:

• Predisposição hereditária - são conhecidos casos familiares da doença. A forma congênita da miastenia gravis é causada por uma mutação genética que perturba o funcionamento normal das sinapses mioneurais e interfere no processo de interação nervo-músculo.
• Tumor ou hiperplasia benigna do timo - timomegalia.
• Danos orgânicos ao sistema nervoso.
• Doenças sistêmicas - vasculite, dermatomiosite, lúpus eritematoso sistêmico.
• Neoplasias benignas e malignas de órgãos internos.
• Hipertireoidismo - aumento da função da glândula tireóide.
• Doença do sono.

Na miastenia gravis, a relação entre os tecidos nervoso e muscular é perturbada. Os fatores provocadores para o desenvolvimento da patologia são: estresse, infecções, imunodeficiência, traumas, uso prolongado de antipsicóticos ou tranquilizantes, intervenções cirúrgicas. São eles que desencadeiam um processo autoimune complexo no qual o corpo forma anticorpos contra as próprias células do corpo - os receptores de acetilcolina.

Ligações patogenéticas da síndrome:

1. produção de autoanticorpos para receptores de acetilcolina;
2. danos à sinapse neuromuscular;
3. destruição da membrana pós-sináptica;
4. interrupção da síntese, metabolismo e liberação de acetilcolina - uma substância química especial que garante a transmissão dos impulsos nervosos do nervo motor para o músculo;
5. dificuldade na condução neuromuscular - fornecimento insuficiente de impulsos ao músculo;
6. dificuldade em realizar movimentos;
7. imobilidade completa dos músculos.

Atualmente, os cientistas médicos têm se interessado pela miastenia gravis devido à sua alta incidência entre crianças e jovens. Nesta categoria de pessoas, a doença muitas vezes termina em incapacidade.

Sintomas

As manifestações clínicas da patologia dependem de quais grupos musculares estão envolvidos no processo patológico. A gravidade dos sintomas muda ao longo do dia: intensifica-se após esforço físico prolongado e diminui após um breve descanso. Ao acordar, os pacientes sentem-se absolutamente saudáveis ​​​​e alegres, mas depois de apenas algumas horas essas sensações desaparecem sem deixar vestígios, sendo substituídas por mal-estar e fraqueza.

A miastenia gravis tem curso progressivo ou crônico com períodos de remissão e exacerbação. As exacerbações ocorrem esporadicamente e podem ser de longo ou curto prazo.

Formas especiais de miastenia gravis:

1. Um episódio miastênico é caracterizado pelo desaparecimento rápido e completo dos sintomas, sem quaisquer efeitos residuais.
2. Quando se desenvolve um quadro miastênico, a exacerbação dura muito tempo e se manifesta por todos os sintomas que geralmente não progridem. Ao mesmo tempo, as remissões são curtas e raras.
3. Sob a influência de fatores causais endógenos ou exógenos, a doença progride e o grau e a gravidade dos sintomas aumentam. É assim que ocorre a crise miastênica. Os pacientes queixam-se de visão dupla, fraqueza muscular paroxística, alterações na voz, dificuldade em respirar e engolir, hipersalivação e taquicardia. Ao mesmo tempo, o rosto fica roxo, a pressão chega a 200 mm Hg. Art., a respiração torna-se barulhenta e assobiando. Os músculos cansados ​​param completamente de funcionar. Como resultado, pode ocorrer paralisia completa sem perda de sensibilidade. Os pacientes perdem a consciência e a respiração para. Ao contrário da paralisia, na miastenia gravis a função muscular é restaurada após o repouso. Depois de algumas horas, os sinais da síndrome começam a aumentar novamente.

Miastenia em crianças

A miastenia em crianças é de 4 tipos: miastenia congênita, neonatal, forma de patologia da primeira infância, miastenia juvenil.

• Forma congênita diagnosticado no útero durante uma ultrassonografia preventiva. Os movimentos fetais estão inativos. Sua morte é possível devido a insuficiência respiratória.
• Em recém-nascidos a patologia é detectada imediatamente após o nascimento. A miastenia gravis se desenvolve em crianças durante a embriogênese. É herdado de mães doentes. A doença se manifesta por respiração superficial, recusa em amamentar, engasgos frequentes e olhar fixo. As crianças doentes são muito fracas e inativas. Os bebês têm músculos respiratórios atrofiados, por isso não conseguem respirar por conta própria. Os recém-nascidos com miastenia congênita geralmente morrem imediatamente após o nascimento.
• Miastenia gravis na primeira infância afeta crianças de 2 a 3 anos. Sua visão fica prejudicada, aparece ptose e seus olhos começam a apertar os olhos. Bebês doentes se movem mal e pedem constantemente para serem segurados. Freqüentemente, cobrem as pálpebras e caem ao caminhar ou correr muito rápido.
• Miastenia juvenil encontrado em adolescentes. Eles se queixam de fadiga e distúrbios visuais. Os alunos muitas vezes deixam cair a pasta porque não conseguem segurá-la nas mãos por muito tempo. Algumas pessoas não conseguem nem pedalar uma bicicleta.

Medidas de diagnóstico

O diagnóstico da miastenia gravis começa com o exame do paciente e o esclarecimento da história médica. Em seguida, a condição dos músculos é avaliada e procede-se às técnicas básicas de diagnóstico.

Os neurologistas pedem aos pacientes que realizem os seguintes exercícios:

1. Abra e feche rapidamente a boca.
2. Fique em pé com os braços estendidos por vários minutos.
3. Agache-se profundamente 20 vezes.
4. Balance os braços e as pernas.
5. Aperte e abra as mãos rapidamente.

Um paciente com miastenia gravis não fará esses exercícios ou os realizará muito lentamente, em comparação com pessoas saudáveis. Trabalhar com as mãos do paciente causa pálpebras caídas. O aumento da fraqueza muscular ao repetir os mesmos movimentos é o principal sintoma da miastenia gravis, detectado durante esses testes funcionais.

Procedimentos básicos de diagnóstico:

• Um teste com proserina ajuda os neurologistas a fazer um diagnóstico. Por ser muito poderosa, esta substância é usada apenas para fins de diagnóstico. Seu uso como medicamento é inaceitável. Prozerin bloqueia a enzima que decompõe a acetilcolina, aumentando assim a quantidade do mediador. O medicamento, neste caso, destina-se à administração subcutânea. Após a injeção, espere 30-40 minutos e então determine a reação do corpo. A melhora do estado geral do paciente indica miastenia gravis.
• A eletromiografia permite registrar a atividade elétrica muscular. Usando os dados obtidos, são detectados distúrbios na condução neuromuscular.
• A eletroneurografia é realizada se os métodos acima não fornecerem resultados claros. A técnica permite avaliar a velocidade de transmissão dos impulsos nervosos às fibras musculares.
• Um teste sorológico para autoanticorpos pode confirmar ou refutar a suspeita diagnóstica.
• Um exame de sangue para parâmetros bioquímicos é realizado de acordo com as indicações.
• A tomografia computadorizada ou ressonância magnética dos órgãos mediastinais pode identificar alterações no timo, que muitas vezes causam miastenia gravis.
• A triagem genética é projetada para identificar a forma congênita de miastenia gravis.

Vídeo: ENMG no diagnóstico de miastenia gravis

Tratamento

Para enfrentar a miastenia gravis, é necessário aumentar a quantidade de acetilcolina nas sinapses. Isso é bastante difícil de fazer. Todas as medidas terapêuticas visam suprimir a destruição deste mediador.

A crise miastênica é tratada em ambientes de terapia intensiva com ventilação mecânica e plasmaférese. A hemocorreção extracorpórea permite limpar o sangue de anticorpos. Os pacientes são submetidos à crioforese, filtração plasmática em cascata e imunofarmacoterapia. Usando esses procedimentos, você pode obter uma remissão estável que dura um ano.

• evite a luz solar direta,
• evitar atividade física excessiva,
• não tome antibióticos, diuréticos, sedativos, medicamentos que contenham magnésio sem receita médica,
• coma alimentos ricos em potássio - batatas, passas, damascos secos,
• não fique estressado.

Para que o prognóstico da patologia seja o mais favorável possível, todos os pacientes devem estar registrados no neurologista, tomar os medicamentos prescritos e seguir rigorosamente todas as recomendações médicas. Isso o ajudará a manter sua capacidade de trabalhar e a se sentir bem por muito tempo.

A miastenia gravis é uma doença incurável que requer medicação ao longo da vida, com a qual cada paciente pode alcançar uma remissão sustentável.

Prevenção e prognóstico

Como a etiologia e a patogênese da miastenia gravis não são definidas com precisão pelos cientistas, atualmente não existem medidas preventivas eficazes. Sabe-se que os fatores provocadores são lesões, estresse emocional e físico e infecção. Para prevenir o desenvolvimento da síndrome miastênica, é necessário proteger o corpo de seus efeitos.

Todos os pacientes com diagnóstico de miastenia gravis devem estar sob supervisão e controle de um neurologista. Além disso, você deve medir regularmente indicadores do estado geral do corpo - glicose no sangue, pressão. Isso impedirá o desenvolvimento de patologias somáticas concomitantes. Os pacientes não devem deixar de tomar os medicamentos prescritos pelo médico e seguir todas as recomendações médicas.

A miastenia gravis é uma doença grave com alta mortalidade. O diagnóstico completo e o tratamento oportuno permitem alcançar a remissão estável e, em alguns casos, até a recuperação. A doença requer monitoramento e tratamento cuidadosos.

O prognóstico da patologia depende da forma, do estado geral do paciente e da eficácia da terapia. A forma ocular da miastenia é melhor tratada, mas a forma generalizada é mais difícil. O cumprimento estrito das instruções médicas torna o prognóstico da doença relativamente favorável.

Vídeo: palestra-apresentação sobre miastenia gravis

Vídeo: miastenia gravis no programa “Viva Saudável!”

Na coleta de anamnese e queixas, atenta-se para a variabilidade dos sintomas durante o dia, sua ligação com a carga, a presença de remissões parciais ou completas, a reversibilidade dos sintomas durante o uso de inibidores da AChE (durante sua ação) e contra o antecedentes de terapia imunossupressora adequada.

2.2 Exame físico.

O exame clínico deve incluir o estudo do estado neurológico geral, bem como a verificação da força dos músculos voluntários da face, pescoço, tronco e membros antes e após o exercício (avaliação da força em pontos, onde 0 é nenhuma força, 5 é a força de um determinado grupo muscular em uma pessoa saudável). Um dos exames clínicos mais importantes para o diagnóstico de miastenia gravis é a presença da síndrome de fadiga muscular patológica: aumento dos sintomas após o exercício. Por exemplo, aumento da ptose, distúrbios oculomotores durante a fixação do olhar, após apertar os olhos; diminuição da força em determinados grupos musculares após repetidos movimentos ativos no membro em estudo, agachamento ou caminhada; o aparecimento ou aumento de distúrbios da fala ao contar, ler em voz alta. Neste caso, não são detectados sintomas de danos orgânicos ao sistema nervoso e neuromuscular (na ausência de doenças concomitantes): não há distúrbios nas esferas reflexas e de coordenação, a sensibilidade é preservada, em casos típicos não há atrofias musculares, tônus ​​​​muscular.
Miastenia gravis autoimune juvenil (MGJ).
Os sintomas da doença podem se desenvolver em qualquer idade acima de um ano, mas aparecem com mais frequência em meninas durante a adolescência. O início da doença pode ser gradual ou repentino.
O quadro clínico é caracterizado por:
danos aos músculos extraoculares com diplopia, oftalmoplegia e ptose (pode ser simétrica, assimétrica ou unilateral).
fraqueza dos músculos faciais (especialmente do músculo orbicular do olho).
fraqueza dos membros proximais.
danos aos músculos respiratórios e orofaríngeos.
os reflexos tendinosos profundos são preservados.
Ao examinar crianças com insuficiência respiratória desenvolvida na ausência de patologia pulmonar, é necessário levar em consideração a possibilidade de MGJ, mesmo que não haja outros sintomas desta doença.
Inicialmente, a força muscular pode ser normal ou quase normal e, portanto, a força muscular deve ser avaliada antes e depois do exercício.
A incidência de casos em que o envolvimento é limitado apenas aos músculos extraoculares (miastenia gravis ocular) varia amplamente entre as diferentes publicações, mas é provavelmente de 20-50% e até 80% em crianças pequenas na China. MuSK-MG é mais comum em mulheres; o quadro clínico é dominado por fraqueza dos músculos oculomotores e cranianos, e são observadas crises respiratórias frequentes. As diferenças entre MuSK-MG e AChR-MG ainda precisam ser elucidadas.
Forma neonatal transitória (miastenia neonatal).
As manifestações clínicas incluem:
hipotonia muscular geral.
choro fraco.
dificuldade em respirar e sugar.
Possível desenvolvimento de ptose.
amímia, distúrbios oculomotores.
distúrbios de deglutição, diminuição dos reflexos profundos.
As síndromes miastênicas congênitas são apresentadas com mais detalhes no Apêndice D1.
Síndrome miastênica transitória, que se manifesta nessas crianças nos primeiros dias de vida e dura de 1 a 1,5 meses. , é causada pela transferência de anticorpos contra o AChR da mãe através da barreira placentária.
doenças concomitantes e são a marca registrada da condição agora chamada de DIU com apneia episódica).
Assim, a diferença entre todos os sintomas da miastenia gravis é o seu dinamismo durante o dia, intensificação após o exercício, reversibilidade ou diminuição da sua gravidade após o repouso.
Crise miastênica, na qual, por diversos motivos, ocorre uma acentuada deterioração do quadro com perturbação das funções vitais. A base molecular da crise miasténica é provavelmente uma diminuição acentuada no número de AChRs funcionais devido a um ataque maciço dos seus autoanticorpos. Freqüentemente, a crise miastênica é provocada por uma infecção broncopulmonar e, em alguns casos, a pneumonia se desenvolve no contexto da crise e, então, os problemas respiratórios podem ser de natureza mista.
A crise miastênica pode ser diferenciada de outras condições graves acompanhadas de distúrbios respiratórios pela presença de:
síndrome bulbar.
hipomia.
ptose,
oftalmoparesia externa assimétrica.
fraqueza e fadiga dos músculos dos membros e pescoço (diminuindo em resposta à administração de inibidores da AChE).
É necessário distinguir a crise miastênica da crise colinérgica (Apêndice D2), que se desenvolve com dose excessiva de inibidores da AChE. Os sintomas comuns das crises são fraqueza grave dos músculos voluntários com insuficiência respiratória e síndrome bulbar, agitação psicomotora e comprometimento da consciência (estupor, coma).
Crises mistas (miastenia + colinérgica) ocorrem em pacientes com miastenia gravis devido ao uso indevido e/ou uma faixa inicialmente estreita de doses terapêuticas de inibidores de AChE, bem como no contexto de condições que causam fraqueza geral ou muscular de várias origens (infecções intercorrentes , distúrbios somáticos, hormonais, uso de medicamentos, afetando a função contrátil dos músculos voluntários, etc.;).

2.3 Diagnóstico laboratorial.

Recomenda-se a determinação de anticorpos anticolinesterásicos.
Comentários. Anticorpos para AChR são detectados em crianças na faixa de 60-80%. Na idade pré-púbere, o teste é positivo em aproximadamente 50% das crianças. Os títulos de anticorpos diminuem em pacientes tratados com sucesso. Dos soronegativos para anticorpos contra AChR, cerca de 40-50% são soronegativos para anticorpos contra MySK. A maior incidência destes anticorpos em crianças não está claramente estabelecida, mas podem estar presentes no início da doença na primeira infância.

2.4 Diagnóstico instrumental.

A estimulação nervosa iterativa (INS) é recomendada para detectar bloqueio neuromuscular elétrico.
(Força da recomendação – 1; Força da evidência – C).
Comentários. Este teste é estressante, especialmente em crianças pequenas e, portanto, deve ser realizado com cuidado. As dificuldades técnicas em crianças pequenas também são um problema e, portanto, antes de declarar um teste positivo, é preciso ter certeza absoluta de que a diminuição da amplitude é do tipo miastênica. Os potenciais de ação muscular total são registrados a partir de eletrodos de superfície, preferencialmente sobre músculos fracos; frequência de estimulação nervosa 3Hz e 5Hz. Uma diminuição na amplitude em mais de 10% entre o terceiro e o quinto potenciais é considerada um resultado positivo. A EMG de fibra única, que permite detectar aumento do “tremor” durante a contração de pares de fibras, é mais sensível que a ISN clássica, mas é um método difícil de realizar em crianças. ISN normal não exclui o diagnóstico de MGJ.
Recomenda-se que em casos de difícil diagnóstico seja realizado exame morfológico da biópsia muscular (microscopia óptica, eletrônica, histoquímica, imuno-histoquímica, imunofluorescente e outros tipos de exame visual da junção neuromuscular e tecidos adjacentes).
Comentários. As principais alterações qualitativas e quantitativas na miastenia gravis são encontradas na membrana pós-sináptica, que contém AChRs, e na fase de quadro clínico avançado, o número de AChRs diminui para 10-30% dos valores normais e sua densidade diminui.

2.5 Outros diagnósticos.

(Força da recomendação – 1; Força da evidência – C).
Recomenda-se o uso de anticolinesterásicos - teste com inibidores da AChE: metilsulfato de neostigmina (código ATC: N07AA01), cloridrato de piridostigmina (código ATC: N07AA02). Após a administração de um desses medicamentos, o efeito é observado em um ou mais músculos enfraquecidos. O teste mais comum é o metilsulfato de neostigmina. A dose é selecionada individualmente na proporção de 0,125 mg/kg de peso corporal (aproximadamente: 1,5 ml de uma solução a 0,05% para um peso corporal de até 70 kg e 2 ml para um peso corporal superior a 70 kg ou para casos graves generalizados fraqueza dos músculos dos membros sem levar em conta o peso corporal). Qualquer via parenteral de administração do medicamento pode ser escolhida, mas geralmente é feita injeção subcutânea. O efeito da droga é avaliado após 30-40 minutos.
Comentários. Um teste completo positivo é considerado quando a força muscular é restaurada para 5 pontos com compensação de distúrbios bulbares e oculomotores, um teste incompleto positivo é considerado quando a força aumenta em 1-2 pontos, mas sem sua restauração completa e (ou) preservação de um reduzido defeito bulbar ou oculomotor. A compensação parcial consiste na ação seletiva dos inibidores da AChE sobre grupos musculares individuais, via de regra, com aumento da força dos músculos voluntários em 1 ponto. Um teste de proserina questionável é identificado quando alguma dinâmica positiva é observada em relação aos sintomas individuais (uma diminuição na ptose em 1-2 mm, um ligeiro aumento na amplitude de movimentos dos globos oculares, uma voz ligeiramente mais clara, uma impressão de um leve aumento da força dos músculos dos membros.
Recomenda-se a administração de metilsulfato de neostigmina por via intramuscular ou subcutânea se houver suspeita de forma neonatal transitória (miastenia neonatal).

Catad_tema Doenças do sistema nervoso em crianças - artigos

CID 10: G70

Ano de aprovação (frequência de revisão): 2016 (revisado a cada 3 anos)

EU IA: KR366

Associações profissionais:

• Sindicato dos Pediatras da Rússia

Aprovado

Sindicato dos Pediatras da Rússia

Acordado

Conselho Científico do Ministério da Saúde da Federação Russa __ __________201_

GCS - glicocorticosteróides

Termos e definições

Termos profissionais novos e com foco restrito não são usados ​​nestas diretrizes clínicas.

1. Breve informação

1.1 Definição

A miastenia gravis é uma doença autoimune caracterizada por transmissão neuromuscular prejudicada e manifestada por fraqueza e fadiga patológica dos músculos esqueléticos (estriados).

1.2 Etiologia e patogênese

De acordo com conceitos modernos, a base da patogênese da miastenia gravis é uma reação autoimune causada pela ligação de receptores de acetilcolina (AChRs) por anticorpos às membranas pós-sinápticas dos músculos estriados. O número desses receptores é significativamente reduzido por esses autoanticorpos. Em alguns casos, na miastenia gravis autoimune (MG), os anticorpos (AB) para AChR não são detectados, e esta forma é chamada de miastenia gravis soronegativa (SN-MG). O termo “soronegativo” é impreciso em relação a um grupo de pacientes, incluindo crianças, que possuem anticorpos da classe IgG para o receptor tirosina quinase específico do músculo (MrT). Este formulário é denominado MuSK-MG. Embora tenham sido obtidas evidências convincentes da patogenicidade do AT AChR, o papel patogenético do AT MuSC permanece obscuro. Outros anticorpos cujo papel não foi estabelecido também podem ser detectados, incluindo titina, receptores de rianodina e a proteína rapsyn intracelular ligada ao AChR.

O mecanismo que desencadeia a produção de AT permanece desconhecido. O papel da glândula timo é indicado pela combinação de AChR e hiperplasia linfóide e tumores tímicos, bem como pela eficácia da timectomia. No MuSC-MG, se alguma for detectada, apenas pequenas alterações histológicas no timo serão detectadas. A presença de uma predisposição genética é indicada pelos sintomas clínicos e eletromiográficos (EMG) observados com relativa frequência nos familiares do paciente e pela ocorrência frequente de certos grupos de antígenos do principal complexo de histocompatibilidade humana (HLA).

Existe uma combinação com outras doenças autoimunes, especialmente com patologia da tireoide (hiper ou hipotireoidismo), artrite reumatóide, lúpus eritematoso e diabetes. Segundo alguns pesquisadores, tumores malignos foram observados em 5% das crianças.

1.3 Epidemiologia

A miastenia gravis é uma doença relativamente rara, embora haja amplas evidências para acreditar que é observada com muito mais frequência do que se pensava anteriormente. Pessoas com fenótipo HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3 são mais predispostas à doença. A prevalência da miastenia gravis é de 0,5 a 5 casos por 100 mil habitantes, mas atualmente há uma tendência de aumento do número de pacientes e é de 10 a 24 casos por 100 mil habitantes. A miastenia gravis pode surgir em qualquer idade, desde a primeira infância (mais frequentemente em meninas e adolescência) até a velhice. Crianças e adolescentes menores de 17 anos representam 9-15% dos pacientes com miastenia gravis. Na infância, a forma juvenil de miastenia gravis é mais comum. Aproximadamente 5-20% dos bebês (de acordo com várias fontes) nascidos de mães com miastenia gravis desenvolvem miastenia neonatal transitória (TNM), causada pela transferência de anticorpos para receptores de acetilcolina (AChR) da mãe através da barreira placentária. A maior incidência é observada em 2 categorias de idade: 20-40 anos (durante este período as mulheres são mais frequentemente afectadas) e 65-75 anos (durante este período homens e mulheres são afectados com igual frequência). A idade média de início da doença nas mulheres é de 26 anos, nos homens - 31 anos.

1.4 Codificação de acordo com CID-10

G70 – Miastenia gravis e outras doenças da junção neuromuscular: excluídos: botulismo (A05.1), Miastenia gravis neonatal transitória (P94.0)

G70.0 – Miastenia gravis

G70.1 - Distúrbios tóxicos da junção neuromuscular

G70.2 - Miastenia gravis congênita ou adquirida

G70.8 - Outros distúrbios da junção neuromuscular

G70.9 - Distúrbio da junção neuromuscular, não especificado

1.5 Exemplos de diagnósticos

• Miastenia gravis, forma generalizada, curso progressivo, gravidade moderada, compensação suficiente no contexto da ACEP.
• Miastenia gravis, forma local (ocular), curso estacionário, gravidade leve, boa compensação para ACEP.
• Miastenia gravis, forma generalizada com distúrbios respiratórios, curso grave progressivo com compensação insuficiente para ACEP.

1.6 Classificação

Existem várias classificações de miastenia gravis. A classificação mais comum no mundo é a de Osserman (adotada como internacional em 1959 em Los Angeles, modificada em 1971 por Osserman e Jenkin).

Miastenia generalizada:

• Miastenia gravis neonatal
• Miastenia congênita
• Benigno com oftalmoparesia ou oftalmoplegia
• Creche familiar
• Miastenia juvenil

Miastenia ocular:

• Juventude
• Adulto

V.S. Lobzin em 1960 Foi proposta uma classificação da miastenia gravis de acordo com o curso do processo patológico:

1 – início agudo com rápido desenvolvimento do complexo de sintomas e subsequente progressão lenta,

2 – início agudo, desenvolvimento mais longo (de 3 meses a 1 ano) da síndrome, curso com remissões, mas progressão constante,

3 – início gradual, desenvolvimento lento ao longo de vários anos e subsequente curso lentamente progressivo,

4 – comece com um grupo muscular limitado e progressão lenta.

Em 1965, A.G. Panov, L.V. Dovgel e V.S. Lobzin desenvolveu uma classificação da miastenia gravis de acordo com a localização do processo patológico, levando em consideração a violação das funções vitais (distúrbios respiratórios e da atividade cardíaca):

1 - generalizado:

a) sem perturbação das funções vitais, b) com perturbação da respiração e da atividade cardíaca;

2 - locais:

a) forma facial (ocular, faríngeo-facial), b) forma musculoesquelética: sem problemas respiratórios e com problemas respiratórios.

A classificação mais conveniente para um médico praticante é a proposta em 1965 por B.M. Hechtom. Leva em consideração a natureza do curso da doença, o grau de generalização do processo miastênico, a gravidade dos distúrbios motores e o grau de sua compensação no contexto dos inibidores da acetilcolinesterase (AChE), o que ajuda a formular um diagnóstico bastante completamente e com precisão.

De acordo com a natureza do fluxo:

1. Episódios miastênicos (curso único ou remitente) – distúrbios transitórios do movimento com regressão completa (10-12%).

2. Condições miastênicas (ou seja, curso estacionário) - uma forma estacionária não progressiva ao longo de muitos anos (13%).

3. Curso progressivo – progressão constante da doença (50-48%).

4. Forma maligna - início agudo e rápido aumento da disfunção muscular (25%).

As formas se transformam umas nas outras.

Por localização:

– processos locais (limitados): ocular, bulbar, facial, craniano, tronco;

– processos generalizados: generalizados sem distúrbios bulbares, generalizados e generalizados com distúrbios respiratórios.

De acordo com a gravidade dos distúrbios do movimento:

Moderado

Pesado

De acordo com o grau de compensação dos distúrbios motores no contexto dos inibidores da acetilcolinesterase (AChE):

Suficiente

Insuficiente (ruim).

2. Diagnóstico

2.1 Reclamações e anamnese

Na coleta de anamnese e queixas, atenta-se para a variabilidade dos sintomas durante o dia, sua ligação com a carga, a presença de remissões parciais ou completas, a reversibilidade dos sintomas durante o uso de inibidores da AChE (durante sua ação) e contra o antecedentes de terapia imunossupressora adequada.

2.2 Exame físico

O exame clínico deve incluir o estudo do estado neurológico geral, bem como a verificação da força dos músculos voluntários da face, pescoço, tronco e membros antes e após o exercício (avaliação da força em pontos, onde 0 é nenhuma força, 5 é a força de um determinado grupo muscular em uma pessoa saudável). Um dos exames clínicos mais importantes para o diagnóstico de miastenia gravis é a presença da síndrome de fadiga muscular patológica: aumento dos sintomas após o exercício. Por exemplo, aumento da ptose, distúrbios oculomotores durante a fixação do olhar, após apertar os olhos; diminuição da força em determinados grupos musculares após repetidos movimentos ativos no membro em estudo, agachamento ou caminhada; o aparecimento ou aumento de distúrbios da fala ao contar, ler em voz alta, etc. Neste caso, não são detectados sintomas de danos orgânicos ao sistema nervoso e neuromuscular (na ausência de doenças concomitantes): não há distúrbios nas esferas reflexas e de coordenação, a sensibilidade é preservada, em casos típicos não há atrofia muscular, o tônus ​​​​muscular é preservado.

Miastenia gravis autoimune juvenil (JMG)

Os sintomas da doença podem se desenvolver em qualquer idade acima de um ano, mas aparecem com mais frequência em meninas durante a adolescência. O início da doença pode ser gradual ou repentino.

O quadro clínico é caracterizado por:

• danos aos músculos extraoculares com diplopia, oftalmoplegia e ptose (pode ser simétrica, assimétrica ou unilateral),
• fraqueza dos músculos faciais (especialmente o músculo orbicular do olho),
• fraqueza dos membros proximais,
• danos aos músculos respiratórios e orofaríngeos,
• os reflexos tendinosos profundos são preservados.

Ao examinar crianças com insuficiência respiratória desenvolvida na ausência de patologia pulmonar, é necessário levar em consideração a possibilidade de MGJ, mesmo que não haja outros sintomas desta doença.

Inicialmente, a força muscular pode ser normal ou quase normal e, portanto, a força muscular deve ser avaliada antes e depois do exercício.

A incidência de casos em que o envolvimento é limitado apenas aos músculos extraoculares (miastenia gravis ocular) varia amplamente entre as diferentes publicações, mas é provavelmente de 20-50% e até 80% em crianças pequenas na China. MuSK-MG é mais comum em mulheres; o quadro clínico é dominado por fraqueza dos músculos oculomotores e cranianos, e são observadas crises respiratórias frequentes. As diferenças entre MuSK-MG e AChR-MG ainda precisam ser elucidadas.

Forma neonatal transitória (miastenia gravis do recém-nascido e)

As manifestações clínicas incluem:

• hipotensão muscular geral,
• choro fraco
• dificuldade em respirar e sugar,
• possível desenvolvimento de ptose,
• amímia, distúrbios oculomotores,
• distúrbios de deglutição, diminuição dos reflexos profundos.

As síndromes miastênicas congênitas são apresentadas com mais detalhes no Apêndice D1.

A síndrome miastênica transitória, que se manifesta nessas crianças nos primeiros dias de vida e dura de 1 a 1,5 meses, é causada pela transferência de anticorpos para AChR da mãe através da barreira placentária.

• doenças concomitantes e são a marca registrada da condição agora chamada de DIU com apnéia episódica).

Assim, a diferença entre todos os sintomas da miastenia gravis é o seu dinamismo durante o dia, intensificação após o exercício, reversibilidade ou diminuição da sua gravidade após o repouso.

Crise miastênica , em que, por diversos motivos, ocorre uma acentuada deterioração do quadro com perturbação das funções vitais. A base molecular da crise miasténica é provavelmente uma diminuição acentuada no número de AChRs funcionais devido a um ataque maciço dos seus autoanticorpos. Freqüentemente, a crise miastênica é provocada por uma infecção broncopulmonar e, em alguns casos, a pneumonia se desenvolve no contexto da crise e, então, os problemas respiratórios podem ser de natureza mista.

A crise miastênica pode ser diferenciada de outras condições graves acompanhadas de distúrbios respiratórios pela presença de:

• síndrome bulbar,
• hipomimia,
• ptose,
• oftalmoparesia externa assimétrica,
• fraqueza e fadiga dos músculos dos membros e pescoço (diminuindo em resposta à administração de inibidores da AChE).

É necessário distinguir a crise miastênica da crise colinérgica (Apêndice D2), que se desenvolve com dose excessiva de inibidores da AChE. Os sintomas comuns das crises são fraqueza grave dos músculos voluntários com insuficiência respiratória e síndrome bulbar, agitação psicomotora e comprometimento da consciência (estupor, coma).

Crises mistas (miastenia + colinérgica) ocorrem em pacientes com miastenia gravis devido ao uso indevido e/ou uma faixa inicialmente estreita de doses terapêuticas de inibidores de AChE, bem como no contexto de condições que causam fraqueza geral ou muscular de várias origens (infecções intercorrentes , distúrbios somáticos, hormonais, uso de medicamentos, afetando a função contrátil dos músculos voluntários, etc.).

2.3 Diagnóstico laboratorial

• Recomenda-se a determinação de anticorpos anticolinesterásicos.

Comentários: Anticorpos para AChR são detectados em crianças na faixa de 60-80%. Na idade pré-púbere, o teste é positivo em aproximadamente 50% das crianças. Os títulos de anticorpos diminuem em pacientes tratados com sucesso. Dos soronegativos para anticorpos contra AChR, cerca de 40-50% são soronegativos para anticorpos contra MySK. A maior incidência destes anticorpos em crianças não está claramente estabelecida, mas podem estar presentes no início da doença na primeira infância.

2.4 Diagnóstico instrumental

• A estimulação nervosa iterativa (INS) é recomendada para detectar bloqueio neuromuscular elétrico.

Comentários: Este teste é estressante, especialmente em crianças pequenas e, portanto, deve ser realizado com cuidado. As dificuldades técnicas em crianças pequenas também são um problema e, portanto, antes de declarar um teste positivo, é preciso ter certeza absoluta de que a diminuição da amplitude é do tipo miastênica. Os potenciais de ação muscular total são registrados a partir de eletrodos de superfície, preferencialmente sobre músculos fracos; frequência de estimulação nervosa 3Hz e 5Hz. Uma diminuição na amplitude em mais de 10% entre o terceiro e o quinto potenciais é considerada um resultado positivo. A EMG de fibra única, que permite detectar aumento do “tremor” durante a contração de pares de fibras, é mais sensível que a ISN clássica, mas é um método difícil de realizar em crianças. ISN normal não exclui o diagnóstico de MGJ.

• Recomenda-se que em casos de difícil diagnóstico seja realizado exame morfológico da biópsia muscular (microscopia óptica, eletrônica, histoquímica, imuno-histoquímica, imunofluorescente e outros tipos de exame visual da junção neuromuscular e tecidos adjacentes).

Comentários: As principais alterações qualitativas e quantitativas na miastenia gravis são encontradas na membrana pós-sináptica, que contém AChRs, e na fase de quadro clínico avançado, o número de AChRs diminui para 10-30% dos valores normais e sua densidade diminui.

2.5 Outros diagnósticos

• Recomenda-se o uso de anticolinesterásicos - teste com inibidores da AChE: metilsulfato de neostigmina (código ATC: N07AA01), cloridrato de piridostigmina (código ATC: N07AA02). Após a administração de um desses medicamentos, o efeito é observado em um ou mais músculos enfraquecidos. O teste mais comum é o metilsulfato de neostigmina. A dose é selecionada individualmente na proporção de 0,125 mg/kg de peso corporal (aproximadamente: 1,5 ml de uma solução a 0,05% para um peso corporal de até 70 kg e 2 ml para um peso corporal superior a 70 kg ou para casos graves generalizados fraqueza dos músculos dos membros sem levar em conta o peso corporal). Qualquer via parenteral de administração do medicamento pode ser escolhida, mas geralmente é feita injeção subcutânea. O efeito da droga é avaliado após 30-40 minutos .

Comentários:Um teste completo positivo é considerado quando a força muscular é restaurada para 5 pontos com compensação de distúrbios bulbares e oculomotores, um teste incompleto positivo é considerado quando a força aumenta em 1-2 pontos, mas sem sua restauração completa e (ou) preservação de um reduzido defeito bulbar ou oculomotor. A compensação parcial consiste na ação seletiva dos inibidores da AChE sobre grupos musculares individuais, via de regra, com aumento da força dos músculos voluntários em 1 ponto. Um teste de proserina questionável é identificado quando alguma dinâmica positiva é observada em relação aos sintomas individuais (uma diminuição na ptose em 1-2 mm, um ligeiro aumento na amplitude de movimentos dos globos oculares, uma voz ligeiramente mais clara, uma impressão de um leve aumento da força dos músculos dos membros, etc.

• Recomenda-se a administração de metilsulfato de neostigmina por via intramuscular ou subcutânea se houver suspeita de forma neonatal transitória (miastenia neonatal).

Comentários: Os sintomas clínicos permitem um diagnóstico correto se a mãe tiver miastenia gravis, mas a doença da mãe pode não ser diagnosticada ou ser assintomática. O diagnóstico é confirmado pela administração intramuscular ou subcutânea de metilsulfato de neostigmina (código ATC: N07AA01); A ISN também pode ser realizada para confirmação do diagnóstico, mas sua realização nesta idade é tecnicamente difícil e dolorosa. Para diagnóstico e posteriormente para tratamento, é preferível o uso de metilsulfato de neostigmina (código ATC: N07AA01, Proserin), principalmente antes da alimentação, pois seu efeito dura mais tempo, o que permite mais tempo para exame (por exemplo, dose única de 0,1 mg antes da alimentação e doses adicionais conforme necessário).

Se o diagnóstico de miastenia gravis estiver em dúvida, é necessária observação dinâmica, um curso experimental de inibidores de AChE (cloridrato de piridostigmina em combinação com preparações de potássio - evitando estritamente reações colinérgicas), exames clínicos e eletromiográficos (EMG) repetidos.

O teste anticolinesterásico e o SRI não apresentam alta sensibilidade e especificidade, enquanto a presença de anticorpos para AChR é específica para miastenia gravis.

2.6 Diagnóstico diferencial.

O diagnóstico de miastenia gravis é feito com base em uma combinação de dados clínicos e resultados de exames instrumentais. A principal diferença entre a miastenia gravis e outras formas de patologia é a dinâmica dos sintomas e uma reação positiva à administração de anticolinesterásicos.

As seguintes doenças devem ser excluídas:

- oftalmopatia endócrina;

- distrofia muscular oculofaríngea;

- esclerose múltipla;

- Síndrome de Fisher;

- botulismo;

- Síndrome de Tolosa-Hunt;

- citopatias mitocondriais;

- síndromes miastênicas congênitas, etc.

As manifestações bulbares da miastenia gravis devem ser diferenciadas das lesões vasculares e tumorais do cérebro, que se caracterizam por sintomas cerebrais gerais pronunciados, bem como pela ausência de distúrbios dinâmicos e de resposta à administração de anticolinesterásicos.

Às vezes, surgem dificuldades significativas no diagnóstico diferencial de miastenia gravis e esclerose lateral amiotrófica (ELA), em que em alguns casos são possíveis não apenas sintomas clínicos de miastenia gravis, mas também distúrbios da transmissão neuromuscular e da resposta à administração de medicamentos anticolinesterásicos. Nesses casos, o diagnóstico correto só pode ser feito após a realização de uma EMG, que revela sinais de desnervação e reinervação, bem como a presença de grande número de potenciais fasciculatórios característicos da ELA. Os distúrbios respiratórios e as crises de miastenia gravis devem ser diferenciados da síndrome de Guillain-Barré (SGB), que se caracteriza por arreflexia, distúrbios na composição do líquido cefalorraquidiano, ausência de distúrbios da transmissão neuromuscular e reações à administração de anticolinesterásicos.

A fraqueza dos músculos do tronco e membros em pacientes com miastenia gravis é diferenciada por várias formas de miopatias congênitas e adquiridas.

O processo mipático, via de regra, é caracterizado por uma distribuição de distúrbios motores diferente da miastenia: ausência (com raras exceções) de sinais de lesão dos músculos extraoculares e bulbares, distúrbios respiratórios; frequentemente acompanhada por uma diminuição ou ausência de reflexos tendinosos e vários graus de atrofia muscular.

Sintomas clínicos semelhantes à miastenia gravis também são possíveis com outras formas de distúrbios da transmissão neuromuscular, como a síndrome de Lambert-Eaton e o botulismo. E se os distúrbios extraoculares, bulbares e respiratórios não são típicos da síndrome de Lambert-Eaton, então eles constituem o principal núcleo clínico do botulismo. Fraqueza e fadiga dos músculos do tronco e membros, características da síndrome de Lambert-Eaton, são detectadas relativamente raramente durante o botulismo. Ambas as formas são caracterizadas por hipo ou arreflexia.

O efeito da administração de anticolinesterásicos na síndrome de Lambert-Eaton é mínimo e ausente no botulismo. Os distúrbios da transmissão neuromuscular são caracterizados por uma diminuição na amplitude inicial da resposta M e seu aumento significativo durante a estimulação de alta frequência (incremento) ou após esforço voluntário máximo.

3. Tratamento

3.1 Tratamento conservador

• Recomenda-se o uso de bloqueadores da colinesterase.

Comentários: Esses medicamentos aumentam a meia-vida da acetilcolina (ACh) liberada na fenda sináptica, inibindo sua hidrólise pela acetilcolinesterase, aumentando assim a probabilidade de as moléculas de ACh atingirem receptores em número reduzido.

• O brometo de piridostigmina w, vk (código ATX:N07AA02) na dose de até 7 mg/kg/dia é prescrito em 3-5 doses.
• Sulfato de metila de neostigmina w, vk (código ATC: N07AA01) a dose inicial é de 0,2-0,5 mg/kg a cada quatro horas em crianças menores de 5 anos de idade e 0,25 mg/kg em crianças mais velhas, a dose única máxima é de 15 mg.

• É recomendado o uso de corticosteróides.

Comentários:A GCS induz remissão na maioria das crianças com MGJ. Prednisolona w, vk (código ATC: H02AB06) é prescrita na dose de 1-2 mg/kg/dia até que um efeito estável seja alcançado, após o qual o medicamento é retirado gradualmente.

• Recomenda-se o uso de outros tipos de imunoterapia de longo prazo.

Comentários:

• Azatioprina w,vk (código ATX:L04AX01) pode ser usada em combinação com esteróides ou isoladamente. A dose inicial é de 50 mg/dia e até 100–200 mg/dia juntamente com uma dose de manutenção de Prednisolona.
• A ciclosporina (código ATC: L04AD01) pode ser prescrita se a azatioprina for intolerante.
• A ciclofosfamida g, vk (código ATC: L01AA01) é usada para doenças muito graves.
• A pulsoterapia com altas doses de Metilprednisolona w, vk (H02AB04) é usada em crianças com doença refratária.

• Recomenda-se o uso de reposição plasmática.

Comentários:A plasmaférese é utilizada no tratamento de crises miastênicas, bem como no suporte pré e pós-operatório. É realizada administração intravenosa de imunoglobulinas da classe G - imunoglobulina humana normal g, vk (código ATC: J06BA02, imunoglobulina humana normal). O efeito é observado após 3-4 dias e dura até 3 meses.

3.2 Tratamento cirúrgico

• O uso de timectomia é recomendado.

Comentários: utilizado como principal método de tratamento de longo prazo, especialmente em crianças com alto risco de desenvolver complicações decorrentes do tratamento com bloqueadores de ChE ou corticosteróides, ou outros tipos de imunoterapia.

As indicações para tratamento cirúrgico são:

a) formas malignas;

b) forma progressiva;

c) quadro miastênico, dependendo da gravidade do defeito.

Nas formas locais, o tratamento cirúrgico é abordado de forma seletiva.

Contra-indicações para timectomia:

• doenças somáticas descompensadas graves;

Antes do tratamento cirúrgico, é necessário preparo pré-operatório:

• terapia restauradora;
• realização de plasmaférese terapêutica;
• se necessário, um curso de terapia com glicocorticosteróides.

4. Reabilitação

Não requerido

5. Prevenção e observação clínica

5.1 Prevenção

A prevenção não foi desenvolvida.

5.2 Gestão de pacientes

O manejo de pacientes com miastenia gravis em ambiente ambulatorial deve incluir:

• ECG para todas as crianças uma vez a cada 3 meses.
• ?Ultrassom abdominal cavidades, corações, rins - uma vez a cada 6 meses.
• Exame radiográfico do tórax, articulações, se necessário, coluna vertebral, articulações sacroilíacas - uma vez a cada 6 meses.
• ?esofagogastroduodenoscopia com biópsia para Helicobacter pylori e diagnóstico morfológico - uma vez a cada 6 meses para excluir processos erosivos, ulcerativos e gastropatia.
• ?em caso de exacerbação - ultrassom órgãos internos e radiografia de tórax, ECG e outros métodos de exame instrumental necessários (TC, RM) de acordo com as indicações:
• pacientes com miastenia gravis fazem um teste de Mantoux; o exame de tuberculose é realizado sob a supervisão de um tisiatra
• se forem detectados testes tuberculínicos positivos (pápula > 5 mm), encaminhamento para consulta com um tisiatra para decisão sobre a realização de teste de Diaskin ou testes tuberculínicos com diluição e terapia específica

Manejo de um paciente recebendo terapia imunossupressora

• exame por neurologista – uma vez por mês;
• exame clínico de sangue (concentração de hemoglobina, número de glóbulos vermelhos, plaquetas, leucócitos, fórmula leucocitária, VHS) - uma vez a cada 2 semanas;
• ?conforme o número diminui leucócitos, eritrócitos e plaquetas estão abaixo do normal - pare os imunossupressores por 5–7 dias. Após um exame de sangue de controle e se os parâmetros estiverem normalizados, retomar o uso do medicamento;
• uréia, creatinina, bilirrubina, potássio, sódio, cálcio ionizado, transaminases, fosfatase alcalina) - uma vez a cada 2 semanas:
• se o nível de uréia, creatinina, transaminases, bilirrubina aumentar acima do normal - pare os imunossupressores por 5–7 dias. Retomar o uso do medicamento após restauração dos parâmetros bioquímicos;
• análise de parâmetros imunológicos (concentração de Ig A, M, G; PCR, FR, ANF) - uma vez a cada 3 meses.

Manejo de um paciente com miastenia gravis em uso de medicamentos anticolinesterásicos

• ?exame por neurologista uma vez por mês;
• ? exame clínico de sangue (concentração de hemoglobina, número de glóbulos vermelhos, plaquetas, leucócitos, fórmula leucocitária, VHS) - uma vez a cada 2 semanas;
• ?análise de parâmetros bioquímicos (proteína total, frações proteicas, concentração uréia, creatinina, bilirrubina, potássio, sódio, cálcio ionizado, transaminases, fosfatase alcalina) - uma vez a cada 2 semanas;
• ? análise de parâmetros imunológicos (concentração de Ig A, M, G; PCR, FR, ANF) - uma vez a cada 3 meses;
• internação planejada 2 vezes ao ano para exame completo e, se necessário, correção da terapia.

Pacientes com miastenia gravis são aconselhados a obter o status de “criança deficiente”. Durante os períodos de agravamento da doença, é necessário fornecer educação domiciliar. Na fase de remissão da doença, são recomendadas sessões de fisioterapia com especialista familiarizado com as características da patologia. Ao visitar a escola? Não são indicadas aulas de educação física na turma geral. As vacinações preventivas e a administração são contraindicadas para pacientes com miastenia gravis? globulina

Pacientes com diagnóstico de miastenia gravis devem estar sob constante supervisão médica de um pediatra e neurologista. As crianças com esta patologia são indicadas para exame completo em hospital especializado 24 horas por dia, sendo o tempo médio de internamento de 21 dias. É aconselhável realizar cursos de terapia de reabilitação por um período de pelo menos 21 a 28 dias, 2 a 3 vezes por ano, sob a supervisão de um neurologista, fisioterapeuta e especialista em terapia por exercícios.

6. Informações adicionais que afetam o curso e o resultado da doença

6.1 Resultados e prognóstico

O curso mais grave de miastenia gravis é observado em crianças com múltiplos estigmas de disembriogênese (displasia musculoesquelética, anomalias de desenvolvimento do sistema nervoso central), distúrbios neuroendócrinos (condições paroxísticas diencefálico-temporais, retardo de crescimento e puberdade no contexto da síndrome hipopituitária, adquirida hirsutismo e outros), imaturidade sistema linfóide da nasofaringe (adenóides, amigdalite, faringite), síndrome bronco-obstrutiva e outras patologias concomitantes. Em meninos com início da doença no período pré-puberal e regressão dos sintomas de miastenia gravis ao final da puberdade, via de regra, são observadas remissões persistentes.

A escolha das táticas de tratamento corretas permite obter um efeito positivo (remissão completa ou parcial estável com ou sem medicação) em 80% dos pacientes com miastenia gravis. No entanto, até à data não existem métodos para prever o curso da doença e nenhum método patogenético específico para o tratamento da miastenia gravis.

Critérios para avaliar a qualidade da assistência médica

Tabela 1 - Condições organizacionais e técnicas para a prestação de cuidados médicos.

Mesa 2 - Critérios para a qualidade dos cuidados médicos

	Critério	Nível de evidência
	Determinação de anticorpos anticolinesterásicos, teste com inibidores de AChE foi realizado
	A estimulação nervosa iterativa foi realizada
	Foram utilizados bloqueadores da colinesterase (na ausência de contraindicações médicas)
	Foi realizada terapia imunossupressora com glicocorticosteroides (na ausência de contraindicações médicas)

Bibliografia

1. Doenças autoimunes de transmissão neuromuscular. No livro: Um pequeno livro de referência para um neurologista. – M.: “ABV-press”, 2015. – P. 129-139.
2. Guzeva V.I., Chukhlovina M.L. Diretrizes clínicas para o diagnóstico e tratamento da miastenia gravis em crianças. No livro: Neurologia infantil. Edição 1: recomendações clínicas/ed. DENTRO E. Guzevoy. – M.: LLC “MK”, 2014. – P. 101-127.
3. Sanadze A.G. Miastenia. No livro: Doenças autoimunes em neurologia. Sob. Ed. Zavalishina I.A., Piradova M.A., Boyko A.N., Nikitina S.S., Spirina N.N., Peresedova A.V. Diretrizes clínicas. –T.2. – M.: ROOI “Saúde Humana”, 2014. – P. 101-128.
4. Aicardi J. Doenças do sistema nervoso em crianças. - T.2. – M.: Binom, 2013. – P. 940-949.
5. Sanadze A.G. Miastenia e síndromes miastênicas. M.: Litterra, 2012. – 256 p.
6. Suponeva N.A., Piradov M.A. Miastenia grave. No livro: Imunoterapia intravenosa em neurologia. M: Linha Direta-Telecom, 2013. – P. 165-191.
7. Kaminski H.J. Miastenia grave. No livro: Distúrbios neuromusculares na prática clínica (Eds. Katirji B., Kaminski H.J., Ruff R.L.). – Nova York: Springer, 2014. – P. 1075-1088.
8. Parr J., Jayawant S., Buckley C., Vincent A. Miastenia autoimune infantil. No livro: Distúrbios inflamatórios e autoimunes do sistema nervoso em crianças (Eds. Dale R.C., Vincent A.). Londres: Mac Keith Press, 2010. – P. 388-405.

Apêndice A1. Composição do grupo de trabalho

Baranov A.A., acadêmico. RAS, professor, doutor em ciências médicas, presidente do Comitê Executivo do Sindicato dos Pediatras da Rússia.

Namazova-Baranova L.S., acadêmico. RAS, Professor, Doutor em Ciências Médicas, Vice-Presidente do Comitê Executivo do Sindicato dos Pediatras da Rússia.

Kurenkov A. L.,

Kuzenkova L. M., Professor, Doutor em Ciências Médicas, membro do Sindicato dos Pediatras da Rússia

Goltsova N.V.,

Mamedyarov A.M., Ph.D., membro do Sindicato dos Pediatras da Rússia

Bursagova B.I., Candidato em Ciências Médicas, membro do Sindicato dos Pediatras da Rússia

Vishneva E.A., Candidato em Ciências Médicas, membro do Sindicato dos Pediatras da Rússia

1. Pediatras, neurologistas;
2. Médicos ortopedistas;
3. Médicos fisioterapeutas, fisioterapeutas,
4. Clínicos gerais (médicos de família);
5. Estudantes de universidades médicas;
6. Alunos em residência e estágio.

Métodos utilizados para coleta/seleção de evidências: busca em bases de dados eletrônicas.

Descrição dos métodos utilizados para avaliar a qualidade e a força da evidência: a base de evidências para recomendações são publicações incluídas nas bases de dados Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE e PubMed. Profundidade de pesquisa - 5 anos.

Métodos utilizados para avaliar a qualidade e a força da evidência:

• consenso de especialistas;
• avaliação da significância de acordo com o esquema de classificação.

Métodos usados ​​para analisar evidências:

• revisões de meta-análises publicadas;
• revisões sistemáticas com tabelas de evidências.

Descrição dos métodos utilizados para analisar as evidências

Ao selecionar publicações como potenciais fontes de evidência, a metodologia utilizada em cada estudo é examinada para garantir sua validade. O resultado do estudo influencia o nível de evidência atribuído à publicação, o que por sua vez influencia a força das recomendações.

Para minimizar possíveis vieses, cada estudo foi avaliado de forma independente. Quaisquer diferenças nas classificações foram discutidas por todo o grupo de redatores. Se fosse impossível chegar a um consenso, era envolvido um perito independente.

Tabelas de evidências: preenchido pelos autores das diretrizes clínicas.

Métodos utilizados para formulação de recomendações: consenso de especialistas.

Análise econômica

Nenhuma análise de custos foi realizada e as publicações de farmacoeconomia não foram revisadas.

• Avaliação de peritos externos.
• Avaliação de especialistas internos.

Estes projetos de recomendações foram revistos por especialistas independentes, aos quais foi pedido principalmente que comentassem se a interpretação das evidências subjacentes às recomendações era clara.

Foram recebidos comentários de médicos de cuidados primários sobre a clareza destas recomendações, bem como a sua avaliação da importância das recomendações propostas como uma ferramenta para a prática diária.

Todos os comentários recebidos dos especialistas foram cuidadosamente sistematizados e discutidos pelos membros do grupo de trabalho (autores das recomendações). Cada ponto foi discutido separadamente.

Consulta e avaliação especializada

Grupo de trabalho

Para revisão final e controle de qualidade, as recomendações foram reanalisadas pelos membros do grupo de trabalho, que concluíram que todos os comentários e comentários dos especialistas foram levados em consideração e o risco de erros sistemáticos no desenvolvimento das recomendações foi minimizado.

Mesa P1 - Esquema de avaliação do nível de recomendações

	Relação risco-benefício	Qualidade metodológica das evidências disponíveis
		Evidência consistente e confiável baseada em ensaios clínicos randomizados bem executados ou evidências convincentes apresentadas de alguma outra forma.
	Os benefícios superam claramente os riscos e custos, ou vice-versa	Evidências baseadas nos resultados de ECR realizados com algumas limitações (resultados inconsistentes, erros metodológicos, indiretos ou aleatórios, etc.) ou outras razões convincentes. Estudos adicionais (se realizados) poderão influenciar e alterar a nossa confiança na estimativa benefício-risco.
	Os benefícios provavelmente superarão os riscos e custos potenciais, ou vice-versa	Evidências baseadas em estudos observacionais, experiência clínica assistemática, resultados de ECRs realizados com deficiências significativas. Qualquer estimativa do efeito é considerada incerta.
	Os benefícios são comparáveis ​​aos possíveis riscos e custos	Evidência confiável baseada em ECRs bem executados ou apoiada por outros dados convincentes. É improvável que mais pesquisas alterem a nossa confiança na avaliação benefício-risco.	A escolha da melhor estratégia dependerá da(s) situação(ões) clínica(s), do paciente ou das preferências sociais.
	Os benefícios são comparáveis ​​aos riscos e complicações, mas há incerteza nesta avaliação.	Evidências baseadas em resultados de ECR realizados com limitações significativas (resultados inconsistentes, falhas metodológicas, indiretas ou aleatórias) ou evidências fortes apresentadas de alguma outra forma. Estudos adicionais (se realizados) poderão influenciar e alterar a nossa confiança na estimativa benefício-risco.	Uma estratégia alternativa pode ser uma escolha melhor para alguns pacientes em determinadas situações.
	Ambiguidade na avaliação do equilíbrio entre benefícios, riscos e complicações; os benefícios podem ser avaliados em relação aos possíveis riscos e complicações.	Evidências baseadas em estudos observacionais, experiência clínica anedótica ou ECRs com limitações significativas. Qualquer estimativa do efeito é considerada incerta.

*Na tabela, o valor numérico corresponde à força das recomendações, o valor da letra corresponde ao nível de evidência

Estas recomendações clínicas serão atualizadas pelo menos uma vez a cada três anos. A decisão de atualização será tomada com base em propostas apresentadas por organizações profissionais médicas sem fins lucrativos, tendo em conta os resultados de uma avaliação abrangente de medicamentos, dispositivos médicos, bem como os resultados de testes clínicos.

A correção da terapia AChE é indicada

Apêndice B: Informações do Paciente

A miastenia gravis é uma doença neuromuscular autoimune grave com curso progressivo, manifestada clinicamente por fadiga muscular patológica levando a paresia e paralisia. Os distúrbios imunológicos na miastenia gravis são determinados geneticamente.

A miastenia gravis afeta homens e mulheres. O aparecimento da doença pode ocorrer em qualquer idade: desde os primeiros dias de vida até (miastenia neonatal) até a velhice.

A doença é de natureza progressiva e leva rapidamente à incapacidade e ao desajuste social.

Apêndice D

Apêndice G1. Síndromes miastênicas congênitas

Transtorno	Neurofisiologia	Quadro clínico	Genética
Pré-sináptico
Síndromes miastênicas congênitas com apneia episódica	Resposta decrescente	Apnéia ocasional ou interrupção da respiração a qualquer momento após o nascimento, geralmente causada por infecção. A oftalmoplegia é incomum. Os bloqueadores da colinesterase são eficazes e a condição melhora com a idade.	Mutação do gene que codifica a colina acetiltransferase
Outras síndromes com diminuição da liberação de acetilcolina		Em alguns pacientes assemelha-se à síndrome miastênica de Lambert-Eaton, em outros manifesta-se como ataxia leve ou nistagmo cerebelar.
Sináptica
Deficiência de acetilcolinesterase de membrana	SPDM repetitivo e decremental com estimulação nervosa única	Frequentemente grave com oftalmoplegia e fraqueza, especialmente dos músculos axiais. Reação pupilar lenta à luz. O uso de bloqueadores da colinesterase é ineficaz ou causa piora do quadro.	Mutação do gene COLQ, que codifica a “cauda” de colágeno da acetilcolinesterase
Pós-sináptico	Insuficiência de receptores, anormalidades cinéticas ou interrupção do agrupamento de receptores.
Deficiência de AChR	Resposta única	A gravidade varia de leve a pesada. Estreia antecipada. Ptose, oftalmoplegia, sintomas orofaríngeos, fraqueza nos membros. Pode melhorar com tratamento com bloqueadores ACChE e 3,4-DAP. Incapacidade moderada.	Mutações de genes da subunidade AChR
Anomalias na cinética do AChR
A. Síndrome do canal lento (SCS)	SPDM repetido com estimulação de nervo único	A idade de início e a gravidade são variáveis. Fraqueza seletiva dos músculos do pescoço, escápula e extensores dos dedos. Oftalmoplegia leve. Pode piorar com o uso de bloqueadores ACChE. Quinidina e fluoxetina são utilizadas, mas o risco de efeitos colaterais graves é alto.	Geralmente autossômico dominante. Herança autossômica recessiva foi descrita.
B. Síndrome do canal rápido (FCS)		Fenótipo variável, de leve a grave. Os bloqueadores ACChE isolados ou com 3,4-DAP são eficazes, mas foi descrita a morte de duas crianças após o início do tratamento, embora a causa da morte por 3,4-DAP não tenha sido comprovada.	Várias mutações nos genes da subunidade AChR
Anormalidades da agregação de AChR: deficiência de rapsina de membrana
A. Rapsin-RD (estreia antecipada)	Muitas vezes ISN normal	Artrogripose leve, hipotensão, disfunção orofaríngea, apneia episódica ou parada respiratória desde o nascimento, alguns - dismorfismo facial, oftalmoplegia - raramente. Bloqueadores AChR mono ou com 3,4-DAP são eficazes
V. Rapsin PD (estreia tardia)		Estreia na adolescência ou na idade adulta. Diagnóstico incorreto de MG soronegativa. Os bloqueadores ACChE são eficazes.
Receptor muscular tirosina quinase	Resposta decrescente	Estreia no período neonatal. Ptose e desconforto respiratório.	Mutações no gene que codifica o receptor tirosina quinase específico do músculo
Canal de sódio SCN4A (Nav.1.4)	Resposta decrescente	Ptose, fraqueza, paralisia respiratória e bulbar recorrente	Mutações no gene que codifica canais de sódio dependentes de voltagem SCN4A (Nav.1.4)

receptor de acetilcolina AChR; Bloqueador AChE – bloqueador da acetilcolinesterase; SPDM – potencial de ação muscular total; 3,4-DAP – 3,4-diaminopiridina; ISN – estimulação nervosa iterativa; MG – miastenia gravis.

Apêndice G2. Sintomas distintivos de crises miastênicas e colinérgicas

Crise miastênica	Crise colinérgica
Sintomas M-colinérgicos (autonômicos)
Membranas mucosas secas Saliva espessa Taquicardia Aumento da pressão arterial	Lacrimejamento, broncorreia, rinorreia Saliva líquida Bradicardia Diminuição da pressão arterial Náuseas, vômitos, cólicas intestinais, fezes moles, poliúria
Sintomas N-colinérgicos
Reação positiva à administração de medicamentos anticolinesterásicos	Deterioração do quadro devido à administração de medicamentos anticolinesterásicos Contração muscular fascicular Tremores musculares crocantes Convulsões epileptiformes

Apêndice G3. Explicação das notas.

… e - um medicamento incluído na Lista de medicamentos vitais e essenciais para uso médico para 2016 (Ordem do Governo da Federação Russa de 26 de dezembro de 2015 N 2724-r)

…VC- um medicamento incluído na Lista de medicamentos para uso médico, incluindo medicamentos para uso médico prescritos por decisão de comissões médicas de organizações médicas (Ordem do Governo da Federação Russa de 26 de dezembro de 2015 N 2724-r)

A miastenia gravis é uma doença dos sistemas nervoso e muscular, caracterizada por fraqueza progressiva e fadiga patológica de vários grupos musculares. Cerca de 10% dos pacientes com miastenia gravis são crianças. A miastenia gravis em crianças ocorre em três variantes.

Tipos de miastenia em crianças

Primeiro, a miastenia neonatal transitória, que ocorre em crianças nascidas de mães com miastenia gravis. Esses recém-nascidos apresentam fraqueza muscular transitória. Na verdade, a doença ocorre em apenas 15% das crianças nascidas de mães com miastenia gravis e está aparentemente associada à transferência transplacentária de anticorpos IgG contra receptores de acetilcolina. As manifestações clínicas raramente estão presentes ao nascimento, mas desenvolvem-se nos primeiros dias e duram várias semanas. A criança então se recupera totalmente.

A segunda opção - miastenia congênita - ocorre em crianças nascidas de mães que não sofrem desta doença. Com esta forma, os recém-nascidos apresentam fraqueza geral e, posteriormente, distúrbios oculomotores. Os sintomas geralmente são leves. O tratamento é com medicamentos anticolinérgicos. A timectomia não é indicada para nenhuma forma de miastenia gravis em crianças pequenas.

A terceira forma de miastenia em crianças - juvenil (adolescente) geralmente começa a aparecer após 10 anos. Assim, de acordo com a literatura, em 74% dos pacientes (de 35) os sintomas clínicos surgiram após 10 anos, e apenas em dois pacientes - antes dos 6 anos. A miastenia gravis juvenil afeta as meninas com muito mais frequência do que os meninos. O isolamento dos graus de gravidade da miastenia gravis baseia-se na natureza e na gravidade dos sintomas.

A miastenia gravis em crianças é causada por um distúrbio na transmissão dos impulsos neuromusculares como resultado do bloqueio dos receptores de acetilcolina por anticorpos específicos, que são detectados no soro da maioria (85%) dos pacientes com miastenia gravis. A resposta imune aos receptores de acetilcolina é mediada por linfócitos. Acredita-se que o timo sensibiliza linfócitos específicos para produzir anticorpos contra receptores de acetilcolina. Infelizmente, o nível destes anticorpos, tanto antes como depois do tratamento, nem sempre reflete a gravidade dos sintomas ou a resposta ao tratamento.

Tratamento da miastenia em crianças

Atualmente, existem 4 métodos que podem tratar com sucesso a miastenia gravis em crianças:

(1) anticolinesterásicos - brometo de piridostigmina (Mestinon) e neostigmina (Prostigmina), que aceleram a transmissão dos impulsos neuromusculares;

(2) imunossupressão (esteróides), que suprime a resposta imune;

(3) plasmaférese (remoção de anticorpos circulantes);

(4) timectomia, eliminando a principal fonte de produção de anticorpos.

De acordo com estatísticas resumidas, em 80-90% dos pacientes adultos com miastenia gravis, a força muscular aumenta após a timectomia. Quanto à miastenia gravis em crianças, se a duração da doença for curta (menos de um ano), após a timectomia é mais fácil obter melhora ou mesmo remissão completa. Porém, mesmo na ausência de remissão, após a timectomia ainda há uma reação positiva mais pronunciada ao uso de inibidores da colinesterase.

Uma revisão dos resultados do tratamento da miastenia gravis em crianças confirma o importante papel da timectomia. No entanto, o mecanismo do efeito da timectomia no sistema imunológico em idade precoce permanece obscuro. Por esta razão, é racional limitar o tratamento cirúrgico em crianças aos casos em que a doença progride apesar do uso de inibidores da colinesterase.

Embora a abordagem transesternal seja aceita por todos como a melhor no tratamento dos timomas, alguns não a consideram racional em pacientes com miastenia gravis. Como não apenas a timectomia, mas também muitos outros fatores influenciam o curso da doença após a timectomia, é difícil comparar os resultados com diferentes abordagens - cervical e transesternal. Os fatores que determinam o resultado da cirurgia para miastenia gravis em crianças incluem a gravidade e a duração da doença, a natureza dos sintomas (generalizados ou oculares) e o período de observação dos resultados em longo prazo. Em pacientes com sintomas graves, a timectomia é menos eficaz. Por outro lado, em pacientes com sintomas oculares, os resultados da intervenção cirúrgica não são tão claros em comparação com aqueles pacientes que apresentavam sintomas generalizados antes da cirurgia. Quanto maior o período de observação após a timectomia, mais frequentemente a remissão da miastenia gravis é detectada em crianças. Atualmente, levando em consideração todos os diversos fatores que influenciam os resultados do tratamento, é difícil falar sobre as vantagens de uma determinada abordagem cirúrgica no longo prazo.

Os defensores da timectomia cervical no tratamento da miastenia gravis em crianças falam de um pós-operatório mais fácil, embora os resultados não difiram daqueles observados com a timectomia transesternal. Os proponentes argumentam que esta abordagem proporciona a melhor visão do mediastino anterior, tornando possível verificar claramente a remoção completa do timo. Na sua opinião, a recidiva da miastenia gravis em crianças após timusectomia está geralmente associada à remoção insuficientemente completa do timo durante a primeira operação a partir da abordagem cervical.

O artigo foi elaborado e editado por: cirurgião