Leac complet pentru miastenia gravis la un copil. Miastenie: simptome. Tratamentul miasteniei la copii

este o boală autoimună care provoacă slăbiciune musculară din cauza întreruperii transmiterii neuromusculare. Cel mai adesea, activitatea mușchilor ochilor, a mușchilor faciali și de mestecat și, uneori, a mușchilor respiratori sunt perturbate. Aceasta determină simptomele caracteristice miasteniei: pleoapa inferioară căzută, vocea nazală, tulburări de înghițire și masticație. Diagnosticul de miastenie gravis se stabilește după un test cu proserina și un test de sânge pentru prezența anticorpilor la receptorii membranei postsinaptice. Tratamentul specific pentru miastenia gravis presupune utilizarea de medicamente anticolinesterazice precum clorura de ambenoniu sau piridostigmina. Aceste medicamente restabilesc transmiterea neuromusculară.

Informații generale

Miastenia (sau paralizia bulbară falsă/astenică, sau boala Erb-Goldflam) este o boală a cărei manifestare principală este oboseala musculară rapidă (dureros de rapidă). Miastenia gravis este o boală autoimună absolut clasică în care celulele sistemului imunitar, dintr-un motiv sau altul, distrug alte celule ale propriului corp. Acest fenomen poate fi considerat o reacție imună normală, doar că este îndreptat nu asupra celulelor străine, ci asupra propriei persoane.

Oboseala musculară patologică a fost descrisă de clinicieni la mijlocul secolului al XVI-lea. De atunci, incidența miasteniei gravis a crescut rapid și este detectată la 6-7 persoane la 100 de mii de locuitori. Femeile suferă de miastenia gravis de trei ori mai des decât bărbații. Cel mai mare număr de cazuri de boală apare la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani, deși boala se poate dezvolta la orice vârstă sau poate fi congenitală.

Cauzele miasteniei gravis

Miastenia gravis congenitală este rezultatul unei mutații genetice care împiedică funcționarea normală a joncțiunilor neuromusculare (astfel de sinapse sunt ca niște „adaptoare” care permit nervului să comunice cu mușchiul). Miastenia dobândită este mai frecventă decât miastenia congenitală, dar este mai ușor de tratat. Există mai mulți factori care, în anumite condiții, pot determina dezvoltarea miasteniei gravis. Cel mai adesea, oboseala musculară patologică se formează pe fondul tumorilor și hiperplaziei benigne (proliferarea țesuturilor) a glandei timus - timomegalie. Mai rar, boala este cauzată de alte patologii autoimune, de exemplu, dermatomiozita sau sclerodermia.

Au fost descrise suficiente cazuri de depistare a slăbiciunii musculare miastenice la pacienții cu cancer, de exemplu, cu tumori ale organelor genitale (ovare, prostată), mai rar - plămâni, ficat etc.

După cum am menționat deja, miastenia gravis este o boală de natură autoimună. Mecanismul de dezvoltare a bolii se bazează pe producția de către organism a anticorpilor la proteinele receptorului care sunt localizate pe membrana postsinaptică a sinapselor care efectuează transmiterea neuromusculară.

Schematic, aceasta poate fi descrisă astfel: procesul unui neuron are o membrană permeabilă prin care pot pătrunde anumite substanțe - mediatori. Ele sunt necesare pentru a transmite impulsuri de la o celulă nervoasă la o celulă musculară, care are receptori. Acestea din urmă asupra celulelor musculare își pierd capacitatea de a lega mediatorul acetilcolină, iar transmiterea neuromusculară devine semnificativ mai dificilă. Este exact ceea ce se întâmplă în miastenia gravis: anticorpii distrug receptorii de pe „cealaltă parte” a contactului dintre nerv și mușchi.

Simptomele miasteniei gravis

Miastenia gravis este numită „falsă paralizie bulbară” datorită faptului că simptomele acestor două patologii sunt într-adevăr similare. Paralizia bulbară este afectarea nucleilor a trei nervi cranieni: glosofaringian, vag și hipoglos. Toți acești nuclei sunt localizați în medulla oblongata și deteriorarea lor este extrem de periculoasă. Atât cu paralizia bulbară, cât și cu miastenia gravis, apare slăbiciune a mușchilor masticatori, faringieni și faciali. Ca urmare, aceasta duce la cea mai formidabilă manifestare - disfagie, adică dificultăți de înghițire. Procesul patologic în miastenia gravis, de regulă, afectează mai întâi mușchii feței și ochilor, apoi buzele, faringele și limba. Odată cu progresia prelungită a bolii, se dezvoltă slăbiciune a mușchilor respiratori și a mușchilor gâtului. În funcție de grupele de fibre musculare afectate, simptomele pot fi combinate în moduri diferite. Există, de asemenea, semne universale ale miasteniei gravis: modificări ale severității simptomelor în timpul zilei; deteriorare după încordare musculară prelungită.

În forma oculară a miasteniei, boala afectează numai mușchii extraoculari, mușchiul orbicular ocular și mușchiul care ridică pleoapa superioară. Ca urmare, principalele manifestari vor fi: vedere dubla, strabism, dificultate de concentrare; incapacitatea de a privi mult timp obiectele situate foarte departe sau foarte aproape. În plus, un simptom caracteristic este aproape întotdeauna prezent - ptoza sau căderea pleoapei superioare. Particularitatea acestui simptom în miastenia gravis este că apare sau se intensifică seara. Dimineața poate să nu fie deloc acolo.

Oboseala patologică a feței, a mușchilor de mestecat și a mușchilor responsabili de vorbire duce la modificări ale vocii, dificultăți de a mânca și de a vorbi. Vocea pacienților cu miastenia gravis devine plictisitoare, „nazală” (un astfel de discurs sună aproximativ la fel ca și cum o persoană pur și simplu ar fi vorbit în timp ce se ține de nas). În același timp, vorbirea este foarte dificilă: o scurtă conversație poate obosi pacientul atât de tare încât va avea nevoie de câteva ore pentru a se recupera. Același lucru este valabil și pentru slăbiciunea mușchilor masticatori. Mestecarea alimentelor solide poate fi copleșitoare din punct de vedere fizic pentru o persoană cu miastenie gravis. Pacienții încearcă întotdeauna să își planifice clar orele de masă pentru a mânca în momentul efectului maxim al medicamentelor pe care le iau. Chiar și în perioadele de relativă îmbunătățire a sănătății, pacienții preferă să mănânce în prima jumătate a zilei, deoarece simptomele se intensifică seara.

Afectarea mușchilor faringelui este o afecțiune mai periculoasă. Aici problema, dimpotrivă, este incapacitatea de a lua alimente lichide. Atunci când încearcă să bea ceva, pacienții se sufocă adesea, iar acest lucru poate duce la intrarea lichidului în tractul respirator odată cu dezvoltarea pneumoniei de aspirație.

Toate simptomele descrise se intensifică vizibil după încărcarea unuia sau altul grup muscular. De exemplu, vorbitul îndelungat poate provoca o slăbiciune și mai mare, iar mestecatul alimentelor dure duce adesea la o deteriorare suplimentară a funcționării mușchilor masticatori.

Și în final, câteva cuvinte despre cea mai periculoasă formă de miastenie – generalizată. Acesta este cel care asigură o rată stabilă a mortalității de 1% în rândul pacienților cu această patologie (în ultimii 50 de ani, rata mortalității a scăzut de la 35% la 1%). Forma generalizată se poate manifesta prin slăbiciune a muşchilor respiratori. Tulburarea respiratorie care apare din acest motiv duce la hipoxie acută și deces dacă pacientului nu i se acordă asistență în timp util.

Miastenia gravis progresează constant în timp. Rata de deteriorare poate varia semnificativ între pacienți și poate exista chiar și o oprire temporară a progresiei bolii (cu toate acestea, acest lucru este destul de rar). Remisiile sunt posibile: de regulă, ele apar spontan și se termină în același mod - „pe cont propriu”. Exacerbările miasteniei gravis pot fi episodice sau pe termen lung. Prima opțiune se numește criză miastenică, iar a doua se numește stare miastenică. În timpul unei crize, simptomele trec destul de repede și complet, adică în timpul remisiunii nu se observă efecte reziduale. Condiția miastenică este o exacerbare pe termen lung cu prezența tuturor simptomelor, care, totuși, nu progresează. Această condiție poate continua câțiva ani.

Diagnosticul miasteniei gravis

Cel mai revelator test pentru miastenia gravis, care poate oferi unui neurolog o mulțime de informații despre boală, este testul cu proserina. Prozerin blochează activitatea enzimei care descompune acetilcolina (transmițătorul) în spațiul sinapselor. Astfel, cantitatea de mediator crește. Prozerin are un efect foarte puternic, dar pe termen scurt, astfel încât acest medicament nu este aproape niciodată utilizat pentru tratament, dar în procesul de diagnosticare a miasteniei gravis, prozerina este necesară. Mai multe studii sunt efectuate folosind acesta din urmă. În primul rând, pacientul este examinat pentru a evalua starea mușchilor înainte de test. După aceasta, proserina este injectată subcutanat. Următoarea etapă a studiului are loc la 30-40 de minute după administrarea medicamentului. Medicul reexaminează pacientul, determinând astfel reacția organismului.

În plus, o schemă similară este utilizată pentru electromiografie - înregistrarea activității electrice a mușchilor. EMG se efectuează de două ori: înainte de administrarea proserinei și la o oră după aceasta. Testul vă permite să determinați dacă problema este de fapt o întrerupere a transmiterii neuromusculare sau dacă funcția unui mușchi sau nerv izolat este afectată. Dacă chiar și după EMG există încă îndoieli cu privire la natura bolii, poate fi necesar să se efectueze o serie de studii asupra conductivității nervilor (electroneurografie).

Este important să vă testați sângele pentru prezența anticorpilor specifici. Detectarea lor este un motiv suficient pentru diagnosticarea miasteniei gravis. Dacă este necesar, se efectuează un test de sânge biochimic (după indicații individuale).

Tomografia computerizată a organelor mediastinale poate oferi informații valoroase. Datorită faptului că un procent mare de cazuri de miastenia gravis pot fi asociate cu procese de ocupare a spațiului în glanda timus, scanările CT ale mediastinului sunt efectuate destul de des la astfel de pacienți.

În procesul de diagnosticare a miasteniei gravis, este necesar să se excludă toate celelalte opțiuni - boli care au simptome similare. În primul rând, acesta este, desigur, sindromul bulbar deja descris mai sus. În plus, diagnosticul diferențial este efectuat cu orice boli inflamatorii (encefalită, meningită) și formațiuni tumorale în zona trunchiului cerebral (

În cazurile de boală severă și progresia rapidă a bolii, sunt prescrise medicamente care suprimă răspunsul imun. De regulă, glucocorticoizii sunt utilizați, mai rar - imunosupresoare clasice. Atunci când alegeți steroizi, ar trebui să fiți întotdeauna extrem de precaut. Pentru pacienții cu miastenie gravis, medicamentele care conțin fluor sunt contraindicate, astfel încât gama de medicamente din care să aleagă nu este foarte mare. Toți pacienții cu miastenie gravis peste 69 de ani sunt supuși extirparei glandei timus. Această metodă este utilizată și atunci când este detectat un proces volumetric în timus și în cazul miasteniei gravis rezistente la tratament.

Medicamentele pentru tratamentul simptomatic sunt selectate individual, în funcție de caracteristicile fiecărui pacient. O persoană cu miastenia gravis trebuie să respecte anumite reguli în stilul său de viață pentru a accelera recuperarea sau pentru a prelungi remisiunea. Nu este recomandat să petreceți prea mult timp la soare sau să faceți o activitate fizică excesivă. Înainte de a începe să luați singur orice medicament, este absolut necesar să vă consultați cu medicul dumneavoastră. Unele medicamente sunt contraindicate pentru miastenia gravis. De exemplu, luarea anumitor antibiotice, diuretice, sedative și medicamente care conțin magneziu - acestea din urmă pot agrava semnificativ starea pacientului.

Prognoza și prevenirea miasteniei gravis

Prognosticul pentru miastenia gravis depinde de o mulțime de factori: forma, momentul debutului, tipul cursului, afecțiunile, sexul, vârsta, calitatea sau prezența/absența tratamentului etc. Forma oculară a miasteniei este cea mai ușoară, cea mai severă este forma generalizată. În prezent, cu respectarea strictă a recomandărilor medicului, aproape toți pacienții au un prognostic favorabil.

Întrucât miastenia gravis este o boală cronică, de cele mai multe ori pacienții sunt nevoiți să urmeze în mod constant tratament (în cure sau continuu) pentru a menține o stare bună de sănătate, dar calitatea vieții lor nu suferă foarte mult din cauza asta. Este foarte important să se diagnosticheze miastenia gravis în timp util și să se oprească progresia acesteia înainte să apară modificări ireversibile.

Miastenia gravis este o boală a sistemului neuromuscular cu evoluție cronică, recurentă sau progresivă, care aparține clasei de procese autoimune cu manifestări clinice eterogene. Producția patologică de autoanticorpi apare ca urmare a disfuncționării sistemului imunitar în ansamblu sau a componentelor sale individuale, ceea ce duce la distrugerea organelor și țesuturilor corpului. Sindromul miastenic se manifestă printr-o gamă întreagă de semne clinice: pleoapa inferioară căzută, voce nazală, disfonie, disfagie și probleme la masticație. Întreruperea transmisiei neuromusculare duce la slăbiciune a mușchilor striați ai ochilor, feței și gâtului. Procese similare determină simptomele caracteristice miasteniei gravis.

Termenul „miastenie” tradus din greaca veche înseamnă „neputință sau slăbiciune a mușchilor”. Aceasta este o patologie autoimună clasică, care se bazează pe autodistrugerea celulelor corpului. Răspunsul imun normal își schimbă focalizarea de la celule străine la propriile sale.

Boala a fost descrisă pentru prima dată în secolul al XVI-lea. În prezent, miastenia gravis apare la 6 persoane din 100 de mii. Femeile suferă de patologie mult mai des decât bărbații. Incidenta maxima apare la persoanele cu varsta cuprinsa intre 20-40 de ani. Sunt cunoscute și forme congenitale de miastenia gravis. Această boală este înregistrată nu numai la oameni, ci și la pisici și câini.

Slăbiciunea musculară poate fi o nosologie independentă - miastenia gravis sau o manifestare a altor boli psihosomatice - sindromul miastenic. Dar, indiferent de forma clinică principală, simptomele patologiei sunt dinamice și labile. Se intensifică cu activitatea fizică sau stresul emoțional, mai ales în sezonul cald. După odihnă, puterea este restabilită rapid. Miastenia gravis poate dura mult timp la un pacient. În același timp, el însuși nici măcar nu bănuiește că are o boală. Mai devreme sau mai târziu, o boală progresivă se va face totuși cunoscută.

Tratamentul miasteniei gravis are ca scop restabilirea transmiterii neuromusculare. Deoarece boala se bazează pe un proces autoimun, pacienților li se prescriu medicamente hormonale.

Etiologie și patogeneză

În prezent, factorii etiopatogenetici ai sindromului miastenic nu au fost pe deplin determinați.

Cauze posibile ale miasteniei gravis:

• Predispoziție ereditară - sunt cunoscute cazuri familiale de boală. Forma congenitală a miasteniei gravis este cauzată de o mutație genetică care perturbă funcționarea normală a sinapselor mioneurale și interferează cu procesul de interacțiune nerv-mușchi.
• Tumora sau hiperplazia benignă a timusului - timomegalie.
• Leziuni organice ale sistemului nervos.
• Boli sistemice - vasculite, dermatomiozită, lupus eritematos sistemic.
• Neoplasme benigne și maligne ale organelor interne.
• Hipertiroidism - funcționarea crescută a glandei tiroide.
• Boala somnului.

Cu miastenia gravis, relația dintre țesuturile nervoase și musculare este perturbată. Factorii care provoacă dezvoltarea patologiei sunt: ​​stresul, infecțiile, imunodeficiența, traumatismele, utilizarea pe termen lung a antipsihoticelor sau tranchilizantelor, intervențiile chirurgicale. Ei sunt cei care declanșează un proces autoimun complex în care organismul formează anticorpi la celulele proprii ale corpului - receptorii de acetilcolină.

Legături patogenetice ale sindromului:

1. producerea de autoanticorpi la receptorii de acetilcolină;
2. afectarea sinapsei neuromusculare;
3. distrugerea membranei postsinaptice;
4. perturbarea sintezei, metabolismului și eliberării acetilcolinei - o substanță chimică specială care asigură transmiterea impulsurilor nervoase de la nervul motor la mușchi;
5. dificultate în conducerea neuromusculară - furnizarea insuficientă de impulsuri către mușchi;
6. dificultate în efectuarea mișcărilor;
7. imobilitatea completă a mușchilor.

În prezent, oamenii de știință din domeniul medical au devenit interesați de miastenia gravis datorită incidenței sale mari în rândul copiilor și tinerilor. În această categorie de persoane, boala se termină adesea în dizabilitate.

Simptome

Manifestările clinice ale patologiei depind de ce grupe musculare sunt implicate în procesul patologic. Severitatea simptomelor se modifică pe parcursul zilei: se intensifică după o suprasolicitare fizică prelungită și scade după o scurtă odihnă. După trezire, pacienții se simt absolut sănătoși și veseli, dar după doar câteva ore aceste senzații dispar fără urmă, înlocuite cu stare de rău și slăbiciune.

Miastenia gravis are o evoluție progresivă sau cronică cu perioade de remisie și exacerbare. Exacerbările apar sporadic și pot fi pe termen lung sau pe termen scurt.

Forme speciale de miastenie gravis:

1. Un episod miastenic se caracterizează prin dispariția rapidă și completă a simptomelor, fără efecte reziduale.
2. Când se dezvoltă o afecțiune miastenică, exacerbarea durează mult timp și se manifestă prin toate simptomele care de obicei nu progresează. În același timp, remisiile sunt scurte și rare.
3. Sub influența factorilor cauzali endogeni sau exogeni, boala progresează, iar gradul și severitatea simptomelor cresc. Așa apare criza miastenică. Pacienții se plâng de vedere dublă, slăbiciune paroxistică a mușchilor, modificări ale vocii, dificultăți de respirație și de înghițire, hipersalivație și tahicardie. În același timp, fața devine violet, presiunea ajunge la 200 mm Hg. Art., respirația devine zgomotoasă și șuierătoare. Mușchii obosiți nu mai funcționează. Ca urmare, poate apărea paralizia completă fără pierderea senzației. Pacienții își pierd cunoștința și respirația se oprește. Spre deosebire de paralizie, cu miastenia gravis, funcția musculară este restabilită după odihnă. După câteva ore, semnele sindromului încep să crească din nou.

Miastenia la copii

Miastenia la copii este de 4 tipuri: miastenia congenitală, miastenia neonatală, forma de patologie a copilăriei timpurii, miastenia juvenilă.

• Forma congenitală diagnosticat in utero în timpul unei ecografii preventive. Mișcările fetale sunt inactive. Moartea lui este posibilă din cauza insuficienței respiratorii.
• La nou-născuți patologia este depistată imediat după naștere. Miastenia gravis se dezvoltă la copii în timpul embriogenezei. Se moștenește de la mamele bolnave. Boala se manifestă prin respirație superficială, refuz de a alăpta, sufocare frecventă și o privire fixă. Copiii bolnavi sunt foarte slabi și inactivi. Sugarii au mușchii respiratori atrofiați, astfel încât nu pot respira singuri. Nou-născuții cu miastenie congenitală mor adesea imediat după naștere.
• Miastenia gravis timpurie afectează copiii de 2-3 ani. Vederea lor este afectată, apare ptoza, iar ochii lor încep să miște ochii. Bebelușii bolnavi se mișcă prost și cer constant să fie ținuți. Adesea își acoperă pleoapele și cad când merg sau aleargă prea repede.
• Miastenia juvenilăîntâlnit la adolescenți. Se plâng de oboseală și tulburări de vedere. Scolarii deseori isi lasa servieta pentru ca nu o pot tine mult timp in mana. Unii oameni nici măcar nu pot pedala pe bicicletă.

Măsuri de diagnosticare

Diagnosticul miasteniei gravis începe cu examinarea pacientului și clarificarea istoricului medical. Apoi se evaluează starea mușchilor și se trece la tehnicile de diagnostic de bază.

Neurologii cer pacienților să efectueze următoarele exerciții:

1. Deschideți și închideți rapid gura.
2. Stai cu brațele întinse câteva minute.
3. Ghemuiește-te adânc de 20 de ori.
4. Legănați-vă brațele și picioarele.
5. Strângeți și desfaceți rapid mâinile.

Un pacient cu miastenia gravis fie nu va face aceste exercitii, fie le va executa foarte incet, comparativ cu oamenii sanatosi. Lucrul cu mâinile pacientului provoacă pleoapele căzute. O creștere a slăbiciunii musculare la repetarea acelorași mișcări este simptomul principal al miasteniei gravis, detectat în timpul acestor teste funcționale.

Proceduri de diagnostic de bază:

• Un test cu proserina îi ajută pe neurologi să pună un diagnostic. Deoarece această substanță este foarte puternică, este utilizată numai în scopuri de diagnosticare. Utilizarea sa ca medicament este inacceptabilă. Prozerin blochează enzima care descompune acetilcolina, crescând astfel cantitatea de mediator. Medicamentul în acest caz este destinat administrării subcutanate. După injectare, așteptați 30-40 de minute și apoi determinați reacția organismului. Îmbunătățirea stării generale a pacientului indică miastenia gravis.
• Electromiografia vă permite să înregistrați activitatea musculară electrică. Cu ajutorul datelor obținute sunt detectate tulburări ale conducerii neuromusculare.
• Electroneurografia se efectuează dacă metodele de mai sus nu dau rezultate clare. Tehnica vă permite să evaluați viteza de transmitere a impulsurilor nervoase către fibrele musculare.
• Un test serologic pentru autoanticorpi poate confirma sau infirma diagnosticul suspectat.
• Un test de sânge pentru parametrii biochimici este efectuat conform indicațiilor.
• CT sau RMN al organelor mediastinale pot identifica modificări ale timusului, care deseori cauzează miastenia gravis.
• Screeningul genetic este conceput pentru a identifica forma congenitală a miasteniei gravis.

Video: ENMG în diagnosticul miasteniei gravis

Tratament

Pentru a face față miasteniei gravis, este necesară creșterea cantității de acetilcolină din sinapse. Acest lucru este destul de greu de făcut. Toate măsurile terapeutice au ca scop suprimarea distrugerii acestui mediator.

Criza miastenică este tratată la terapie intensivă prin ventilație mecanică și plasmafereză. Hemocorecția extracorporală vă permite să curățați sângele de anticorpi. Pacienții sunt supuși crioforezei, filtrare cu plasmă în cascadă și imunofarmacoterapie. Folosind aceste proceduri, puteți obține o remisiune stabilă, care durează un an.

• evitați lumina directă a soarelui,
• evitați activitatea fizică excesivă,
• nu luați antibiotice, diuretice, sedative, medicamente care conțin magneziu fără prescripție medicală,
• mâncați alimente bogate în potasiu - cartofi, stafide, caise uscate,
• nu fi stresat.

Pentru ca prognosticul patologiei să fie cât mai favorabil, toți pacienții trebuie să fie înregistrați la un neurolog, să ia medicamente prescrise și să respecte cu strictețe toate recomandările medicale. Acest lucru vă va ajuta să vă mențineți capacitatea de a lucra și să vă simțiți bine pentru o perioadă lungă de timp.

Miastenia gravis este o boală incurabilă care necesită medicație pe tot parcursul vieții, cu ajutorul căreia fiecare pacient poate obține o remisiune durabilă.

Prevenire și prognostic

Deoarece etiologia și patogeneza miasteniei gravis nu sunt definite precis de oamenii de știință, în prezent nu există măsuri preventive eficiente. Se știe că factorii provocatori sunt rănile, stresul emoțional și fizic și infecția. Pentru a preveni dezvoltarea sindromului miastenic, este necesar să se protejeze organismul de efectele acestora.

Toți pacienții diagnosticați cu miastenia gravis ar trebui să fie sub supravegherea și controlul unui neurolog. În plus, ar trebui să măsurați în mod regulat indicatorii stării generale a corpului - glicemia, presiunea. Acest lucru va preveni dezvoltarea patologiilor somatice concomitente. Pacienții nu trebuie să rateze să ia medicamentele prescrise de medic și să urmeze toate recomandările medicale.

Miastenia gravis este o boală gravă cu mortalitate ridicată. Diagnosticul complet și tratamentul în timp util fac posibilă obținerea unei remisiuni stabile și, în unele cazuri, chiar a recuperării. Boala necesită o monitorizare atentă și un tratament.

Prognosticul patologiei depinde de forma, starea generală a pacientului și eficacitatea terapiei. Forma oculară a miasteniei este cel mai bine tratată, dar forma generalizată este mai dificilă. Respectarea strictă a instrucțiunilor medicale face ca prognosticul bolii să fie relativ favorabil.

Video: prelegere-prezentare despre miastenia gravis

Video: miastenia gravis în programul „Trăiește sănătos!”

La colectarea anamnezelor și a plângerilor, se acordă atenție variabilității simptomelor în timpul zilei, legăturii lor cu sarcina, prezența remisiilor parțiale sau complete, reversibilitatea simptomelor în timpul tratamentului cu inhibitori AChE (pe durata acțiunii lor) și împotriva fundalul terapiei imunosupresoare adecvate.

2.2 Examenul fizic.

Un examen clinic ar trebui să includă un studiu al stării neurologice generale, precum și verificarea forței mușchilor voluntari ai feței, gâtului, trunchiului și membrelor înainte și după exercițiu (evaluarea forței în puncte, unde 0 este lipsa forței, 5 este puterea unui grup muscular dat la o persoană sănătoasă). Unul dintre cele mai importante teste clinice pentru diagnosticarea miasteniei gravis este prezența sindromului de oboseală musculară patologică: o creștere a simptomelor după efort. De exemplu, o creștere a ptozei, tulburări oculomotorii în timpul fixării privirii, după mișcarea ochilor; scăderea forței în anumite grupe musculare după mișcări active repetate la nivelul membrului studiat, genuflexiuni sau mers pe jos; apariția sau creșterea tulburărilor de vorbire la numărare, citire cu voce tare.În acest caz, nu se evidențiază simptome de afectare organică a sistemului nervos și neuromuscular (în absența bolilor concomitente): nu există tulburări în sferele reflexe și de coordonare, sensibilitatea este păstrată, în cazurile tipice nu există atrofii musculare, tonusul muscular păstrat.
Miastenia gravis autoimună juvenilă (JMG).
Simptomele bolii se pot dezvolta la orice vârstă peste un an, dar cel mai adesea apar la fete în timpul adolescenței. Debutul bolii poate fi treptat sau brusc.
Tabloul clinic se caracterizează prin:
afectarea mușchilor extraoculari cu diplopie, oftalmoplegie și ptoză (pot fi simetrice, asimetrice sau unilaterale).
slăbiciune a mușchilor faciali (în special a mușchiului orbicularis oculi).
slăbiciune a membrelor proximale.
afectarea mușchilor respiratori și orofaringieni.
se păstrează reflexele tendinoase profunde.
Când se examinează copiii cu insuficiență respiratorie dezvoltată în absența patologiei pulmonare, este necesar să se ia în considerare posibilitatea JMG, chiar dacă nu există alte simptome ale acestei boli.
Inițial, forța musculară poate fi normală sau aproape normală și, prin urmare, forța musculară trebuie evaluată înainte și după exercițiu.
Incidența cazurilor în care implicarea este limitată doar la mușchii extraoculari (miastenia gravis oculară) variază foarte mult între diferite publicații, dar este probabil de 20-50% și până la 80% la copiii mici din China. MuSK-MG este mai frecvent la femei; tabloul clinic este dominat de slăbiciune a mușchilor oculomotori și cranieni și se observă crize respiratorii frecvente. Diferențele dintre MuSK-MG și AChR-MG rămân de elucidat.
Forma neonatală tranzitorie (miastenie neonatală).
Manifestările clinice includ:
hipotonie musculară generală.
strigăt slab.
dificultăți de respirație și supt.
Posibila dezvoltare a ptozei.
amimie, tulburări oculomotorii.
tulburări de deglutiție, scăderea reflexelor profunde.
Sindroamele miastenice congenitale sunt prezentate mai detaliat în Anexa D1.
Sindrom miastenic tranzitoriu, care se manifestă la astfel de copii în primele zile de viață și durează 1-1,5 luni. , este cauzată de transferul de anticorpi la AChR de la mamă prin bariera placentară.
boli concomitente și sunt semnul distinctiv al afecțiunii numite acum DIU cu apnee episodică).
Astfel, diferența dintre toate simptomele miasteniei gravis este dinamismul lor în timpul zilei, intensificarea după efort, reversibilitatea sau scăderea severității lor după odihnă.
Criza miastenică, în care, din diverse motive, există o deteriorare bruscă a stării cu perturbarea funcțiilor vitale. Baza moleculară a crizei miastenice este probabil o scădere bruscă a numărului de AChR funcționali din cauza unui atac masiv al autoanticorpilor acestora. Adesea, criza miastenică este provocată de o infecție bronhopulmonară și, în unele cazuri, pneumonia se dezvoltă pe fondul crizei, iar apoi problemele de respirație pot fi de natură mixtă.
Criza miastenică poate fi diferențiată de alte afecțiuni severe însoțite de tulburări respiratorii prin prezența:
sindrom bulbar.
hipomie.
ptoza,
oftalmopareza externă asimetrică.
slăbiciune și oboseală a mușchilor membrelor și gâtului (scăzând ca răspuns la administrarea inhibitorilor AChE).
Este necesar să se distingă criza miastenică de criza colinergică (Anexa D2), care se dezvoltă cu o doză excesivă de inhibitori AChE. Simptomele frecvente ale crizelor sunt slăbiciune severă a mușchilor voluntari cu insuficiență respiratorie și sindrom bulbar, agitație psihomotorie și tulburări de conștiență (stupor, comă).
Crizele mixte (miastenice + colinergice) apar la pacienții cu miastenia gravis din cauza utilizării necorespunzătoare și/sau a unui interval inițial restrâns de doze terapeutice de inhibitori de AChE, precum și pe fondul unor afecțiuni care cauzează slăbiciune generală sau musculară de diverse origini (infectii intercurente). , tulburări somatice, hormonale, luarea de medicamente, afectarea funcției contractile a mușchilor voluntari etc.;).

2.3 Diagnosticare de laborator.

Se recomandă determinarea anticorpilor anticolinesterazici.
Comentarii. Anticorpii împotriva AChR sunt detectați la copii în intervalul de 60-80%. La vârsta prepuberală, testul este pozitiv la aproximativ 50% dintre copii. Titrurile de anticorpi scad la pacienții tratați cu succes. Dintre cei seronegativi pentru anticorpii la AChR, aproximativ 40-50% sunt seronegativi pentru anticorpii la MySK. Incidența mai mare a acestor anticorpi la copii nu este clar stabilită, dar aceștia pot fi prezenți la debutul bolii în copilăria timpurie.

2.4 Diagnosticare instrumentală.

Stimularea nervoasă iterativă (INS) este recomandată pentru a detecta blocajul neuromuscular electric.
(Forța recomandării – 1; Forța dovezilor – C).
Comentarii. Acest test este stresant, mai ales la copiii mici și, prin urmare, trebuie efectuat cu blândețe. Dificultățile tehnice la copiii mici sunt și ele o problemă și, prin urmare, înainte de a declara un test pozitiv, trebuie să fii complet sigur că scăderea amplitudinii este de tip miastenic. Potențialele totale de acțiune musculară sunt înregistrate de la electrozii de suprafață, de preferință peste mușchii slabi; frecventa de stimulare nervoasa 3Hz si 5Hz. O scădere a amplitudinii cu mai mult de 10% între al treilea și al cincilea potențial este considerată un rezultat pozitiv. EMG cu o singură fibră, care face posibilă detectarea „tremorului” crescut în timpul contracției perechilor de fibre, este mai sensibil decât ISN clasic, dar este o metodă dificil de efectuat la copii. ISN normal nu exclude diagnosticul de JMG.
Se recomandă ca, în cazurile dificile din punct de vedere diagnostic, să se efectueze o examinare morfologică a biopsiei musculare (microscopie luminoasă, electronică, histochimică, imunohistochimică, imunofluorescentă și alte tipuri de examinare vizuală a joncțiunii neuromusculare și a țesuturilor înconjurătoare).
Comentarii. Principalele modificări calitative și cantitative ale miasteniei gravis se găsesc în membrana postsinaptică, care conține AChR, iar în stadiul unui tablou clinic avansat, numărul AChR scade la 10-30% din valorile normale, iar densitatea acestora scade.

2.5 Alte diagnostice.

(Forța recomandării – 1; Forța dovezilor – C).
Se recomandă utilizarea medicamentelor anticolinesterazice - un test cu inhibitori de AChE: metil sulfat de neostigmină (cod ATC: N07AA01), clorhidrat de piridostigmină (cod ATC: N07AA02). După administrarea unuia dintre aceste medicamente, efectul este observat la unul sau mai mulți mușchi slăbiți. Cel mai frecvent test este sulfatul de metil neostigmină. Doza este selectată individual la o rată de 0,125 mg/kg greutate corporală (aproximativ: 1,5 ml de soluție 0,05% pentru o greutate corporală de până la 70 kg și 2 ml pentru o greutate corporală mai mare de 70 kg sau pentru o greutate generală severă). slăbiciune a mușchilor membrelor fără a lua în considerare greutatea corporală). Poate fi aleasă orice cale de administrare parenterală a medicamentului, dar de obicei se face injecția subcutanată. Efectul medicamentului este evaluat după 30-40 de minute.
Comentarii. Un test complet pozitiv este considerat atunci când puterea musculară este restabilită la 5 puncte cu compensare pentru tulburările bulbare și oculomotorii, un test incomplet pozitiv este luat în considerare atunci când puterea crește cu 1-2 puncte, dar fără restaurarea sa completă și (sau) păstrarea unui test redus. defect bulbar sau oculomotor. Compensarea parțială constă în acțiunea selectivă a inhibitorilor AChE asupra grupelor musculare individuale, de regulă, cu o creștere a forței mușchilor voluntari cu 1 punct. Un test de proserina discutabil este identificat atunci când se observă o dinamică pozitivă în raport cu simptomele individuale (o scădere a ptozei cu 1-2 mm, o ușoară creștere a intervalului de mișcări ale globilor oculari, o voce puțin mai clară, o impresie de ușoară. creșterea forței mușchilor membrelor.
Se recomandă administrarea intramusculară sau subcutanată a neostigmină metil sulfat dacă se suspectează o formă tranzitorie neonatală (miastenie neonatală).

Catad_tema Boli ale sistemului nervos la copii - articole

ICD 10: G70

Anul aprobării (frecvența revizuirii): 2016 (revizuit la fiecare 3 ani)

ID: KR366

Asociații profesionale:

• Uniunea Pediatrilor din Rusia

Aprobat

Uniunea Pediatrilor din Rusia

De acord

Consiliul științific al Ministerului Sănătății al Federației Ruse __ __________201_

GCS - glucocorticosteroizi

Termeni și definiții

Termenii profesioniști noi și concentrați în mod restrâns nu sunt utilizați în aceste ghiduri clinice.

1. Informații scurte

1.1 Definiție

Miastenia gravis este o boală autoimună caracterizată printr-o transmitere neuromusculară afectată și care se manifestă prin slăbiciune și oboseală patologică a mușchilor scheletici (striați).

1.2 Etiologie și patogeneză

Conform conceptelor moderne, baza patogenezei miasteniei gravis este o reacție autoimună cauzată de legarea receptorilor de acetilcolină (AChR) de către anticorpi la membranele postsinaptice ale mușchilor striați. Numărul acestor receptori este redus semnificativ de acești autoanticorpi. În unele cazuri, cu miastenia gravis autoimună (MG), anticorpii (AB) la AChR nu sunt detectați, iar această formă se numește miastenia gravis seronegativă (SN-MG). Termenul „seronegativ” este inexact în raport cu un grup de pacienți, inclusiv copii, care au anticorpi din clasa IgG la receptorii tirozin kinazei specifici musculari (MrTK). Această formă se numește MuSK-MG. Deși s-au obținut dovezi convingătoare ale patogenității AT AChR, rolul patogenetic al AT MuSC rămâne neclar. Alți anticorpi al căror rol nu a fost stabilit pot fi, de asemenea, detectați, inclusiv titina, receptorii de rianodină și proteina rapsină asociată AChR intracelular.

Mecanismul care declanșează producția de AT rămâne necunoscut. Rolul glandei timus este indicat de combinația dintre AChR și hiperplazia limfoidă și tumorile timice, precum și eficacitatea timectomiei. În MuSC-MG, dacă sunt detectate, atunci sunt detectate doar modificări histologice minore ale timusului. Prezența unei predispoziții genetice este indicată de simptomele clinice și electromiografice (EMG) observate relativ frecvent la rudele pacientului și de apariția frecventă a anumitor grupuri de antigene ale complexului major de histocompatibilitate umană (HLA).

Există o combinație cu alte afecțiuni autoimune, în special cu patologia tiroidiană (hiper- sau hipotiroidism), poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos și diabetul. Potrivit unor cercetători, tumori maligne au fost observate la 5% dintre copii.

1.3 Epidemiologie

Miastenia gravis este o boală relativ rară, deși există dovezi ample pentru a crede că este observată mult mai des decât se credea anterior. Persoanele cu fenotipul HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3 sunt cele mai predispuse la boală. Prevalența miasteniei gravis este de 0,5 - 5 cazuri la 100 mii populație, dar în prezent există o tendință de creștere a numărului de pacienți și este de 10 - 24 cazuri la 100 mii populație. Miastenia gravis poate debuta la orice vârstă, de la copilărie timpurie (mai des la fete și adolescență) până la bătrânețe. Copiii și adolescenții sub 17 ani reprezintă 9-15% dintre pacienții cu miastenie gravis. În copilărie, forma juvenilă a miasteniei gravis este mai frecventă. Aproximativ 5-20% dintre sugari (după diverse surse) născuți din mame cu miastenie gravis dezvoltă miastenie tranzitorie neonatală (TNM), cauzată de transferul de anticorpi la receptorii de acetilcolină (AChR) de la mamă peste bariera placentară. Cea mai mare incidență se observă la 2 categorii de vârstă: 20-40 de ani (în această perioadă femeile sunt mai des afectate) și 65-75 de ani (în această perioadă bărbații și femeile sunt afectați la fel de des). Vârsta medie de debut a bolii la femei este de 26 de ani, la bărbați - 31 de ani.

1.4 Codificare conform ICD-10

G70 – Miastenia gravis și alte tulburări ale joncțiunii neuromusculare: excluse: botulism (A05.1), miastenia gravis tranzitorie neonatală (P94.0)

G70.0 – Miastenia gravis

G70.1 - Tulburări toxice ale joncțiunii neuromusculare

G70.2 - Miastenia gravis congenitală sau dobândită

G70.8 - Alte tulburări ale joncțiunii neuromusculare

G70.9 - Tulburare de joncțiune neuromusculară, nespecificată

1.5 Exemple de diagnostice

• Miastenia gravis, formă generalizată, evoluție progresivă, severitate moderată, compensare suficientă pe fondul ACEP.
• Miastenia gravis, formă locală (oculară), curs staționar, severitate ușoară, compensare bună pentru ACEP.
• Miastenia gravis, o formă generalizată cu tulburări respiratorii, o evoluție severă progresivă cu compensare insuficientă pentru ACEP.

1.6 Clasificare

Există mai multe clasificări ale miasteniei gravis. Cea mai comună clasificare din lume este cea a lui Osserman (adoptată ca internațională în 1959 la Los Angeles, modificată în 1971 de Osserman și Jenkin).

Miastenia generalizata:

• Miastenia gravis neonatală
• Miastenia congenitală
• Benign cu oftalmopareză sau oftalmoplegie
• Cresa de familie
• Miastenia juvenilă

Miastenia oculară:

• Tineret
• Adult

V.S. Lobzin în 1960 S-a propus o clasificare a miasteniei gravis în funcție de cursul procesului patologic:

1 – debut acut cu dezvoltarea rapidă a complexului de simptome și progresie lentă ulterioară,

2 – debut acut, dezvoltare mai lungă (de la 3 luni la 1 an) a sindromului, evoluție cu remisiuni, dar progresie constantă,

3 – debut treptat, dezvoltare lentă de-a lungul mai multor ani și evoluție ulterioară lent progresivă,

4 – începe cu un grup muscular limitat și progresie lentă.

În 1965 A.G. Panov, L.V. Dovgel și V.S. Lobzin a dezvoltat o clasificare a miasteniei gravis în funcție de localizarea procesului patologic, ținând cont de perturbarea funcțiilor vitale (respirație afectată și activitate cardiacă):

1 - generalizat:

a) fără tulburări ale funcţiilor vitale, b) cu tulburări ale respiraţiei şi ale activităţii cardiace;

2 - local:

a) forma faciala (oculara, faringio-faciala), b) forma musculo-scheletala: fara probleme de respiratie si cu probleme de respiratie.

Clasificarea cea mai convenabilă pentru un medic practicant este cea propusă în 1965 de B.M. Hechtom. Se ia în considerare natura evoluției bolii, gradul de generalizare a procesului miastenic, severitatea tulburărilor de mișcare și gradul de compensare a acestora pe fondul inhibitorilor de acetilcolinesterază (AChE), care ajută la formularea unui diagnostic destul de complet și precis.

După natura fluxului:

1. Episoade miastenice (curs unic sau remisiv) – tulburări tranzitorii de mișcare cu regresie completă (10-12%).

2. Condiții miastenice (adică curs staționar) - o formă staționară neprogresivă de mai mulți ani (13%).

3. Curs progresiv – progresie constantă a bolii (50-48%).

4. Forma maligna - debut acut si crestere rapida a disfunctiei musculare (25%).

Formele se transformă unele în altele.

După localizare:

– procese locale (limitate): oculare, bulbare, faciale, craniene, trunchiului;

– procese generalizate: generalizate fără tulburări bulbare, generalizate şi generalizate cu tulburări respiratorii.

În funcție de severitatea tulburărilor de mișcare:

Moderat

Greu

În funcție de gradul de compensare a tulburărilor motorii pe fondul inhibitorilor de acetilcolinesterază (AChEI):

Suficient

Insuficient (rău).

2. Diagnosticare

2.1 Reclamații și anamneză

La colectarea anamnezelor și a plângerilor, se acordă atenție variabilității simptomelor în timpul zilei, legăturii lor cu sarcina, prezența remisiilor parțiale sau complete, reversibilitatea simptomelor în timpul tratamentului cu inhibitori AChE (pe durata acțiunii lor) și împotriva fundalul terapiei imunosupresoare adecvate.

2.2 Examenul fizic

Un examen clinic ar trebui să includă un studiu al stării neurologice generale, precum și verificarea forței mușchilor voluntari ai feței, gâtului, trunchiului și membrelor înainte și după exercițiu (evaluarea forței în puncte, unde 0 este lipsa forței, 5 este puterea unui grup muscular dat la o persoană sănătoasă). Unul dintre cele mai importante teste clinice pentru diagnosticarea miasteniei gravis este prezența sindromului de oboseală musculară patologică: o creștere a simptomelor după efort. De exemplu, o creștere a ptozei, tulburări oculomotorii în timpul fixării privirii, după mișcarea ochilor; scăderea forței în anumite grupe musculare după mișcări active repetate la nivelul membrului studiat, genuflexiuni sau mers pe jos; apariția sau creșterea tulburărilor de vorbire la numărare, citire cu voce tare etc. În acest caz, nu sunt detectate simptome de deteriorare organică a sistemului nervos și neuromuscular (în absența bolilor concomitente): nu există tulburări în sferele reflexe și de coordonare, sensibilitatea este păstrată, în cazurile tipice nu există atrofie musculară, tonusul muscular este păstrat.

Miastenia gravis autoimună juvenilă (JMG)

Simptomele bolii se pot dezvolta la orice vârstă peste un an, dar cel mai adesea apar la fete în timpul adolescenței. Debutul bolii poate fi treptat sau brusc.

Tabloul clinic se caracterizează prin:

• afectarea mușchilor extraoculari cu diplopie, oftalmoplegie și ptoză (pot fi simetrice, asimetrice sau unilaterale),
• slăbiciune a mușchilor faciali (în special mușchiul orbicularis oculi),
• slăbiciune a membrelor proximale,
• afectarea mușchilor respiratori și orofaringieni,
• se păstrează reflexele tendinoase profunde.

Când se examinează copiii cu insuficiență respiratorie dezvoltată în absența patologiei pulmonare, este necesar să se ia în considerare posibilitatea JMG, chiar dacă nu există alte simptome ale acestei boli.

Inițial, forța musculară poate fi normală sau aproape normală și, prin urmare, forța musculară trebuie evaluată înainte și după exercițiu.

Incidența cazurilor în care implicarea este limitată doar la mușchii extraoculari (miastenia gravis oculară) variază foarte mult între diferite publicații, dar este probabil de 20-50% și până la 80% la copiii mici din China. MuSK-MG este mai frecvent la femei; tabloul clinic este dominat de slăbiciune a mușchilor oculomotori și cranieni și se observă crize respiratorii frecvente. Diferențele dintre MuSK-MG și AChR-MG rămân de elucidat.

Forma neonatală tranzitorie (miastenia gravis a nou-născutului y)

Manifestările clinice includ:

• hipotensiune musculară generală,
• strigăt slab
• dificultăți de respirație și supt,
• posibila dezvoltare a ptozei,
• amimie, tulburări oculomotorii,
• tulburări de deglutiție, scăderea reflexelor profunde.

Sindroamele miastenice congenitale sunt prezentate mai detaliat în Anexa D1.

Sindromul miastenic tranzitoriu, care se manifestă la astfel de copii în primele zile de viață și durează 1-1,5 luni, este cauzat de transferul de anticorpi la AChR de la mamă prin bariera placentară.

• boli concomitente și sunt semnul distinctiv al afecțiunii numite acum DIU cu apnee episodică).

Astfel, diferența dintre toate simptomele miasteniei gravis este dinamismul lor în timpul zilei, intensificarea după efort, reversibilitatea sau scăderea severității lor după odihnă.

Criza miastenică , în care, din diverse motive, există o deteriorare bruscă a stării cu perturbarea funcțiilor vitale. Baza moleculară a crizei miastenice este probabil o scădere bruscă a numărului de AChR funcționali din cauza unui atac masiv al autoanticorpilor acestora. Adesea, criza miastenică este provocată de o infecție bronhopulmonară și, în unele cazuri, pneumonia se dezvoltă pe fondul crizei, iar apoi problemele de respirație pot fi de natură mixtă.

Criza miastenică poate fi diferențiată de alte afecțiuni severe însoțite de tulburări respiratorii prin prezența:

• sindrom bulbar,
• hipomimie,
• ptoza,
• oftalmopareza externă asimetrică,
• slăbiciune și oboseală a mușchilor membrelor și gâtului (scăzând ca răspuns la administrarea inhibitorilor AChE).

Este necesar să se distingă criza miastenică de criza colinergică (Anexa D2), care se dezvoltă cu o doză excesivă de inhibitori AChE. Simptomele frecvente ale crizelor sunt slăbiciune severă a mușchilor voluntari cu insuficiență respiratorie și sindrom bulbar, agitație psihomotorie și tulburări de conștiență (stupor, comă).

Crizele mixte (miastenice + colinergice) apar la pacienții cu miastenia gravis din cauza utilizării necorespunzătoare și/sau a unui interval inițial restrâns de doze terapeutice de inhibitori de AChE, precum și pe fondul unor afecțiuni care cauzează slăbiciune generală sau musculară de diverse origini (infectii intercurente). , tulburări somatice, hormonale, luarea de medicamente, afectarea funcției contractile a mușchilor voluntari etc.).

2.3 Diagnosticare de laborator

• Se recomandă determinarea anticorpilor anticolinesterazici.

Comentarii: Anticorpii împotriva AChR sunt detectați la copii în intervalul de 60-80%. La vârsta prepuberală, testul este pozitiv la aproximativ 50% dintre copii. Titrurile de anticorpi scad la pacienții tratați cu succes. Dintre cei seronegativi pentru anticorpii la AChR, aproximativ 40-50% sunt seronegativi pentru anticorpii la MySK. Incidența mai mare a acestor anticorpi la copii nu este clar stabilită, dar aceștia pot fi prezenți la debutul bolii în copilăria timpurie.

2.4 Diagnosticare instrumentală

• Stimularea nervoasă iterativă (INS) este recomandată pentru a detecta blocajul neuromuscular electric.

Comentarii: Acest test este stresant, mai ales la copiii mici și, prin urmare, trebuie efectuat cu blândețe. Dificultățile tehnice la copiii mici sunt și ele o problemă și, prin urmare, înainte de a declara un test pozitiv, trebuie să fii complet sigur că scăderea amplitudinii este de tip miastenic. Potențialele totale de acțiune musculară sunt înregistrate de la electrozii de suprafață, de preferință peste mușchii slabi; frecventa de stimulare nervoasa 3Hz si 5Hz. O scădere a amplitudinii cu mai mult de 10% între al treilea și al cincilea potențial este considerată un rezultat pozitiv. EMG cu o singură fibră, care face posibilă detectarea „tremorului” crescut în timpul contracției perechilor de fibre, este mai sensibil decât ISN clasic, dar este o metodă dificil de efectuat la copii. ISN normal nu exclude diagnosticul de JMG.

• Se recomandă ca, în cazurile dificile din punct de vedere diagnostic, să se efectueze o examinare morfologică a biopsiei musculare (microscopie luminoasă, electronică, histochimică, imunohistochimică, imunofluorescentă și alte tipuri de examinare vizuală a joncțiunii neuromusculare și a țesuturilor înconjurătoare).

Comentarii: Principalele modificări calitative și cantitative ale miasteniei gravis se găsesc în membrana postsinaptică, care conține AChR, iar în stadiul unui tablou clinic avansat, numărul AChR scade la 10-30% din valorile normale, iar densitatea acestora scade.

2.5 Alte diagnostice

• Se recomandă utilizarea medicamentelor anticolinesterazice - un test cu inhibitori de AChE: metil sulfat de neostigmină (cod ATC: N07AA01), clorhidrat de piridostigmină (cod ATC: N07AA02). După administrarea unuia dintre aceste medicamente, efectul este observat la unul sau mai mulți mușchi slăbiți. Cel mai frecvent test este sulfatul de metil neostigmină. Doza este selectată individual la o rată de 0,125 mg/kg greutate corporală (aproximativ: 1,5 ml de soluție 0,05% pentru o greutate corporală de până la 70 kg și 2 ml pentru o greutate corporală mai mare de 70 kg sau pentru o greutate generală severă). slăbiciune a mușchilor membrelor fără a lua în considerare greutatea corporală). Poate fi aleasă orice cale de administrare parenterală a medicamentului, dar de obicei se face injecția subcutanată. Efectul medicamentului este evaluat după 30-40 de minute .

Comentarii:Un test complet pozitiv este considerat atunci când puterea musculară este restabilită la 5 puncte cu compensare pentru tulburările bulbare și oculomotorii, un test incomplet pozitiv este luat în considerare atunci când puterea crește cu 1-2 puncte, dar fără restaurarea sa completă și (sau) păstrarea unui test redus. defect bulbar sau oculomotor. Compensarea parțială constă în acțiunea selectivă a inhibitorilor AChE asupra grupelor musculare individuale, de regulă, cu o creștere a forței mușchilor voluntari cu 1 punct. Un test de proserina discutabil este identificat atunci când se observă o dinamică pozitivă în raport cu simptomele individuale (o scădere a ptozei cu 1-2 mm, o ușoară creștere a intervalului de mișcări ale globilor oculari, o voce puțin mai clară, o impresie de ușoară. creșterea forței mușchilor membrelor etc.

• Se recomandă administrarea intramusculară sau subcutanată a neostigmină metil sulfat dacă se suspectează o formă tranzitorie neonatală (miastenie neonatală).

Comentarii: Simptomele clinice permit stabilirea unui diagnostic corect dacă se știe că mama are miastenie gravis, dar boala mamei poate fi nediagnosticată sau asimptomatică. Diagnosticul se confirmă prin administrarea intramusculară sau subcutanată de sulfat de metil Neostigmină (cod ATC: N07AA01); ISN poate fi efectuat și pentru a confirma diagnosticul, dar implementarea lui la această vârstă este dificilă și dureroasă din punct de vedere tehnic. Pentru diagnostic și apoi pentru tratament, este de preferat să folosiți sulfat de metil Neostigmină (cod ATC: N07AA01, Proserin), mai ales înainte de hrănire, deoarece efectul său durează mai mult, ceea ce permite mai mult timp pentru examinare (de exemplu, o singură doză de 0,1 mg). înainte de hrănire și doze suplimentare după caz).

Dacă diagnosticul de miastenie gravis este pus la îndoială, observație dinamică, un curs de probă cu inhibitori de AChE (clorhidrat de piridostigmină în combinație cu preparate de potasiu - evitând doar cu strictețe reacțiile colinergice), examinări clinice și electromiografice repetate (EMG).

Testul anticolinesterazei și SRI nu au sensibilitate și specificitate ridicate, în timp ce prezența anticorpilor la AChR este specifică pentru miastenia gravis.

2.6 Diagnostic diferenţial.

Diagnosticul miasteniei gravis se face pe baza unei combinații de date clinice și rezultate ale examinărilor instrumentale. Principala diferență dintre miastenia gravis și alte forme de patologie este dinamica simptomelor și o reacție pozitivă la administrarea de medicamente anticolinesterazice.

Următoarele boli trebuie excluse:

- oftalmopatie endocrina;

- distrofie musculară oculofaringiană;

- scleroză multiplă;

- sindromul Fisher;

- botulism;

- sindromul Tolosa-Hunt;

- citopatii mitocondriale;

- sindroame miastenice congenitale etc.

Manifestările bulbare ale miasteniei gravis trebuie diferențiate de leziunile vasculare și tumorale ale creierului, care se caracterizează prin simptome cerebrale generale pronunțate, precum și lipsa tulburărilor dinamice și a răspunsului la administrarea de medicamente anticolinesterazice.

Uneori apar dificultăți semnificative în diagnosticul diferențial al miasteniei gravis și al sclerozei laterale amiotrofice (ALS), în care în unele cazuri sunt posibile nu numai simptomele clinice ale miasteniei gravis, ci și tulburările de transmitere neuromusculară și răspunsul la administrarea de medicamente anticolinesterazice. În astfel de cazuri, un diagnostic corect poate fi pus doar după ce a fost efectuat un EMG, dezvăluind semne de denervare și reinervare, precum și prezența unui număr mare de potențiale fasciculatorii caracteristice SLA. Tulburările și crizele respiratorii în miastenia gravis trebuie diferențiate de sindromul Guillain-Barre (GBS), care se caracterizează prin areflexie, tulburări în compoziția lichidului cefalorahidian, absența tulburărilor de transmitere neuromusculară și reacții la administrarea de medicamente anticolinesterază.

Slăbiciunea mușchilor trunchiului și ai membrelor la pacienții cu miastenia gravis se diferențiază cu diferite forme de miopatii congenitale și dobândite.

Procesul miopatic, de regulă, se caracterizează printr-o distribuție a tulburărilor de mișcare diferită de miastenie: absența (cu rare excepții) a semnelor de afectare a mușchilor extraoculari și bulbari, tulburări respiratorii; adesea însoțită de scăderea sau absența reflexelor tendinoase și grade variate de atrofie musculară.

Simptomele clinice asemănătoare miasteniei gravis sunt posibile și cu alte forme de tulburări de transmisie neuromusculară, cum ar fi sindromul Lambert-Eaton și botulismul. Și dacă tulburările extraoculare, bulbare și respiratorii nu sunt tipice pentru sindromul Lambert-Eaton, atunci ele formează principalul nucleu clinic al botulismului. Slăbiciunea și oboseala mușchilor trunchiului și membrelor, caracteristice sindromului Lambert-Eaton, sunt detectate relativ rar în timpul botulismului. Ambele forme sunt caracterizate prin hipo- sau areflexie.

Efectul administrării de medicamente anticolinesterazice în sindromul Lambert-Eaton este minim și absent în botulism. Tulburările transmisiei neuromusculare se caracterizează printr-o scădere a amplitudinii inițiale a răspunsului M și creșterea semnificativă a acestuia în timpul stimulării de înaltă frecvență (increment) sau după efort voluntar maxim.

3. Tratament

3.1 Tratament conservator

• Se recomandă utilizarea blocanților colinesterazei.

Comentarii: Aceste medicamente cresc timpul de înjumătățire al acetilcolinei (ACh) eliberată în fanta sinaptică prin inhibarea hidrolizei acesteia de către acetilcolinesterază, crescând astfel probabilitatea ca moleculele de ACh să ajungă la receptori care sunt reduse în număr.

• Bromura de piridostigmină w, vk (cod ATX:N07AA02) în doză de până la 7 mg/kg/zi este prescrisă în 3-5 doze.
• Neostigmină metil sulfat w, vk (cod ATC: N07AA01) doza inițială este de 0,2-0,5 mg/kg la fiecare patru ore la copiii sub 5 ani și 0,25 mg/kg la copiii mai mari, doza unică maximă este de 15 mg.

• Se recomandă utilizarea corticosteroizilor.

Comentarii:GCS induce remisiunea la majoritatea copiilor cu JMG. Prednisolone w, vk (cod ATC: H02AB06) este prescris în doză de 1-2 mg/kg/zi până la obținerea unui efect stabil, după care medicamentul este retras treptat.

• Se recomandă utilizarea altor tipuri de imunoterapie pe termen lung.

Comentarii:

• Azatioprina w,vk (cod ATX:L04AX01) poate fi utilizată în combinație cu steroizi sau singur. Doza inițială este de 50 mg/zi și până la 100-200 mg/zi împreună cu o doză de întreținere de Prednisolon.
• Ciclosporina (cod ATC: L04AD01) poate fi prescrisă dacă azatioprina este intolerantă.
• Ciclofosfamida g, vk (cod ATC: L01AA01) este utilizată pentru boli foarte severe.
• Terapia cu puls cu doze mari de metilprednisolon w, vk (H02AB04) este utilizată la copiii cu boală refractară.

• Se recomandă utilizarea înlocuirii cu plasmă.

Comentarii:Plasmafereza este utilizată pentru tratarea crizelor miastenice, precum și pentru sprijinul pre și postoperator. Se efectuează administrarea intravenoasă a imunoglobulinelor din clasa G - imunoglobuline umane normale g, vk (cod ATC: J06BA02, Imunoglobuline umane normale) Efectul se observă după 3-4 zile și durează până la 3 luni.

3.2 Tratament chirurgical

• Se recomandă utilizarea timectomiei.

Comentarii: utilizată ca metodă principală de tratament pe termen lung, în special la copiii cu risc crescut de a dezvolta complicații în urma tratamentului cu blocante ChE sau corticosteroizi, sau alte tipuri de imunoterapie.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt:

a) forme maligne;

b) formă progresivă;

c) stare miastenică, în funcție de gravitatea defectului.

Pentru formele locale, tratamentul chirurgical este abordat selectiv.

Contraindicații la timectomie:

• boli somatice decompensate severe;

Înainte de tratamentul chirurgical, este necesară pregătirea preoperatorie:

• terapie restaurativă;
• efectuarea plasmaferezei terapeutice;
• dacă este necesar, un curs de terapie cu glucocorticosteroizi.

4. Reabilitare

Nu este necesar

5. Prevenire și observare clinică

5.1 Prevenirea

Prevenirea nu a fost dezvoltată.

5.2 Managementul pacientului

Managementul pacienților cu miastenie gravis în ambulatoriu ar trebui să includă:

• ECG pentru toți copiii o dată la 3 luni.
• ?Ecografia abdominala carii, inimi, rinichi - o dată la 6 luni.
• Examinarea cu raze X a toracelui, a articulațiilor, dacă este necesar, a coloanei vertebrale, a articulațiilor sacroiliace - o dată la 6 luni.
• ?esofagogastroduodenoscopie cu biopsie pentru Helicobacter pylori si diagnostic morfologic - o data la 6 luni pentru a exclude procesele erozive, ulcerative si gastropatiile.
• ?in caz de exacerbare – ecografie organe interne și radiografie toracică, ECG și alte metode de examinare instrumentală necesare (CT, RMN) conform indicațiilor:
• pacienților cu miastenia gravis li se face un test Mantoux; examinarea pentru tuberculoză se efectuează sub supravegherea unui medic ftiziatru
• dacă sunt detectate teste la tuberculină pozitive (papulă > 5 mm), trimiterea spre consultare la un medic ftiziatru pentru a decide efectuarea unui test Diaskin sau a testelor la tuberculină cu diluție și terapie specifică

Managementul unui pacient care primește terapie imunosupresoare

• examinare de către un neurolog – o dată pe lună;
• test clinic de sânge (concentrația hemoglobinei, numărul de globule roșii, trombocite, leucocite, formula leucocitară, VSH) - o dată la 2 săptămâni;
• ?pe măsură ce numărul scade leucocitele, eritrocitele, trombocitele sunt sub normal - opriți imunosupresoare timp de 5-7 zile. După un test de sânge de control și dacă parametrii sunt normalizați, reluați administrarea medicamentului;
• uree, creatinina, bilirubina, potasiu, sodiu, calciu ionizat, transaminaze, fosfataza alcalina) - o data la 2 saptamani:
• dacă nivelul ureei, creatininei, transaminazelor, bilirubinei crește peste normal - opriți imunosupresoare timp de 5-7 zile. Reluați administrarea medicamentului după restaurarea parametrilor biochimici;
• analiza parametrilor imunologici (concentrația de Ig A, M, G; CRP, RF, ANF) - o dată la 3 luni.

Managementul unui pacient cu miastenie gravis care primește medicamente anticolinesterazice

• ?examen de către un neurolog o dată pe lună;
• ? test clinic de sânge (concentrația hemoglobinei, numărul de globule roșii, trombocite, leucocite, formula leucocitară, VSH) - o dată la 2 săptămâni;
• ?analiza parametrilor biochimici (proteine ​​totale, fractii proteice, concentratie uree, creatinina, bilirubina, potasiu, sodiu, calciu ionizat, transaminaze, fosfataza alcalina) - o data la 2 saptamani;
• ? analiza parametrilor imunologici (concentrația de Ig A, M, G; CRP, RF, ANF) - o dată la 3 luni;
• spitalizare planificată de 2 ori pe an pentru o examinare completă și, dacă este necesar, corectarea terapiei.

Pacienții cu miastenie gravis sunt sfătuiți să obțină statutul de „copil cu handicap”. În perioadele de exacerbare a bolii, este necesar să se ofere educație la domiciliu. În stadiul de remisie a bolii, se recomandă ședințe de terapie cu exerciții fizice cu un specialist familiarizat cu caracteristicile patologiei. Când vizitezi școala? Nu sunt indicate orele de educație fizică din grupa generală. Sunt contraindicate vaccinările preventive și administrarea pacienților cu miastenie gravis? globulină

Pacienții diagnosticați cu miastenie gravis ar trebui să fie sub supravegherea medicală constantă a unui medic pediatru și neurolog. Copiii cu această patologie sunt recomandați pentru o examinare cuprinzătoare într-un spital specializat de 24 de ore/zi, durata medie de spitalizare este de 21 de zile. Este recomandabil să se efectueze cursuri de terapie de reabilitare pentru o perioadă de cel puțin 21-28 de zile de 2-3 ori pe an sub supravegherea unui neurolog, kinetoterapeut și specialist în terapie cu exerciții fizice.

6. Informații suplimentare care afectează evoluția și rezultatul bolii

6.1 Rezultate și prognostic

Cel mai sever curs al miasteniei gravis se observă la copiii cu stigmate multiple de disembriogeneză (displazie musculo-scheletică, anomalii de dezvoltare ale sistemului nervos central), tulburări neuroendocrine (condiții paroxistice diencefalico-temporale, creștere întârziată și pubertate pe fondul sindromului hipopituitar, dobândit). hirsutism și altele), imaturitatea sistemului limfoid al nazofaringelui (adenoide, amigdalită, faringită), sindrom bronho-obstructiv și alte patologii concomitente. La băieții cu debutul bolii în perioada prepuberală și regresia simptomelor miasteniei gravis până la sfârșitul pubertății, de regulă, se observă remisiuni persistente.

Alegerea tacticii de tratament potrivite vă permite să obțineți un efect pozitiv (remisie stabilă completă sau parțială cu sau fără medicație) la 80% dintre pacienții cu miastenie gravis. Cu toate acestea, până în prezent nu există metode pentru prezicerea evoluției bolii și nici metode patogenetice specifice pentru tratarea miasteniei gravis.

Criterii de evaluare a calității îngrijirilor medicale

Tabelul 1 - Condiții organizatorice și tehnice pentru acordarea asistenței medicale.

Masa 2 - Criterii pentru calitatea îngrijirilor medicale

	Criteriu	Nivelul dovezilor
	Determinarea anticorpilor anticolinesterazici, s-a efectuat testul cu inhibitori de AChE
	S-a efectuat stimularea nervoasă iterativă
	S-au utilizat blocanți ai colinesterazei (în absența contraindicațiilor medicale)
	A fost efectuată terapie imunosupresoare cu glucocorticosteroizi (în absența contraindicațiilor medicale)

Bibliografie

1. Boli autoimune ale transmiterii neuromusculare. În carte: O scurtă carte de referință pentru un neurolog. – M.: „ABV-press”, 2015. – P. 129-139.
2. Guzeva V.I., Chukhlovina M.L. Ghiduri clinice pentru diagnosticul și tratamentul miasteniei gravis la copii. În cartea: Neurologia copilului. Problema 1: recomandări clinice / ed. IN SI. Guzevoy. – M.: SRL „MK”, 2014. – P. 101-127.
3. Sanadze A.G. miastenia. În cartea: Bolile autoimune în neurologie. Sub. ed. Zavalishina I.A., Piradova M.A., Boyko A.N., Nikitina S.S., Spirina N.N., Peresedova A.V. Ghiduri clinice. – T.2. – M.: ROOI „Sănătatea omului”, 2014. – P. 101-128.
4. Aicardi J. Boli ale sistemului nervos la copii. - T.2. – M.: Binom, 2013. – P. 940-949.
5. Sanadze A.G. Miastenia și sindroamele miastenice. M.: Litterra, 2012. – 256 p.
6. Suponeva N.A., Piradov M.A. Miastenia gravis. În cartea: Imunoterapia intravenoasă în neurologie. M: Hotline-Telecom, 2013. – P. 165-191.
7. Kaminski H.J. Miastenia gravis. În carte: Neuromuscular disorders in clinical practice (Eds. Katirji B., Kaminski H.J., Ruff R.L.). – New York: Springer, 2014. – P. 1075-1088.
8. Parr J., Jayawant S., Buckley C., Vincent A. Miastenia autoimună a copilăriei. În carte: Tulburări inflamatorii și autoimune ale sistemului nervos la copii (Eds. Dale R.C., Vincent A.). Londra: Mac Keith Press, 2010. – P. 388-405.

Anexa A1. Componența grupului de lucru

Baranov A.A., acad. RAS, profesor, doctor în științe medicale, președinte al Comitetului executiv al Uniunii Medicilor Pediatri din Rusia.

Namazova-Baranova L.S., acad. RAS, profesor, doctor în științe medicale, vicepreședinte al Comitetului executiv al Uniunii Medicilor Pediatri din Rusia.

Kurenkov A.L.,

Kuzenkova L.M., Profesor, doctor în științe medicale, membru al Uniunii Medicilor Pediatri din Rusia

Goltsova N.V.,

Mamedyarov A.M., Ph.D., membru al Uniunii Medicilor Pediatri din Rusia

Bursagova B.I., Candidat la științe medicale, membru al Uniunii Medicilor Pediatri din Rusia

Vishneva E.A., Candidat la științe medicale, membru al Uniunii Medicilor Pediatri din Rusia

1. Medici pediatri, neurologi;
2. Medici ortopedici;
3. Medicii de terapie cu exerciții fizice, kinetoterapeuți,
4. Medici generalisti (medici de familie);
5. Studenți ai universităților de medicină;
6. Studenți în rezidențiat și stagiu.

Metode utilizate pentru colectarea/selectarea probelor: căutarea bazelor de date electronice.

Descrierea metodelor utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor: baza de dovezi pentru recomandări este publicațiile incluse în bazele de date Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE și PubMed. Adâncimea căutării - 5 ani.

Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:

• consensul experților;
• evaluarea semnificației în conformitate cu schema de rating.

Metode utilizate pentru analiza probelor:

• recenzii ale meta-analizelor publicate;
• recenzii sistematice cu tabele de dovezi.

Descrierea metodelor utilizate pentru analiza probelor

La selectarea publicațiilor ca surse potențiale de dovezi, metodologia utilizată în fiecare studiu este examinată pentru a asigura validitatea acestuia. Rezultatul studiului influențează nivelul de evidență atribuit publicației, care, la rândul său, influențează puterea recomandărilor.

Pentru a minimiza potențiala părtinire, fiecare studiu a fost evaluat independent. Orice diferență de evaluări a fost discutată de întregul grup de scris. Dacă era imposibil să se ajungă la un consens, a fost implicat un expert independent.

Tabelele de dovezi: completat de autorii ghidurilor clinice.

Metode utilizate pentru formularea recomandărilor: consensul experților.

Analiză economică

Nu a fost efectuată nicio analiză a costurilor și nu au fost revizuite publicațiile de farmacoeconomie.

• Evaluarea expertilor externi.
• Evaluarea expertului intern.

Aceste recomandări preliminare au fost revizuite de către experți independenți, cărora li sa cerut în primul rând să comenteze dacă interpretarea dovezilor care stau la baza recomandărilor a fost clară.

S-au primit comentarii de la medicii primari cu privire la claritatea acestor recomandări, precum și la evaluarea lor cu privire la importanța recomandărilor propuse ca instrument de practică zilnică.

Toate comentariile primite de la experți au fost sistematizate cu atenție și discutate de membrii grupului de lucru (autorii recomandărilor). Fiecare punct a fost discutat separat.

Consultare și evaluare de specialitate

Grup de lucru

Pentru revizuirea finală și controlul calității, recomandările au fost reanalizate de către membrii grupului de lucru, care au concluzionat că toate comentariile și comentariile experților au fost luate în considerare, iar riscul erorilor sistematice în elaborarea recomandărilor a fost minimizat.

Masa P1 - Schema de evaluare a nivelului de recomandari

	Raportul risc-beneficiu	Calitatea metodologică a dovezilor disponibile
		Dovezi consistente de încredere bazate pe studii randomizate randomizate bine efectuate sau dovezi convingătoare prezentate într-o altă formă.
	Beneficiile depășesc în mod clar riscurile și costurile, sau invers	Dovezi bazate pe rezultatele RCT efectuate cu unele limitări (rezultate inconsecvente, erori metodologice, indirecte sau aleatorii etc.) sau alte motive convingătoare. Studiile ulterioare (dacă sunt efectuate) pot influența și ne pot schimba încrederea în estimarea beneficiu-risc.
	Este posibil ca beneficiile să depășească riscurile și costurile potențiale sau invers	Dovezi bazate pe studii observaționale, experiență clinică nesistematică, rezultate ale RCT efectuate cu deficiențe semnificative. Orice estimare a efectului este considerată incertă.
	Beneficiile sunt comparabile cu posibilele riscuri și costuri	Dovezi de încredere bazate pe RCT-uri bine efectuate sau susținute de alte date convingătoare. Este puțin probabil ca cercetările ulterioare să ne schimbe încrederea în evaluarea beneficiu-risc.	Alegerea celei mai bune strategii va depinde de situația (situațiile clinice), pacientul sau preferințele sociale.
	Beneficiile sunt comparabile cu riscurile și complicațiile, dar există incertitudine în această evaluare.	Dovezi bazate pe rezultatele RCT efectuate cu limitări semnificative (rezultate inconsecvente, defecte metodologice, indirecte sau aleatorii) sau dovezi puternice prezentate într-o altă formă. Studiile ulterioare (dacă sunt efectuate) pot influența și ne pot schimba încrederea în estimarea beneficiu-risc.	O strategie alternativă poate fi o alegere mai bună pentru unii pacienți în anumite situații.
	Ambiguitate în evaluarea echilibrului beneficiilor, riscurilor și complicațiilor; beneficiile pot fi cântărite în raport cu posibilele riscuri și complicații.	Dovezi bazate pe studii observaționale, experiență clinică anecdotică sau RCT cu limitări semnificative. Orice estimare a efectului este considerată incertă.

*În tabel, valoarea numerică corespunde tăriei recomandărilor, valoarea literei corespunde nivelului de evidență

Aceste recomandări clinice vor fi actualizate cel puțin o dată la trei ani. Decizia de actualizare va fi luată pe baza propunerilor prezentate de organizațiile non-profit profesionale medicale, luând în considerare rezultatele unei evaluări cuprinzătoare a medicamentelor, dispozitivelor medicale, precum și rezultatele testelor clinice.

Este indicată corectarea terapiei AChE

Anexa B: Informații despre pacient

Miastenia gravis este o boală neuromusculară autoimună severă cu evoluție progresivă, manifestată clinic prin oboseală musculară patologică care duce la pareză și paralizie. Tulburările imunologice în miastenia gravis sunt determinate genetic.

Miastenia gravis afectează atât bărbații, cât și femeile. Debutul bolii poate apărea la orice vârstă: din primele zile de viață până la (miastenia neonatală) până la bătrânețe.

Boala este progresivă în natură și duce rapid la dizabilitate și inadaptare socială.

Anexa D

Anexa G1. Sindroame miastenice congenitale

Tulburare	Neurofiziologie	Tabloul clinic	Genetica
presinaptic
Sindroame miastenice congenitale cu apnee episodică	Răspuns descendent	Apnee ocazională sau oprire a respirației în orice moment după naștere, adesea cauzată de infecție. Oftalmoplegia este mai puțin frecventă. Blocanții colinesterazei sunt eficienți și starea se îmbunătățește odată cu vârsta.	Mutația genei care codifică colin acetiltransferaza
Alte sindroame cu eliberare scăzută de acetilcolină		La unii pacienți seamănă cu sindromul miastenic Lambert-Eaton, la alții se manifestă prin ataxie ușoară sau nistagmus cerebelos.
Sinaptice
Deficitul de acetilcolinesteraza membranara	SPDM repetitiv și decremental cu o singură stimulare nervoasă	Adesea severă cu oftalmoplegie și slăbiciune, în special a mușchilor axiali. Reacție pupilară lentă la lumină. Utilizarea blocanților colinesterazei este ineficientă sau provoacă agravarea afecțiunii.	Mutația genei COLQ, care codifică „coada” de colagen a acetilcolinesterazei
Postsinaptic	Insuficiență de receptor, anomalii cinetice sau întrerupere a grupării receptorilor.
deficit de AChR	Un singur răspuns	Severitatea variază de la ușoară la grea. Debut timpuriu. Ptoză, oftalmoplegie, simptome orofaringiene, slăbiciune a membrelor. Se poate îmbunătăți cu tratamentul cu blocante ACChE și 3,4-DAP. Dizabilitate moderată.	Mutații ale genelor subunității AChR
Anomalii în cinetica AChR
A. Sindromul canalului lent (SCS)	SPDM repetat cu stimularea unui singur nerv	Vârsta de debut și severitatea sunt variabile. Slăbiciune selectivă a mușchilor gâtului, scapulei și extensorilor degetelor. Oftalmoplegie ușoară. Se poate agrava cu utilizarea blocantelor ACChE. Se folosesc chinidina și fluoxetina, dar riscul de reacții adverse severe este mare.	De obicei autosomal dominant. A fost descrisă moștenirea autosomal recesiv.
B. Sindromul canalului rapid (FCS)		Fenotip variabil, de la ușor la sever. Blocantele ACChE singure sau cu 3,4-DAP sunt eficiente, dar moartea a doi copii a fost descrisă după începerea tratamentului, deși cauza decesului datorată 3,4-DAP nu a fost dovedită.	Diverse mutații în genele subunității AChR
Anomalii ale agregării AChR: deficit de rapsină membranară
A. Rapsin-RD (debut timpuriu)	Adesea ISN normal	Artrogripoză ușoară, hipotensiune arterială, disfuncție orofaringiană, apnee episodică sau stop respirator de la naștere, unele - dismorfism facial, oftalmoplegie - rar. Blocantele AChR mono sau cu 3,4-DAP sunt eficiente
V. Rapsin PD (debut târziu)		Debut în adolescență sau la vârsta adultă. Diagnosticul greșit al MG seronegativ. Blocantele ACchE sunt eficiente.
Receptorul muscular tirozin kinaza	Răspuns descendent	Debut în perioada neonatală. Ptoză și detresă respiratorie.	Mutații ale genei care codifică receptorul tirozin kinazei specifice mușchilor
SCN4A (Nav.1.4) canal de sodiu	Răspuns descendent	Ptoză, slăbiciune, paralizie respiratorie recurentă și bulbară	Mutații în gena care codifică canalele de sodiu dependente de tensiune SCN4A (Nav.1.4)

receptorul AChR acetilcolină; blocant AChE – blocant acetilcolinesterazei; SPDM – potenţialul total de acţiune musculară; 3,4-DAP – 3,4-diaminopiridină; ISN – stimulare nervoasă iterativă; MG – miastenia gravis.

Anexa G2. Simptome distinctive ale crizelor miastenice și colinergice

Criza miastenică	Criza colinergică
Simptome M-colinergice (autonome).
Membrane mucoase uscate Saliva groasă tahicardie Creșterea tensiunii arteriale	Lacrimație, bronhoree, rinoree Saliva lichidă Bradicardie Scăderea tensiunii arteriale Greață, vărsături, colici intestinale, scaune moale, poliurie
Simptome N-colinergice
Reacție pozitivă la administrarea de medicamente anticolinesterazice	Deteriorarea stării datorită administrării de medicamente anticolinesterazice Convulsii musculare fasciculare Scump, tremurături musculare Crize epileptiforme

Anexa G3. Explicarea notelor.

… și - un medicament inclus în Lista medicamentelor vitale și esențiale de uz medical pentru anul 2016 (Ordinul Guvernului Federației Ruse din 26 decembrie 2015 N 2724-r)

… VC - un medicament inclus în Lista medicamentelor de uz medical, inclusiv medicamentele de uz medical prescrise prin decizie a comisiilor medicale ale organizațiilor medicale (Ordinul Guvernului Federației Ruse din 26 decembrie 2015 N 2724-r)

Miastenia gravis este o boală a sistemului nervos și muscular, caracterizată prin slăbiciune progresivă și oboseală patologică a diferitelor grupe musculare. Aproximativ 10% dintre pacienții cu miastenie gravis sunt copii. Miastenia gravis la copii apare în trei variante.

Tipuri de miastenie la copii

În primul rând, miastenia neonatală tranzitorie, care apare la copiii născuți din mame cu miastenia gravis. Acești nou-născuți au slăbiciune musculară tranzitorie. De fapt, boala apare la doar 15% dintre copiii născuți din mame cu miastenia gravis și se pare că este asociată cu transferul transplacentar de anticorpi IgG împotriva receptorilor de acetilcolină. Manifestările clinice sunt rareori prezente la naștere, dar se dezvoltă în primele zile și durează câteva săptămâni. Copilul își revine apoi complet.

A doua varianta - miastenia congenitala - apare la copiii nascuti din mame care nu sufera de aceasta boala. Cu această formă, nou-născuții experimentează slăbiciune generală, iar într-o perioadă ulterioară - tulburări oculomotorii. Simptomele sunt de obicei ușoare. Tratamentul este cu medicamente anticolinergice.Timectomia nu este indicată pentru nicio formă de miastenie gravis la copiii mici.

A treia formă de miastenie la copii - juvenile (adolescent) începe de obicei să apară după 10 ani. Astfel, conform literaturii de specialitate, la 74% dintre pacienți (din 35) simptomele clinice au apărut după 10 ani și numai la doi pacienți - înainte de vârsta de 6 ani. Miastenia gravis juvenilă afectează fetele mult mai des decât băieții. Izolarea gradelor de severitate ale miasteniei gravis se bazează pe natura și severitatea simptomelor.

Miastenia gravis la copii este cauzată de o tulburare a transmiterii impulsurilor neuromusculare ca urmare a blocării receptorilor de acetilcolină de către anticorpi specifici, care sunt detectați în serul majorității (85%) pacienților cu miastenia gravis. Răspunsul imun la receptorii de acetilcolină este mediat de limfocite. Se crede că timusul sensibilizează limfocitele specifice pentru a produce anticorpi la receptorii de acetilcolină. Din păcate, nivelul acestor anticorpi, atât înainte, cât și după tratament, nu reflectă întotdeauna severitatea simptomelor sau răspunsul la tratament.

Tratamentul miasteniei la copii

În prezent, există 4 metode care pot trata cu succes miastenia gravis la copii:

(1) medicamente anticolinesterazice - bromura de piridostigmină (Mestinon) și neostigmină (Prostigmine), care accelerează transmiterea impulsurilor neuromusculare;

(2) imunosupresie (steroizi), care suprimă răspunsul imun;

(3) plasmafereza (eliminarea anticorpilor circulanți);

(4) timectomia, eliminând principala sursă de producție de anticorpi.

Conform statisticilor rezumative, la 80 - 90% dintre pacienții adulți cu miastenie gravis, forța musculară crește după timectomie. În ceea ce privește miastenia gravis la copii, dacă durata bolii este scurtă (mai puțin de un an), atunci după timectomie este mai ușor să se obțină o îmbunătățire sau chiar o remisiune completă. Cu toate acestea, chiar și în absența remisiunii, după timectomie există încă o reacție pozitivă mai pronunțată la utilizarea inhibitorilor de colinesterază.

O revizuire a rezultatelor tratamentului miasteniei gravis la copii confirmă rolul important al timectomiei. Cu toate acestea, mecanismul efectului timectomiei asupra sistemului imunitar la o vârstă fragedă rămâne neclar. Din acest motiv, este rațional să se limiteze tratamentul chirurgical la copii la acele cazuri în care boala progresează în ciuda utilizării inhibitorilor de colinesterază.

Deși abordarea transsternală este acceptată de toți ca fiind cea mai bună în tratamentul timoamelor, unii nu o consideră rațională la pacienții cu miastenie gravis. Deoarece nu numai timectomia, ci și mulți alți factori influențează evoluția bolii după timectomie, este dificil să comparați rezultatele cu diferite abordări - cervical și transsternal. Factorii care determină rezultatul intervenției chirurgicale pentru miastenia gravis la copii includ severitatea și durata bolii, natura simptomelor (generalizate sau oculare) și perioada de observare a rezultatelor pe termen lung. La pacienții cu simptome severe, timectomia este mai puțin eficientă. Pe de altă parte, la pacienții cu simptome oculare, rezultatele intervenției chirurgicale nu sunt la fel de clare în comparație cu acei pacienți care prezentau simptome generalizate înainte de operație. Cu cât este mai lungă perioada de observație după timectomie, cu atât mai des este detectată la copii remisia miasteniei gravis. În prezent, luând în considerare toți numeroșii factori care influențează rezultatele tratamentului, este dificil să vorbim despre avantajele unei anumite abordări chirurgicale pe termen lung.

Susținătorii timectomiei cervicale în tratamentul miasteniei gravis la copii vorbesc despre un curs mai ușor al perioadei postoperatorii, deși rezultatele nu diferă de cele observate la timectomia transsternală. Susținătorii susțin că această abordare oferă cea mai bună vedere a mediastinului anterior, făcând posibilă verificarea clară a îndepărtarii complete a timusului. În opinia lor, recidiva miasteniei gravis la copii după timusectomie este de obicei asociată cu îndepărtarea insuficientă completă a timusului în timpul primei operații de la abordul cervical.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg