Bir çocukta miyastenia gravis için tam tedavi. Miyastenia: semptomlar. Çocuklarda Miyasteni Tedavisi

nöromüsküler iletinin bozulması nedeniyle kas güçsüzlüğüne neden olan otoimmün bir hastalıktır. Çoğu zaman göz kaslarının, yüz ve çiğneme kaslarının ve bazen de solunum kaslarının çalışması bozulur. Bu, miyasteninin karakteristik semptomlarını belirler: alt göz kapağının sarkması, burun sesi, yutma ve çiğneme bozuklukları. Miyastenia gravis tanısı, bir proserin testi ve postsinaptik membranın reseptörlerine karşı antikorların varlığına yönelik bir kan testi sonrasında konur. Miyastenia gravis için spesifik tedavi, ambenonyum klorür veya piridostigmin gibi antikolinesteraz ilaçlarının kullanımını içerir. Bu ilaçlar nöromüsküler iletimi yeniden sağlar.

Genel bilgi

Miyastenia (veya yanlış/astenik ampuler palsi veya Erb-Goldflam hastalığı), ana belirtisi hızlı (acı verici derecede hızlı) kas yorgunluğu olan bir hastalıktır. Myastenia gravis, bağışıklık sistemi hücrelerinin bir nedenden ötürü kendi vücudundaki diğer hücreleri yok ettiği, kesinlikle klasik bir otoimmün hastalıktır. Bu fenomen normal bir bağışıklık reaksiyonu olarak kabul edilebilir, ancak yabancı hücrelere değil, kişinin kendisine yöneliktir.

Patolojik kas yorgunluğu 16. yüzyılın ortalarında klinisyenler tarafından tanımlandı. O tarihten bu yana miyastenia gravis görülme sıklığı hızla artıyor ve 100 bin nüfus başına 6-7 kişide tespit ediliyor. Kadınlar miyastenia gravisten erkeklerden üç kat daha sık muzdariptir. Hastalık her yaşta gelişebilmesine veya doğuştan olabilmesine rağmen, hastalık vakalarının en büyük kısmı 20 ila 40 yaş arası kişilerde görülür.

Miyastenia gravis nedenleri

Konjenital miyastenia gravis, nöromüsküler kavşakların normal şekilde çalışmasını engelleyen bir gen mutasyonunun sonucudur (bu tür sinapslar, sinirin kasla iletişim kurmasını sağlayan “adaptörler” gibidir). Edinilmiş miyasteni, konjenital miyasteniden daha yaygındır, ancak tedavisi daha kolaydır. Belirli koşullar altında miyastenia gravis gelişimine neden olabilecek çeşitli faktörler vardır. Çoğu zaman, patolojik kas yorgunluğu, tümörlerin ve timus bezinin iyi huylu hiperplazisinin (doku çoğalması) - timomegalinin arka planında oluşur. Daha az yaygın olarak, hastalığa dermatomiyozit veya skleroderma gibi diğer otoimmün patolojiler neden olur.

Kanserli hastalarda, örneğin genital organ tümörleri (yumurtalıklar, prostat), daha az sıklıkla - akciğerler, karaciğer vb.

Daha önce de belirtildiği gibi miyastenia gravis, otoimmün nitelikte bir hastalıktır. Hastalığın gelişim mekanizması, vücudun nöromüsküler iletimi gerçekleştiren sinapsların postsinaptik zarında bulunan reseptör proteinlerine karşı antikor üretmesine dayanmaktadır.

Şematik olarak bu şu şekilde açıklanabilir: Bir nöronun süreci, belirli maddelerin - aracıların - nüfuz edebileceği geçirgen bir zara sahiptir. Uyarıları sinir hücresinden reseptörleri olan kas hücresine iletmek için gereklidirler. Kas hücrelerindeki ikincisi, aracı asetilkoline bağlanma yeteneğini kaybeder ve nöromüsküler iletim önemli ölçüde daha zor hale gelir. Miyastenia gravis'te olan da tam olarak budur: Antikorlar, sinir ve kas arasındaki temasın "diğer tarafındaki" reseptörleri yok eder.

Miyastenia gravis belirtileri

Myastenia gravis'e bu iki patolojinin semptomlarının gerçekten benzer olması nedeniyle "yalancıbulber palsi" adı verilmektedir. Bulbar palsi, üç kranyal sinirin çekirdeğinde hasardır: glossofaringeal, vagus ve hipoglossal. Tüm bu çekirdekler medulla oblongata'da bulunur ve hasarları son derece tehlikelidir. Hem ampuler palsi hem de miyastenia gravis ile çiğneme, faringeal ve yüz kaslarında zayıflık meydana gelir. Sonuç olarak, bu en korkunç tezahüre yol açar - disfaji, yani yutma güçlüğü. Myastenia gravis'teki patolojik süreç, kural olarak, önce yüz ve göz kaslarını, ardından dudakları, farenks ve dili etkiler. Hastalığın uzun süreli ilerlemesi ile solunum kaslarında ve boyun kaslarında zayıflık gelişir. Hangi kas lifi gruplarının etkilendiğine bağlı olarak semptomlar farklı şekillerde birleştirilebilir. Ayrıca miyastenia gravis'in evrensel belirtileri de vardır: gün içinde semptomların şiddetindeki değişiklikler; uzun süreli kas gerginliğinden sonra bozulma.

Miyasteninin oküler formunda hastalık sadece ekstraoküler kasları, orbicularis oculi kasını ve üst göz kapağını kaldıran kası etkiler. Sonuç olarak ana belirtiler şunlar olacaktır: çift görme, şaşılık, odaklanma güçlüğü; çok uzakta veya çok yakında bulunan nesnelere uzun süre bakamama. Ek olarak, karakteristik bir semptom neredeyse her zaman mevcuttur - üst göz kapağının sarkması veya sarkması. Myastenia gravis'te bu semptomun özelliği, akşamları ortaya çıkması veya yoğunlaşmasıdır. Sabah hiç orada olmayabilir.

Yüz, çiğneme kasları ve konuşmadan sorumlu kasların patolojik yorgunluğu, seste değişikliklere, yeme ve konuşmada zorluklara yol açar. Miyastenia gravisli hastaların sesi donuklaşır, “burundan” (bu tür bir konuşma, bir kişinin sadece burnunu tutarak konuşmasıyla hemen hemen aynı ses çıkarır). Aynı zamanda konuşmak da çok zordur: Kısa bir konuşma hastayı o kadar yorabilir ki, iyileşmesi birkaç saat sürecektir. Aynı durum çiğneme kaslarının zayıflığı için de geçerlidir. Katı yiyecekleri çiğnemek, miyastenia gravisli bir kişi için fiziksel olarak bunaltıcı olabilir. Hastalar her zaman aldıkları ilaçların etkisinin maksimum olduğu anda yemek yiyebilmek için yemek zamanlarını net bir şekilde planlamaya çalışırlar. Sağlığın göreceli olarak iyileştiği dönemlerde dahi, semptomlar akşam saatlerinde yoğunlaştığından hastalar günün ilk yarısında yemek yemeyi tercih etmektedir.

Farenks kaslarının hasar görmesi daha tehlikeli bir durumdur. Burada sorun tam tersine sıvı gıda alamamaktır. Bir şey içmeye çalışırken hastalar sıklıkla boğulur ve bu, aspirasyon pnömonisinin gelişmesiyle birlikte sıvının solunum yoluna girmesine neden olabilir.

Açıklanan tüm semptomlar, bir veya başka bir kas grubunun yüklenmesinden sonra gözle görülür şekilde yoğunlaşır. Örneğin, uzun süre konuşmak daha da büyük bir zayıflığa neden olabilir ve sert yiyecekleri çiğnemek sıklıkla çiğneme kaslarının işleyişinde ek bozulmalara yol açar.

Ve son olarak miyasteninin en tehlikeli formu hakkında genelleştirilmiş birkaç söz. Bu patolojiye sahip hastalar arasında istikrarlı% 1'lik bir ölüm oranı sağlayan da budur (son 50 yılda ölüm oranı% 35'ten% 1'e düşmüştür). Genelleştirilmiş form, solunum kaslarının zayıflığı ile ortaya çıkabilir. Bu nedenle ortaya çıkan solunum bozukluğu, hastaya zamanında yardım sağlanmadığı takdirde akut hipoksiye ve ölüme yol açmaktadır.

Myastenia gravis zaman içinde istikrarlı bir şekilde ilerler. Kötüleşme hızı hastalar arasında önemli ölçüde farklılık gösterebilir ve hatta hastalığın ilerlemesinde geçici bir duraklama bile olabilir (ancak bu oldukça nadirdir). Remisyonlar mümkündür: Kural olarak, kendiliğinden ortaya çıkarlar ve aynı şekilde - "kendi başlarına" biterler. Miyastenia gravis alevlenmeleri epizodik veya uzun süreli olabilir. İlk seçeneğe miyastenik kriz, ikincisine ise miyastenik durum denir. Kriz sırasında semptomlar oldukça hızlı ve tamamen geçer, yani remisyon sırasında hiçbir kalıcı etki gözlenmez. Miyastenik durum, tüm semptomların varlığıyla birlikte uzun süreli bir alevlenmedir, ancak ilerlemez. Bu durum birkaç yıl devam edebilir.

Miyastenia gravis tanısı

Bir nöroloğa hastalık hakkında birçok bilgi verebilecek miyastenia gravis için en açıklayıcı test proserin testidir. Prozerin, sinaps boşluğunda asetilkolini (verici) parçalayan enzimin çalışmasını bloke eder. Böylece aracı madde miktarı artar. Prozerin çok güçlü ancak kısa süreli bir etkiye sahiptir, bu nedenle bu ilaç neredeyse hiçbir zaman tedavi için kullanılmaz, ancak miyastenia gravis tanısı sürecinde prozerin gereklidir. İkincisi kullanılarak çeşitli çalışmalar yürütülmektedir. Test öncesi öncelikle hasta kasların durumunun değerlendirilmesi için muayene edilir. Bundan sonra proserin deri altından enjekte edilir. Çalışmanın bir sonraki aşaması ilacı aldıktan 30-40 dakika sonra gerçekleşir. Doktor hastayı tekrar muayene ederek vücudun tepkisini belirler.

Ek olarak, elektromiyografi için de benzer bir şema kullanılır - kasların elektriksel aktivitesinin kaydedilmesi. EMG iki kez gerçekleştirilir: proserin uygulamasından önce ve ondan bir saat sonra. Test, sorunun gerçekten nöromüsküler iletimde bir bozulma mı olduğunu yoksa izole bir kas veya sinirin fonksiyonunun bozulup bozulmadığını belirlemenizi sağlar. EMG'den sonra bile hastalığın doğası hakkında hala şüpheler varsa, sinirlerin iletkenliğine (elektronörografi) ilişkin bir dizi çalışmanın yapılması gerekebilir.

Belirli antikorların varlığı açısından kanınızı test etmek önemlidir. Bunların tespiti miyastenia gravis tanısı koymak için yeterli bir nedendir. Gerekirse biyokimyasal kan testi yapılır (bireysel endikasyonlara göre).

Mediastinal organların bilgisayarlı tomografisi değerli bilgiler sağlayabilir. Miyastenia gravis vakalarının büyük bir yüzdesinin timus bezindeki yer kaplayan süreçlerle ilişkili olabilmesi nedeniyle, bu tür hastalarda mediastenin BT taramaları oldukça sık gerçekleştirilir.

Miyastenia gravis tanısı sürecinde, diğer tüm seçenekleri - benzer semptomları olan hastalıkları - dışlamak gerekir. Her şeyden önce, bu elbette yukarıda açıklanan ampuler sendromdur. Ayrıca beyin sapı bölgesinde herhangi bir inflamatuar hastalık (ensefalit, menenjit) ve tümör oluşumları ile ayırıcı tanı yapılır (

Hastalığın ciddi olması ve hastalığın hızlı ilerlemesi durumunda bağışıklık tepkisini baskılayan ilaçlar reçete edilir. Kural olarak, glukokortikoidler daha az sıklıkla kullanılır - klasik immünosupresanlar. Steroid seçerken her zaman çok dikkatli olmalısınız. Miyastenia gravis hastalarında florür içeren ilaçlar kontrendikedir, bu nedenle seçilebilecek ilaç aralığı çok geniş değildir. 69 yaş üstü miyastenia gravisli tüm hastalara timus bezi çıkarılır. Bu yöntem aynı zamanda timusta hacimsel bir süreç tespit edildiğinde ve tedaviye dirençli miyastenia gravis durumunda da kullanılır.

Semptomatik tedavi için ilaçlar, her hastanın özelliklerine göre ayrı ayrı seçilir. Miyastenia gravisli bir kişi, iyileşmeyi hızlandırmak veya iyileşmeyi uzatmak için yaşam tarzında belirli kurallara uymalıdır. Güneşte çok fazla vakit geçirmeniz veya aşırı fiziksel aktivite yapmanız önerilmez. Herhangi bir ilacı kendiniz almaya başlamadan önce doktorunuza danışmanız kesinlikle gereklidir. Bazı ilaçlar miyastenia gravis için kontrendikedir. Örneğin, bazı antibiyotiklerin, idrar söktürücülerin, sakinleştiricilerin ve magnezyum içeren ilaçların alınması, hastanın durumunu önemli ölçüde kötüleştirebilir.

Miyastenia gravis tahmini ve önlenmesi

Miyastenia gravisin prognozu birçok faktöre bağlıdır: şekli, başlangıç zamanı, seyrin türü, koşullar, cinsiyet, yaş, tedavinin kalitesi veya varlığı/yokluğu vb. Miyasteninin oküler formu en kolay, en kolay olanıdır. şiddetli genelleştirilmiş şeklidir. Şu anda, doktor tavsiyelerine sıkı sıkıya bağlı kalarak neredeyse tüm hastaların prognozu olumludur.

Miyastenia gravis kronik bir hastalık olduğundan, çoğu zaman hastalar sağlıklarını korumak için sürekli (kurslar halinde veya sürekli) tedavi almak zorunda kalırlar, ancak yaşam kaliteleri bundan çok fazla etkilenmez. Miyastenia gravis'in zamanında teşhis edilmesi ve geri dönüşü olmayan değişiklikler meydana gelmeden ilerlemesinin durdurulması çok önemlidir.

Myastenia gravis, heterojen klinik bulgulara sahip otoimmün süreçler sınıfına ait, kronik, tekrarlayan veya ilerleyici seyirli bir nöromüsküler sistem hastalığıdır. Otoantikorların patolojik üretimi, kendi bağışıklık sisteminin bir bütün olarak veya bireysel bileşenlerinin işlevsizliğinin bir sonucu olarak ortaya çıkar ve bu da vücudun organ ve dokularının tahrip olmasına yol açar. Miyastenik sendrom bir dizi klinik belirtiyle kendini gösterir: alt göz kapağının sarkması, burun sesi, disfoni, disfaji ve çiğneme sorunları. Nöromüsküler iletimin bozulması göz, yüz ve boyundaki çizgili kasların zayıflamasına yol açar. Benzer süreçler miyastenia gravis'in karakteristik semptomlarını belirler.

Antik Yunancadan tercüme edilen "myasteni" terimi, "kasların güçsüzlüğü veya zayıflığı" anlamına gelir. Bu, vücut hücrelerinin kendi kendini yok etmesine dayanan klasik bir otoimmün patolojidir. Normal bağışıklık tepkisi odağını yabancı hücrelerden kendi hücrelerine değiştirir.

Hastalık ilk kez 16. yüzyılda tanımlandı. Şu anda her 100 bin kişiden 6'sında miyastenia gravis görülüyor. Kadınlar erkeklerden çok daha sık patolojiden muzdariptir. En yüksek insidans 20-40 yaş arası kişilerde görülür. Miyastenia gravisin konjenital formları da bilinmektedir. Bu hastalık sadece insanlarda değil aynı zamanda kedi ve köpeklerde de görülmektedir.

Kas zayıflığı bağımsız bir nosoloji - miyastenia gravis veya diğer psikosomatik hastalıkların - miyastenik sendromun bir tezahürü olabilir. Ancak ana klinik formdan bağımsız olarak patolojinin semptomları dinamik ve kararsızdır. Özellikle sıcak mevsimde fiziksel aktivite veya duygusal stres ile yoğunlaşırlar. Dinlendikten sonra güç hızla geri yüklenir. Myastenia gravis bir hastada uzun süre devam edebilir. Aynı zamanda kendisi de bir hastalığı olduğundan şüphelenmiyor. Er ya da geç, ilerleyici bir hastalık yine de kendini hissettirecektir.

Miyastenia gravis tedavisi nöromüsküler iletimi yeniden sağlamayı amaçlamaktadır. Hastalık otoimmün bir sürece dayandığı için hastalara hormonal ilaçlar reçete edilir.

Etiyoloji ve patogenez

Günümüzde miyastenik sendromun etyopatogenetik faktörleri tam olarak belirlenememiştir.

Miyastenia gravis'in olası nedenleri:

Kalıtsal yatkınlık - hastalığın ailesel vakaları bilinmektedir. Miyastenia gravis'in konjenital formu, miyonöral sinapsların normal işleyişini bozan ve sinir-kas etkileşimi sürecine müdahale eden bir gen mutasyonundan kaynaklanır.
Timusun tümör veya iyi huylu hiperplazisi - timomegali.
Sinir sistemine organik hasar.
Sistemik hastalıklar - vaskülit, dermatomiyozit, sistemik lupus eritematozus.
İç organların iyi huylu ve kötü huylu neoplazmaları.
Hipertiroidizm - tiroid bezinin artan fonksiyonu.
Uyku hastalığı.

Myastenia gravis ile sinir ve kas dokuları arasındaki ilişki bozulur. Patolojinin gelişmesini tetikleyen faktörler şunlardır: stres, enfeksiyonlar, bağışıklık yetersizliği, travma, uzun süreli antipsikotik veya sakinleştirici kullanımı, cerrahi müdahaleler. Vücudun kendi hücrelerine (asetilkolin reseptörleri) karşı antikorlar oluşturduğu karmaşık bir otoimmün süreci tetikleyenler bunlardır.

Sendromun patogenetik bağlantıları:

asetilkolin reseptörlerine karşı otoantikorların üretimi;
nöromüsküler sinapsta hasar;
postsinaptik membranın tahrip edilmesi;
sinir uyarılarının motor sinirden kaslara iletilmesini sağlayan özel bir kimyasal madde olan asetilkolinin sentezinin, metabolizmasının ve salınımının bozulması;
nöromüsküler iletimde zorluk - kaslara yetersiz impuls sağlanması;
hareketleri gerçekleştirmede zorluk;
kasların tamamen hareketsizliği.

Günümüzde çocuklar ve gençler arasında görülme sıklığının yüksek olması nedeniyle tıp bilimciler miyastenia gravis ile ilgilenmeye başlamışlardır. Bu kategorideki kişilerde hastalık genellikle sakatlıkla sonuçlanır.

Belirtiler

Patolojinin klinik belirtileri patolojik sürece hangi kas gruplarının dahil olduğuna bağlıdır. Semptomların şiddeti gün boyunca değişir: uzun süreli fiziksel aşırı efordan sonra yoğunlaşır ve kısa bir dinlenmeden sonra azalır. Uyandıktan sonra hastalar kendilerini tamamen sağlıklı ve neşeli hissederler, ancak birkaç saat sonra bu hisler iz bırakmadan kaybolur, yerini halsizlik ve halsizlik alır.

Myastenia gravis, remisyon ve alevlenme dönemleriyle ilerleyici veya kronik bir seyir gösterir. Alevlenmeler sporadik olarak ortaya çıkar ve uzun süreli veya kısa süreli olabilir.

Myastenia gravis'in özel formları:

Miyastenik bir atak, herhangi bir kalıcı etki olmaksızın semptomların hızla ve tamamen ortadan kalkmasıyla karakterize edilir.
Miyastenik bir durum geliştiğinde alevlenme uzun sürer ve genellikle ilerlemeyen tüm semptomlarla kendini gösterir. Aynı zamanda remisyonlar kısa ve nadirdir.
Endojen veya eksojen nedensel faktörlerin etkisi altında hastalık ilerler ve semptomların derecesi ve şiddeti artar. Miyastenik kriz bu şekilde ortaya çıkar. Hastalar çift görme, paroksismal kas zayıflığı, ses değişiklikleri, nefes alma ve yutma güçlüğü, hipersalivasyon ve taşikardiden şikayetçidir. Aynı zamanda yüz mora döner, basınç 200 mm Hg'ye ulaşır. Art., Nefes almak gürültülü ve ıslık çalar hale gelir. Yorgun kaslar tamamen çalışmayı bırakır. Sonuç olarak, duyu kaybı olmadan tam felç meydana gelebilir. Hastalar bilincini kaybeder ve solunum durur. Felçten farklı olarak miyastenia gravis hastalığında kas fonksiyonu dinlenme sonrasında eski haline döner. Birkaç saat sonra sendromun belirtileri yeniden artmaya başlar.

Çocuklarda miyastenia

Çocuklarda 4 tip miyasteni vardır: konjenital, neonatal miyasteni, erken çocukluk patolojisi formu, juvenil miyasteni.

Konjenital formönleyici ultrason sırasında rahimde teşhis edilir. Fetal hareketler aktif değildir. Solunum yetmezliği nedeniyle ölümü mümkündür.
Yenidoğanlarda patoloji doğumdan hemen sonra tespit edilir. Miyastenia gravis çocuklarda embriyogenez sırasında gelişir. Hasta annelerden miras alınır. Hastalık sığ nefes alma, emzirmeyi reddetme, sık boğulma ve sabit bakışlarla kendini gösterir. Hasta çocuklar çok zayıf ve hareketsizdir. Bebeklerde solunum kasları körelmiştir, dolayısıyla kendi başlarına nefes alamazlar. Konjenital miyastenisi olan yenidoğanlar sıklıkla doğumdan hemen sonra ölürler.
Erken çocukluk çağı miyastenia gravis 2-3 yaş arası çocukları etkiler. Görüşleri bozulur, sarkma ortaya çıkar ve gözleri kısılmaya başlar. Hasta bebekler zayıf hareket eder ve sürekli tutulmayı ister. Yürürken veya çok hızlı koşarken sıklıkla göz kapaklarını kapatırlar ve düşerler.
Juvenil miyasteni ergenlerde bulunur. Yorgunluk ve görme bozukluklarından şikayetçidirler. Okul çocukları, uzun süre ellerinde tutamadıkları için evrak çantalarını sıklıkla düşürürler. Bazı insanlar bisikletin pedalını bile çeviremiyor.

Teşhis önlemleri

Miyastenia gravis tanısı hastanın muayenesi ve tıbbi geçmişinin aydınlatılmasıyla başlar. Daha sonra kasların durumu değerlendirilir ve temel teşhis tekniklerine geçilir.

Nörologlar hastalardan aşağıdaki egzersizleri yapmalarını ister:

Ağzınızı hızla açıp kapatın.
Kollarınız uzatılmış halde birkaç dakika ayakta durun.
20 kez derin bir şekilde çömelin.
Kollarınızı ve bacaklarınızı sallayın.
Ellerinizi hızla sıkın ve açın.

Miyastenia gravisli bir hasta bu egzersizleri ya yapmayacak ya da sağlıklı insanlara göre çok yavaş yapacaktır. Hastanın elleriyle çalışması göz kapaklarının düşmesine neden olur. Bu fonksiyonel testler sırasında tespit edilen miyastenia gravisin önde gelen semptomu, aynı hareketlerin tekrarlanması sırasında kas güçsüzlüğünde artış görülmesidir.

Temel teşhis prosedürleri:

Proserin ile yapılan bir test nörologların tanı koymasına yardımcı olur. Bu madde çok güçlü olduğundan sadece teşhis amaçlı kullanılır. İlaç olarak kullanılması kabul edilemez. Prozerin, asetilkolini parçalayan enzimi bloke ederek aracı maddenin miktarını arttırır. Bu durumda ilaç deri altı uygulamaya yöneliktir. Enjeksiyondan sonra 30-40 dakika bekleyin ve ardından vücudun tepkisini belirleyin. Hastanın genel durumundaki iyileşme miyastenia gravis'i gösterir.
Elektromiyografi elektriksel kas aktivitesini kaydetmenizi sağlar. Elde edilen veriler kullanılarak nöromüsküler iletimdeki bozukluklar tespit edilir.
Yukarıdaki yöntemlerin net sonuç vermemesi durumunda elektronörografi yapılır. Teknik, sinir uyarılarının kas liflerine iletim hızını değerlendirmenizi sağlar.
Otoantikorlara yönelik serolojik bir test, şüpheli tanıyı doğrulayabilir veya çürütebilir.
Endikasyonlara göre biyokimyasal parametreler için bir kan testi yapılır.
Mediastinal organların BT veya MRI'sı timusta sıklıkla miyastenia gravis'e neden olan değişiklikleri tanımlayabilir.
Genetik tarama, miyastenia gravisin konjenital formunu tanımlamak için tasarlanmıştır.

Video: Miyastenia gravis tanısında ENMG

Tedavi

Myastenia gravis ile baş edebilmek için sinapslardaki asetilkolin miktarının arttırılması gerekmektedir. Bunu yapmak oldukça zordur. Tüm terapötik önlemler bu aracının tahribatını baskılamayı amaçlamaktadır.

Miyastenik kriz yoğun bakım ortamlarında mekanik ventilasyon ve plazmaferez kullanılarak tedavi edilir. Ekstrakorporeal hemokoreksiyon, kandaki antikorları temizlemenizi sağlar. Hastalara kriyoforez, kademeli plazma filtrasyonu ve immünfarmakoterapi uygulanır. Bu prosedürleri kullanarak bir yıl süren stabil bir remisyon elde edebilirsiniz.

doğrudan güneş ışığından kaçının,
aşırı fiziksel aktiviteden kaçının,
antibiyotik, idrar söktürücü, sakinleştirici, magnezyum içeren ilaçları doktor reçetesi olmadan almayın,
potasyum açısından zengin yiyecekler yiyin - patates, kuru üzüm, kuru kayısı,
stres yapma.

Patolojinin prognozunun mümkün olduğu kadar olumlu olması için, tüm hastaların bir nöroloğa kaydolması, reçeteli ilaçları alması ve tüm tıbbi önerilere kesinlikle uyması gerekir. Bu, çalışma yeteneğinizi uzun süre korumanıza ve kendinizi iyi hissetmenize yardımcı olacaktır.

Myastenia gravis, yaşam boyunca ilaç tedavisi gerektiren ve her hastanın stabil bir remisyon sağlayabildiği tedavi edilemez bir hastalıktır.

Önleme ve prognoz

Miyastenia gravis'in etiyolojisi ve patogenezi bilim adamları tarafından kesin olarak tanımlanmadığından etkili önleyici tedbirler şu anda mevcut değildir. Kışkırtıcı faktörlerin yaralanmalar, duygusal ve fiziksel stres ve enfeksiyon olduğu bilinmektedir. Miyastenik sendromun gelişmesini önlemek için vücudu bunların etkilerinden korumak gerekir.

Miyastenia gravis tanısı alan tüm hastaların bir nöroloğun gözetimi ve kontrolü altında olması gerekir. Ek olarak, vücudun genel durumuna ilişkin göstergeleri (kan şekeri, basınç) düzenli olarak ölçmelisiniz. Bu, eşlik eden somatik patolojilerin gelişmesini önleyecektir. Hastalar doktorun önerdiği ilaçları aksatmamalı ve tüm tıbbi önerilere uymalıdır.

Myastenia gravis mortalitesi yüksek ciddi bir hastalıktır. Tam teşhis ve zamanında tedavi, stabil remisyona ve hatta bazı durumlarda iyileşmeye ulaşmayı mümkün kılar. Hastalık dikkatli takip ve tedavi gerektirir.

Patolojinin prognozu hastanın formuna, genel durumuna ve tedavinin etkinliğine bağlıdır. Miyasteninin oküler formu en iyi şekilde tedavi edilir, ancak genelleştirilmiş formu daha zordur. Tıbbi talimatlara sıkı sıkıya bağlılık, hastalığın prognozunu nispeten olumlu hale getirir.

Video: miyastenia gravis üzerine ders-sunum

Video: “Sağlıklı Yaşa!” Programındaki miyastenia gravis

Anamnez ve şikayetler toplanırken, semptomların gün içindeki değişkenliğine, yük ile bağlantısına, kısmi veya tam remisyonların varlığına, AChE inhibitörleri alırken semptomların geri dönebilirliğine (etki süreleri boyunca) ve karşı etkilere dikkat edilir. Yeterli immünsüpresif tedavinin arka planı.

2.2 Fizik muayene.

Klinik muayene, genel nörolojik durum çalışmasının yanı sıra yüz, boyun, gövde ve uzuvların istemli kaslarının egzersizden önce ve sonra gücünün kontrol edilmesini içermelidir (0'ın güç olmadığı, 5'in puan olduğu puanlarla güç değerlendirmesi) Sağlıklı bir insanda belirli bir kas grubunun gücü). Miyastenia gravis tanısı koymak için en önemli klinik testlerden biri patolojik kas yorgunluğu sendromunun varlığıdır: egzersiz sonrası semptomlarda artış. Örneğin, gözlerin kısılmasından sonra bakışların sabitlenmesi sırasında pitozda bir artış, okülomotor bozukluklar; incelenen uzuvda tekrarlanan aktif hareketler, çömelme veya yürüme sonrasında belirli kas gruplarında güçte azalma; sayma, yüksek sesle okuma sırasında konuşma bozukluklarının ortaya çıkması veya artması Bu durumda sinir ve nöromüsküler sistemde organik hasar belirtileri ortaya çıkmaz (eşlik eden hastalıkların yokluğunda): refleks ve koordinasyon alanlarında herhangi bir bozukluk yoktur; hassasiyet korunur, tipik durumlarda kas atrofisi olmaz, kas tonusu korunur.
Juvenil otoimmün miyastenia gravis (JMG).
Hastalığın belirtileri bir yaşın üzerindeki herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir, ancak çoğunlukla kızlarda ergenlik döneminde ortaya çıkar. Hastalığın başlangıcı kademeli veya ani olabilir.
Klinik tablo şu şekilde karakterize edilir:
diplopi, oftalmopleji ve pitoz ile birlikte göz dışı kaslarda hasar (simetrik, asimetrik veya tek taraflı olabilir).
yüz kaslarının zayıflığı (özellikle orbicularis oculi kası).
proksimal uzuvların zayıflığı.
solunum ve orofaringeal kaslarda hasar.
derin tendon refleksleri korunur.
Pulmoner patoloji yokluğunda solunum yetmezliği gelişmiş çocukları incelerken, bu hastalığın başka semptomları olmasa bile JMG olasılığını hesaba katmak gerekir.
Başlangıçta kas gücü normal veya normale yakın olabilir ve bu nedenle kas gücü egzersizden önce ve sonra değerlendirilmelidir.
Tutulumun yalnızca ekstraoküler kaslarla (oküler miyastenia gravis) sınırlı olduğu vakaların görülme sıklığı farklı yayınlar arasında büyük farklılıklar göstermektedir, ancak Çin'de muhtemelen %20-50 ve küçük çocuklarda %80'e kadar çıkmaktadır. MuSK-MG kadınlarda daha sık görülür; klinik tabloya okülomotor ve kraniyal kasların zayıflığı hakimdir ve sık sık solunum krizleri görülür. MuSK-MG ve AChR-MG arasındaki farkların açıklığa kavuşturulması gerekmektedir.
Geçici yenidoğan formu (yenidoğan miyastenisi).
Klinik belirtiler şunları içerir:
genel kas hipotonisi.
zayıf ağlama.
Nefes alma ve emmede zorluk.
Pitozun olası gelişimi.
amimi, okülomotor bozukluklar.
yutma bozuklukları, derin reflekslerde azalma.
Konjenital miyastenik sendromlar Ek D1'de daha ayrıntılı olarak sunulmaktadır.
Bu tür çocuklarda yaşamın ilk günlerinde kendini gösteren ve 1-1,5 ay süren geçici miyastenik sendrom. , antikorların plasenta bariyeri yoluyla anneden AChR'ye aktarılmasından kaynaklanır.
eşlik eden hastalıklar ve şimdi RİA olarak adlandırılan epizodik apneli durumun ayırt edici özelliğidir).
Dolayısıyla miyastenia gravis'in tüm semptomları arasındaki fark, gün içindeki dinamizmleri, egzersiz sonrası yoğunlaşmaları, geri dönüşleri veya dinlenme sonrasında şiddetlerinin azalmasıdır.
Çeşitli nedenlerden dolayı hayati fonksiyonların bozulmasıyla birlikte durumda keskin bir bozulmanın olduğu miyastenik kriz. Miyastenik krizin moleküler temeli muhtemelen otoantikorlarının büyük saldırısı nedeniyle işleyen AChR'lerin sayısında keskin bir azalmadır. Çoğunlukla miyastenik kriz, bronkopulmoner bir enfeksiyon tarafından tetiklenir ve bazı durumlarda, krizin arka planında pnömoni gelişir ve daha sonra solunum sorunları karışık nitelikte olabilir.
Miyastenik kriz, solunum bozukluklarının eşlik ettiği diğer ciddi durumlardan aşağıdakilerin varlığıyla ayırt edilebilir:
Bulbar sendromu.
hipomi.
pitoz,
asimetrik dış oftalmoparezi.
Ekstremite ve boyun kaslarında zayıflık ve yorgunluk (AChE inhibitörlerinin uygulanmasına yanıt olarak azalma).
Miyastenik krizi, aşırı dozda AChE inhibitörleri ile gelişen kolinerjik krizden (Ek D2) ayırmak gerekir. Krizlerin yaygın semptomları, solunum yetmezliği vebulber sendromla birlikte istemli kasların şiddetli zayıflığı, psikomotor ajitasyon ve bilinç bozukluğudur (sersemlik, koma).
Miyastenia gravisli hastalarda, AChE inhibitörlerinin uygunsuz kullanımı ve/veya başlangıçta dar bir terapötik doz aralığına bağlı olarak ve ayrıca çeşitli kökenlerden genel veya kas zayıflığına neden olan durumların arka planında (araya giren enfeksiyonlar) karışık (miyastenik + kolinerjik) krizler meydana gelir. , somatik, hormonal bozukluklar, ilaç almak, gönüllü kasların kasılma fonksiyonunu etkilemek vb.;).

2.3 Laboratuvar teşhisi.

Antikolinesteraz antikorlarının belirlenmesi önerilir.
Yorumlar. AChR'ye karşı antikorlar çocuklarda %60-80 aralığında tespit edilir. Ergenlik öncesi yaştaki çocukların yaklaşık %50'sinde test pozitiftir. Başarılı bir şekilde tedavi edilen hastalarda antikor titreleri azalır. AChR'ye karşı antikorlar açısından seronegatif olanların yaklaşık %40-50'si MySK'ya karşı antikorlar için seronegatiftir. Bu antikorların çocuklarda daha yüksek görülme sıklığı kesin olarak belirlenmemiştir ancak erken çocukluk döneminde hastalığın başlangıcında mevcut olabilirler.

2.4 Enstrümantal teşhis.

Elektriksel nöromüsküler blokajı tespit etmek için yinelemeli sinir stimülasyonu (INS) önerilir.
(Öneri gücü – 1; Kanıt gücü – C).
Yorumlar. Bu test özellikle küçük çocuklarda streslidir ve bu nedenle dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Küçük çocuklarda teknik zorluklar da bir sorundur ve bu nedenle testi pozitif ilan etmeden önce amplitüddeki azalmanın miyastenik tipte olduğundan tamamen emin olunmalıdır. Toplam kas aksiyon potansiyelleri yüzey elektrotlarından, tercihen zayıf kaslar üzerinden kaydedilir; sinir stimülasyon frekansı 3Hz ve 5Hz. Üçüncü ve beşinci potansiyeller arasında genlikte %10'dan fazla bir azalma olumlu bir sonuç olarak kabul edilir. Lif çiftlerinin kasılması sırasında artan “tremoru” tespit etmeyi mümkün kılan tek lif EMG, klasik ISN'ye göre daha duyarlıdır ancak çocuklarda uygulanması zor bir yöntemdir. ISN'nin normal olması JMG tanısını dışlamaz.
Teşhis açısından zor vakalarda, kas biyopsisinin morfolojik incelemesinin yapılması önerilir (ışık, elektron mikroskobu, histokimyasal, immünohistokimyasal, immünfloresan ve nöromüsküler kavşak ve çevre dokuların diğer görsel muayenesi türleri).
Yorumlar. Miyastenia gravisteki temel niteliksel ve niceliksel değişiklikler AChR'leri içeren postsinaptik membranda bulunur ve ileri klinik tablo aşamasında AChR'lerin sayısı normal değerlerin %10-30'una düşer ve yoğunlukları azalır.

2.5 Diğer teşhisler.

(Öneri gücü – 1; Kanıt gücü – C).
Antikolinesteraz ilaçlarının kullanılması önerilir - AChE inhibitörleriyle bir test: neostigmin metil sülfat (ATC kodu: N07AA01), piridostigmin hidroklorür (ATC kodu: N07AA02). Bu ilaçlardan biri uygulandıktan sonra bir veya daha fazla kasın zayıflamasında etki görülür. En yaygın test neostigmin metil sülfattır. Doz, bireysel olarak 0,125 mg/kg vücut ağırlığı oranında seçilir (yaklaşık olarak: 70 kg'a kadar vücut ağırlığı için 1,5 ml %0,05'lik çözelti ve 70 kg'ın üzerindeki vücut ağırlığı için veya ciddi genelleştirilmiş vücut ağırlığı için 2 ml) vücut ağırlığı dikkate alınmaksızın uzuv kaslarının zayıflığı). İlacın herhangi bir parenteral uygulama yolu seçilebilir, ancak genellikle deri altı enjeksiyon yapılır. İlacın etkisi 30-40 dakika sonra değerlendirilir.
Yorumlar. Pozitif bir tam test, kas gücü, ampuler ve okülomotor bozuklukların telafisi ile 5 puana geri yüklendiğinde, güç 1-2 puan arttığında, ancak tam restorasyon ve (veya) azaltılmış kas kütlesinin korunması olmadan pozitif bir eksik test olarak kabul edilir. Bulbar veya okülomotor defekt. Kısmi tazminat, AChE inhibitörlerinin, kural olarak, gönüllü kasların gücünde 1 puanlık bir artışla bireysel kas grupları üzerindeki seçici etkisinden oluşur. Bireysel semptomlarla ilgili bazı pozitif dinamikler kaydedildiğinde (pitozda 1-2 mm azalma, gözbebeklerinin hareket aralığında hafif bir artış, biraz daha net bir ses, hafif bir ses izlenimi) şüpheli bir proserin testi tanımlanır. uzuv kaslarının gücünde artış.
Geçici bir yenidoğan formundan (yenidoğan miyastenisi) şüpheleniliyorsa kas içi veya deri altı neostigmin metil sülfat uygulanması önerilir.

Catad_tema Çocuklarda sinir sistemi hastalıkları - makaleler

ICD10: G70

Onay yılı (revizyon sıklığı): 2016 (3 yılda bir gözden geçirilir)

İD: KR366

Profesyonel kuruluşlar:

Rusya Çocuk Doktorları Birliği

Onaylı

Rusya Çocuk Doktorları Birliği

Kabul

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Bilimsel Konseyi __ __________201_

GCS - glukokortikosteroidler

Terimler ve tanımlar

Bu klinik kılavuzlarda yeni ve dar kapsamlı mesleki terimler kullanılmamaktadır.

1. Kısa bilgi

1.1 Tanım

Myastenia gravis, bozulmuş nöromüsküler iletim ile karakterize edilen ve iskelet (çizgili) kasların zayıflığı ve patolojik yorgunluğu ile kendini gösteren bir otoimmün hastalıktır.

1.2 Etiyoloji ve patogenez

Modern kavramlara göre, miyastenia gravis patogenezinin temeli, asetilkolin reseptörlerinin (AChR'ler) antikorlar tarafından çizgili kasların postsinaptik membranlarına bağlanmasından kaynaklanan bir otoimmün reaksiyondur. Bu reseptörlerin sayısı, bu otoantikorlar nedeniyle önemli ölçüde azalır. Bazı durumlarda otoimmün miyastenia gravis (MG) ile AChR'ye karşı antikorlar (AB) tespit edilmez ve bu forma seronegatif miyastenia gravis (SN-MG) adı verilir. "Seronegatif" terimi, kas spesifik reseptör tirozin kinaza (MrT) karşı IgG sınıfı antikorları olan, aralarında çocukların da bulunduğu bir grup hasta için yanlıştır. Bu forma MuSK-MG denir. AT AChR'nin patojenitesine dair ikna edici kanıtlar elde edilmiş olmasına rağmen, AT MuSC'nin patogenetik rolü belirsizliğini koruyor. Titin, ryanodin reseptörleri ve hücre içi AChR'ye bağlı protein rapsini içeren, rolü belirlenmemiş diğer antikorlar da tespit edilebilir.

AT üretimini tetikleyen mekanizma hala bilinmiyor. Timus bezinin rolü, AChR ve lenfoid hiperplazi ile timik tümörlerin kombinasyonunun yanı sıra timektominin etkinliği ile de gösterilmiştir. MuSC-MG'de herhangi bir tespit edilirse timusta yalnızca küçük histolojik değişiklikler tespit edilir. Genetik yatkınlığın varlığı, hasta yakınlarında nispeten sık görülen klinik ve elektromiyografik (EMG) semptomlarla ve ana insan doku uyumluluk kompleksinin (HLA) belirli antijen gruplarının sıklıkla ortaya çıkmasıyla gösterilir.

Diğer otoimmün bozukluklarla, özellikle tiroid patolojisi (hiper veya hipotiroidizm), romatoid artrit, lupus eritematozus ve diyabetle bir kombinasyonu vardır. Bazı araştırmacılara göre çocukların %5'inde kötü huylu tümörler görülüyor.

1.3 Epidemiyoloji

Miyastenia gravis nispeten nadir görülen bir hastalıktır, ancak önceden düşünülenden çok daha sık görüldüğüne dair yeterli kanıt bulunmaktadır. HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3 fenotipine sahip kişiler hastalığa en yatkın kişilerdir. Myastenia gravis prevalansı 100 bin nüfus başına 0,5 - 5 vakadır, ancak şu anda hasta sayısında artış eğilimi vardır ve 100 bin nüfus başına 10 - 24 vakadır. Myastenia gravis, erken çocukluktan (daha sıklıkla kızlarda ve ergenlik döneminde) yaşlılığa kadar her yaşta ortaya çıkabilir. Miyastenia gravis hastalarının %9-15'ini 17 yaşın altındaki çocuklar ve ergenler oluşturur. Çocukluk çağında miyastenia gravis'in juvenil formu daha yaygındır. Miyastenia gravisli annelerden doğan bebeklerin yaklaşık %5-20'sinde (çeşitli kaynaklara göre), antikorların plasenta bariyeri üzerinden anneden asetilkolin reseptörlerine (AChR) aktarılmasının neden olduğu geçici neonatal miyasteni (TNM) gelişir. En yüksek insidans 2 yaş kategorisinde görülmektedir: 20-40 yaş (bu dönemde kadınlar daha sık etkilenir) ve 65-75 yaş (bu dönemde erkekler ve kadınlar eşit sıklıkta etkilenir). Kadınlarda hastalığın ortalama başlangıç yaşı 26, erkeklerde ise 31'dir.

1.4 ICD-10'a göre kodlama

G70 – Miyastenia gravis ve diğer nöromüsküler kavşak bozuklukları: hariç: botulizm (A05.1), geçici neonatal Myastenia gravis (P94.0)

G70.0 – Miyastenia gravis

G70.1 - Nöromüsküler kavşağın toksik bozuklukları

G70.2 - Konjenital veya edinilmiş miyastenia gravis

G70.8 - Diğer nöromüsküler kavşak bozuklukları

G70.9 - Nöromüsküler kavşak bozukluğu, tanımlanmamış

1.5 Teşhis örnekleri

Myastenia gravis, genelleştirilmiş form, ilerleyici seyir, orta şiddet, ACEP'in arka planına karşı yeterli tazminat.
Myastenia gravis, lokal (oküler) form, sabit seyir, hafif şiddet, ACEP için iyi kompanzasyon.
Myasthenia gravis, solunum bozukluklarının genelleştirilmiş bir formu, ACEP'in yetersiz telafisi ile ilerleyici şiddetli bir seyir.

1.6 Sınıflandırma

Miyastenia gravis'in çeşitli sınıflandırmaları vardır. Dünyadaki en yaygın sınıflandırma Osserman'a göredir (1959'da Los Angeles'ta uluslararası olarak kabul edilmiş, 1971'de Osserman ve Jenkin tarafından değiştirilmiştir).

Genelleştirilmiş miyasteni:

Yenidoğan miyastenia gravis
Konjenital miyasteni
Oftalmoparezi veya oftalmopleji ile iyi huylu
Aile kreşi
Juvenil miyasteni

Oküler miyasteni:

Gençlik
Yetişkin

VS. 1960 yılında Lobzin Patolojik sürecin seyrine göre miyastenia gravis sınıflandırması önerilmiştir:

1 - semptom kompleksinin hızlı gelişimi ve ardından yavaş ilerlemesi ile akut başlangıç,

2 – akut başlangıç, sendromun daha uzun süre (3 aydan 1 yıla kadar) gelişimi, remisyonlarla seyreden ancak istikrarlı ilerleme,

3 - kademeli başlangıç, birkaç yıl içinde yavaş gelişme ve ardından yavaş yavaş ilerleyen seyir,

4 – Sınırlı bir kas grubuyla başlayın ve yavaş ilerleyin.

1965 yılında A.G. Panov, L.V. Dovgel ve V.S. Lobzin, hayati fonksiyonların bozulmasını (solunum bozukluğu ve kalp aktivitesinde bozulma) dikkate alarak patolojik sürecin lokalizasyonuna göre bir miyastenia gravis sınıflandırması geliştirdi:

1 - genelleştirilmiş:

a) hayati fonksiyonlarda bozulma olmaksızın, b) solunum ve kalp aktivitesinde bozulma ile;

2 - yerel:

a) yüz şekli (oküler, faringeal-yüz), b) kas-iskelet sistemi formu: nefes alma problemi olmayan ve nefes alma problemi olan.

Pratisyen hekim için en uygun sınıflandırma 1965 yılında B.M. Hechtom. Hastalığın seyrinin doğasını, miyastenik sürecin genelleşme derecesini, hareket bozukluklarının ciddiyetini ve bunların asetilkolinesteraz inhibitörlerinin (AChE) arka planına karşı telafi derecesini dikkate alır ve bu da tanıyı oldukça formüle etmeye yardımcı olur. tamamen ve doğru bir şekilde.

Akışın niteliğine göre:

1. Miyastenik ataklar (tek seferlik veya düzelen seyir) - tam gerileme ile birlikte geçici hareket bozuklukları (%10-12).

2. Miyastenik koşullar (yani durağan seyir) – uzun yıllar boyunca sabit, ilerleyici olmayan bir form (%13).

3. İlerleyen seyir – hastalığın istikrarlı ilerlemesi (%50-48).

4. Malign form – akut başlangıç ve kas disfonksiyonunda hızlı artış (%25).

Formlar birbirine dönüşür.

Yerelleştirmeye göre:

– yerel (sınırlı) süreçler: oküler, ampuler, yüz, kranial, gövde;

– genelleştirilmiş süreçler: ampuler bozukluklar olmadan genelleştirilmiş, solunum bozuklukları ile genelleştirilmiş ve genelleştirilmiş.

Hareket bozukluklarının şiddetine göre:

Ilıman

Ağır

Asetilkolinesteraz inhibitörlerinin (AChEI'ler) arka planına karşı motor bozuklukların telafi derecesine göre:

Yeterli

Yetersiz (kötü).

2. Teşhis

2.1 Şikayetler ve anamnez

Anamnez ve şikayetler toplanırken, semptomların gün içindeki değişkenliğine, yük ile bağlantısına, kısmi veya tam remisyonların varlığına, AChE inhibitörleri alırken (etki süreleri boyunca) semptomların geri dönebilirliğine ve semptomlara karşı dikkat edilir. Yeterli immünsüpresif tedavinin arka planı.

2.2 Fizik muayene

Juvenil otoimmün miyastenia gravis (JMG)

Hastalığın belirtileri bir yaşın üzerindeki herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir, ancak çoğunlukla kızlarda ergenlik döneminde ortaya çıkar. Hastalığın başlangıcı kademeli veya ani olabilir.

Klinik tablo şu şekilde karakterize edilir:

diplopi, oftalmopleji ve pitoz ile birlikte göz dışı kaslarda hasar (simetrik, asimetrik veya tek taraflı olabilir),
Yüz kaslarının zayıflığı (özellikle orbikularis okuli kası),
proksimal uzuvların zayıflığı,
solunum ve orofaringeal kaslarda hasar,
derin tendon refleksleri korunur.

Pulmoner patoloji yokluğunda solunum yetmezliği gelişmiş çocukları incelerken, bu hastalığın başka semptomları olmasa bile JMG olasılığını hesaba katmak gerekir.

Başlangıçta kas gücü normal veya normale yakın olabilir ve bu nedenle kas gücü egzersizden önce ve sonra değerlendirilmelidir.

Tutulumun yalnızca ekstraoküler kaslarla (oküler miyastenia gravis) sınırlı olduğu vakaların görülme sıklığı farklı yayınlar arasında büyük farklılıklar göstermektedir, ancak Çin'de muhtemelen %20-50 ve küçük çocuklarda %80'e kadar çıkmaktadır. MuSK-MG kadınlarda daha sık görülür; klinik tabloya okülomotor ve kranyal kasların zayıflığı hakimdir ve sık sık solunum krizleri görülür. MuSK-MG ve AChR-MG arasındaki farkların açıklığa kavuşturulması gerekmektedir.

Geçici yenidoğan formu (yenidoğanın miyastenia gravisi) e)

Klinik belirtiler şunları içerir:

genel kas hipotansiyonu,
zayıf ağlama
Nefes alma ve emmede zorluk,
olası pitoz gelişimi,
amimi, okülomotor bozukluklar,
yutma bozuklukları, derin reflekslerde azalma.

Konjenital miyastenik sendromlar Ek D1'de daha ayrıntılı olarak sunulmaktadır.

Bu tür çocuklarda yaşamın ilk günlerinde kendini gösteren ve 1-1,5 ay süren geçici miyastenik sendrom, anneden AChR'ye karşı antikorların plasenta bariyeri yoluyla aktarılmasından kaynaklanır.

eşlik eden hastalıklar ve şimdi RİA olarak adlandırılan epizodik apneli durumun ayırt edici özelliğidir).

Dolayısıyla miyastenia gravis'in tüm semptomları arasındaki fark, gün içindeki dinamizmleri, egzersiz sonrası yoğunlaşmaları, geri dönüşleri veya dinlenme sonrasında şiddetlerinin azalmasıdır.

Miyastenik kriz Çeşitli nedenlerden dolayı hayati fonksiyonların bozulmasıyla birlikte durumda keskin bir bozulmanın olduğu. Miyastenik krizin moleküler temeli muhtemelen otoantikorlarının büyük saldırısı nedeniyle işleyen AChR'lerin sayısında keskin bir azalmadır. Çoğunlukla miyastenik kriz, bronkopulmoner bir enfeksiyon tarafından tetiklenir ve bazı durumlarda, krizin arka planında zatürre gelişir ve daha sonra solunum sorunları karışık nitelikte olabilir.

Miyastenik kriz, solunum bozukluklarının eşlik ettiği diğer ciddi durumlardan aşağıdakilerin varlığıyla ayırt edilebilir:

ampul sendromu,
hipomimiya,
pitoz,
asimetrik dış oftalmoparezi,
Ekstremite ve boyun kaslarında zayıflık ve yorgunluk (AChE inhibitörlerinin uygulanmasına yanıt olarak azalma).

Miyastenik krizi, aşırı dozda AChE inhibitörleri ile gelişen kolinerjik krizden (Ek D2) ayırmak gerekir. Krizlerin yaygın semptomları, solunum yetmezliği vebulber sendromla birlikte istemli kasların şiddetli zayıflığı, psikomotor ajitasyon ve bilinç bozukluğudur (sersemlik, koma).

Miyastenia gravisli hastalarda, AChE inhibitörlerinin uygunsuz kullanımı ve/veya başlangıçta dar bir terapötik doz aralığına bağlı olarak ve ayrıca çeşitli kökenlerden genel veya kas zayıflığına neden olan durumların arka planında (araya giren enfeksiyonlar) karışık (miyastenik + kolinerjik) krizler meydana gelir. , somatik, hormonal bozukluklar, ilaç kullanımı, istemli kasların kasılma fonksiyonunun etkilenmesi vb.).

2.3 Laboratuvar teşhisi

Antikolinesteraz antikorlarının belirlenmesi önerilir.

Yorumlar: AChR'ye karşı antikorlar çocuklarda %60-80 aralığında tespit edilir. Ergenlik öncesi yaştaki çocukların yaklaşık %50'sinde test pozitiftir. Başarılı bir şekilde tedavi edilen hastalarda antikor titreleri azalır. AChR'ye karşı antikorlar açısından seronegatif olanların yaklaşık %40-50'si MySK'ya karşı antikorlar için seronegatiftir. Bu antikorların çocuklarda daha yüksek görülme sıklığı kesin olarak belirlenmemiştir ancak erken çocukluk döneminde hastalığın başlangıcında mevcut olabilirler.

2.4 Enstrümantal teşhis

Elektriksel nöromüsküler blokajı tespit etmek için yinelemeli sinir stimülasyonu (INS) önerilir.

Yorumlar: Bu test özellikle küçük çocuklarda streslidir ve bu nedenle dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Küçük çocuklarda teknik zorluklar da bir sorundur ve bu nedenle testi pozitif ilan etmeden önce amplitüddeki azalmanın miyastenik tipte olduğundan tamamen emin olunmalıdır. Toplam kas aksiyon potansiyelleri yüzey elektrotlarından, tercihen zayıf kaslar üzerinden kaydedilir; sinir stimülasyon frekansı 3Hz ve 5Hz. Üçüncü ve beşinci potansiyeller arasında genlikte %10'dan fazla bir azalma olumlu bir sonuç olarak kabul edilir. Lif çiftlerinin kasılması sırasında artan “tremoru” tespit etmeyi mümkün kılan tek lif EMG, klasik ISN'ye göre daha duyarlıdır ancak çocuklarda uygulanması zor bir yöntemdir. ISN'nin normal olması JMG tanısını dışlamaz.

Teşhis açısından zor vakalarda, kas biyopsisinin morfolojik incelemesinin yapılması önerilir (ışık, elektron mikroskobu, histokimyasal, immünohistokimyasal, immünfloresan ve nöromüsküler kavşak ve çevre dokuların diğer görsel muayenesi türleri).

Yorumlar: Miyastenia gravisteki temel niteliksel ve niceliksel değişiklikler AChR'leri içeren postsinaptik membranda bulunur ve ileri klinik tablo aşamasında AChR'lerin sayısı normal değerlerin %10-30'una düşer ve yoğunlukları azalır.

2.5 Diğer teşhisler

Antikolinesteraz ilaçlarının kullanılması önerilir - AChE inhibitörleriyle bir test: neostigmin metil sülfat (ATC kodu: N07AA01), piridostigmin hidroklorür (ATC kodu: N07AA02). Bu ilaçlardan biri uygulandıktan sonra bir veya daha fazla kasın zayıflamasında etki görülür. En yaygın test neostigmin metil sülfattır. Doz, bireysel olarak 0,125 mg/kg vücut ağırlığı oranında seçilir (yaklaşık olarak: 70 kg'a kadar vücut ağırlığı için 1,5 ml %0,05'lik çözelti ve 70 kg'ın üzerindeki vücut ağırlığı için veya ciddi genelleştirilmiş vücut ağırlığı için 2 ml) vücut ağırlığı dikkate alınmaksızın uzuv kaslarının zayıflığı). İlacın herhangi bir parenteral uygulama yolu seçilebilir, ancak genellikle deri altı enjeksiyon yapılır. İlacın etkisi 30-40 dakika sonra değerlendirilir. .

Yorumlar:Pozitif bir tam test, kas gücü, ampuler ve okülomotor bozuklukların telafisi ile 5 puana geri yüklendiğinde, güç 1-2 puan arttığında, ancak tam restorasyon ve (veya) azaltılmış kas kütlesinin korunması olmadan pozitif bir eksik test olarak kabul edilir. Bulbar veya okülomotor defekt. Kısmi tazminat, AChE inhibitörlerinin, kural olarak, gönüllü kasların gücünde 1 puanlık bir artışla bireysel kas grupları üzerindeki seçici etkisinden oluşur. Bireysel semptomlarla ilgili bazı pozitif dinamikler kaydedildiğinde (pitozda 1-2 mm azalma, gözbebeklerinin hareket aralığında hafif bir artış, biraz daha net bir ses, hafif bir ses izlenimi) şüpheli bir proserin testi tanımlanır. uzuv kaslarının gücünde artış vb.

Geçici bir yenidoğan formundan (yenidoğan miyastenisi) şüpheleniliyorsa kas içi veya deri altı neostigmin metil sülfat uygulanması önerilir.

Yorumlar: Annede miyastenia gravis olduğu biliniyorsa klinik semptomlar doğru tanının konulmasına olanak sağlar, ancak annenin hastalığı teşhis edilemeyebilir veya asemptomatik olabilir. Teşhis, Neostigmin metil sülfatın (ATC kodu: N07AA01) kas içi veya deri altı uygulanmasıyla doğrulanır; ISN de tanıyı doğrulamak amacıyla yapılabilir ancak bu yaşlarda uygulanması teknik açıdan zor ve acı vericidir. Teşhis ve sonrasında tedavi için Neostigmin metil sülfatın (ATC kodu: N07AA01, Proserin) özellikle beslenmeden önce kullanılması tercih edilir, çünkü etkisi daha uzun sürer, bu da inceleme için daha fazla zaman sağlar (örneğin 0,1 mg'lık tek doz). beslenmeden önce ve gerektiğinde ek dozlar).

Miyastenia gravis tanısı şüpheli ise, dinamik gözlem, AChE inhibitörlerinin deneme süreci (piridostigmin hidroklorür potasyum preparatlarıyla kombinasyon halinde - yalnızca kolinerjik reaksiyonlardan kesinlikle kaçınılır), tekrarlanan klinik ve elektromiyografik (EMG) muayene gereklidir.

Antikolinesteraz testi ve SRI'nin duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek değildir, AChR'ye karşı antikorların varlığı ise miyastenia gravis için spesifiktir.

2.6 Ayırıcı tanı.

Miyastenia gravis tanısı, klinik veriler ve enstrümantal muayene sonuçlarının birleşimine dayanarak yapılır. Miyastenia gravis ile diğer patoloji formları arasındaki temel fark, semptomların dinamiği ve antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasına verilen pozitif reaksiyondur.

Aşağıdaki hastalıklar hariç tutulmalıdır:

- endokrin oftalmopati;

- okulofaringeal kas distrofisi;

- multipl skleroz;

- Fisher sendromu;

- botulizm;

- Tolosa-Hunt sendromu;

- mitokondriyal sitopatiler;

- konjenital miyastenik sendromlar vb.

Miyastenia gravis'in ampuler belirtileri, belirgin genel serebral semptomların yanı sıra dinamik bozuklukların olmaması ve antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasına yanıtın olmaması ile karakterize edilen beynin vasküler ve tümör lezyonlarından ayırt edilmelidir.

Bazen miyastenia gravis ve amyotrofik lateral sklerozun (ALS) ayırıcı tanısında önemli zorluklar ortaya çıkar; bazı durumlarda sadece miyastenia gravisin klinik semptomları değil, aynı zamanda nöromüsküler iletim bozuklukları ve antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasına verilen yanıt da mümkündür. Bu gibi durumlarda, doğru tanı ancak bir EMG yapıldıktan sonra yapılabilir; bu, denervasyon ve yeniden sinirlenme belirtilerinin yanı sıra ALS'ye özgü çok sayıda fasikülasyon potansiyelinin varlığını ortaya çıkarır. Miyastenia gravisteki solunum bozuklukları ve krizler, arefleksi, beyin omurilik sıvısının bileşimindeki bozukluklar, nöromüsküler iletim bozukluklarının yokluğu ve antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasına verilen reaksiyonlar ile karakterize olan Guillain-Barre sendromundan (GBS) ayrılmalıdır.

Miyastenia gravisli hastalarda gövde ve uzuv kaslarının zayıflığı, çeşitli konjenital ve edinsel miyopati formlarıyla farklılaşır.

Miyopatik süreç, kural olarak, miyasteniden farklı hareket bozukluklarının dağılımı ile karakterize edilir: ekstraoküler ve ampuler kaslarda hasar belirtilerinin yokluğu (nadir istisnalar dışında), solunum bozuklukları; sıklıkla tendon reflekslerinde azalma veya yokluk ve değişen derecelerde kas atrofisi eşlik eder.

Miyastenia gravise benzeyen klinik semptomlar, Lambert-Eaton sendromu ve botulizm gibi diğer nöromüsküler iletim bozuklukları formlarında da mümkündür. Ve eğer göz dışı, ampuler ve solunum bozuklukları Lambert-Eaton sendromu için tipik değilse, o zaman bunlar botulizmin ana klinik çekirdeğini oluşturur. Lambert-Eaton sendromunun özelliği olan gövde ve uzuv kaslarının zayıflığı ve yorgunluğu, botulizm sırasında nispeten nadiren tespit edilir. Her iki form da hipo veya arefleksi ile karakterizedir.

Lambert-Eaton sendromunda antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasının etkisi minimaldir ve botulizmde yoktur. Nöromüsküler iletim bozuklukları, M yanıtının başlangıçtaki genliğinde bir azalma ve yüksek frekanslı stimülasyon (artış) sırasında veya maksimum istemli efor sonrasında önemli bir artışla karakterize edilir.

3. Tedavi

3.1 Konservatif tedavi

Kolinesteraz blokerlerinin kullanılması tavsiye edilir.

Yorumlar: Bu ilaçlar, asetilkolinesteraz tarafından hidrolizini engelleyerek sinaptik yarığa salınan asetilkolinin (ACh) yarı ömrünü uzatır, böylece ACh moleküllerinin sayısı azalmış reseptörlere ulaşma olasılığını artırır.

Piridostigmin bromür w, vk (kod ATX:N07AA02) 7 mg/kg/güne kadar 3-5 doz halinde reçete edilir.
Neostigmin metil sülfat w, vk (ATC kodu: N07AA01) Başlangıç dozu 5 yaşın altındaki çocuklarda her dört saatte bir 0,2-0,5 mg/kg, daha büyük çocuklarda ise 0,25 mg/kg'dır, maksimum tek doz 15 mg'dır.

Kortikosteroidlerin kullanılması tavsiye edilir.

Yorumlar:GCS, JMG'li çocukların çoğunda remisyona neden olur. Prednizolon w, vk (ATC kodu: H02AB06) stabil bir etki elde edilinceye kadar 1-2 mg/kg/gün dozunda reçete edilir, sonrasında ilaç yavaş yavaş kesilir.

Diğer uzun süreli immünoterapi türlerinin kullanılması tavsiye edilir.

Yorumlar:

Azatioprin w,vk (kod ATX:L04AX01) steroidlerle kombinasyon halinde veya tek başına kullanılabilir. Başlangıç dozu 50 mg/gün olup, idame dozu olan Prednizolon ile birlikte 100-200 mg/güne kadar çıkılabilir.
Azatioprine karşı intoleransınız varsa siklosporin (ATC kodu: L04AD01) reçete edilebilir.
Siklofosfamid g, vk (ATC kodu: L01AA01) çok şiddetli hastalık için kullanılır.
Dirençli hastalığı olan çocuklarda yüksek dozlarda Metilprednizolon w, vk (H02AB04) ile nabız tedavisi kullanılır.

Plazma replasmanının kullanılması tavsiye edilir.

Yorumlar:Plazmaferez miyastenik krizleri tedavi etmenin yanı sıra ameliyat öncesi ve sonrası destek için de kullanılır. G sınıfı immünoglobulinlerin intravenöz uygulaması gerçekleştirilir - insan immünoglobulin normal g, vk (ATC kodu: J06BA02, İnsan immünoglobulin normal) Etki 3-4 gün sonra gözlenir ve 3 aya kadar sürer.

3.2 Cerrahi tedavi

Timektomi kullanılması tavsiye edilir.

Yorumlar: Özellikle ChE blokerleri veya kortikosteroidlerle veya diğer immünoterapi türleriyle tedaviden kaynaklanan komplikasyon gelişme riski yüksek olan çocuklarda, uzun süreli tedavinin ana yöntemi olarak kullanılır.

Cerrahi tedavi endikasyonları şunlardır:

a) kötü huylu formlar;

b) aşamalı biçim;

c) kusurun ciddiyetine bağlı olarak miyastenik durum.

Lokal formlar için cerrahi tedaviye seçici olarak yaklaşılır.

Timektomiye kontrendikasyonlar:

ciddi dekompanse somatik hastalıklar;

Cerrahi tedaviden önce ameliyat öncesi hazırlık gereklidir:

onarıcı tedavi;
terapötik plazmaferezin gerçekleştirilmesi;
gerekirse, bir glukokortikosteroid tedavisi kürü.

4. Rehabilitasyon

Gerekli değil

5. Önleme ve klinik gözlem

5.1 Önleme

Önleme geliştirilmemiştir.

5.2 Hasta yönetimi

Ayakta tedavi ortamında miyastenia gravisli hastaların tedavisi şunları içermelidir:

Tüm çocuklara 3 ayda bir EKG çekilmesi.
?Karın ultrasonu kavite, kalp, böbrekler - 6 ayda bir.
Göğüs, eklemler, gerekirse omurga, sakroiliak eklemlerin röntgen muayenesi - her 6 ayda bir.
Helicobacter pylori biyopsisi ve morfolojik tanı ile birlikte özofagogastroduodenoskopi - eroziv, ülseratif süreçleri ve gastropatiyi dışlamak için her 6 ayda bir.
Alevlenme durumunda - ultrason endikasyonlara göre iç organlar ve göğüs röntgeni, EKG ve diğer gerekli enstrümantal muayene yöntemleri (CT, MRI):
miyastenia gravisli hastalara Mantoux testi yapılır; tüberküloz muayenesi bir doktor gözetiminde yapılır;
Pozitif tüberkülin testi tespit edilirse (papül > 5 mm), Diaskin testi veya seyreltme ve spesifik tedavi ile tüberkülin testi yapılmasına karar vermesi için bir fitiyat uzmanına danışılması için sevk

İmmünsüpresif tedavi alan hastanın yönetimi

bir nörolog tarafından muayene – ayda bir kez;
klinik kan testi (hemoglobin konsantrasyonu, kırmızı kan hücrelerinin sayısı, trombositler, lökositler, lökosit formülü, ESR) - 2 haftada bir;
sayı azaldıkça lökositler, eritrositler, trombositler normalin altında - bağışıklık sistemini baskılayan ilaçları durdurun 5-7 gün boyunca. Kontrol kan testinden sonra parametreler normale dönerse ilacı almaya devam edin;
üre, kreatinin, bilirubin, potasyum, sodyum, iyonize kalsiyum, transaminazlar, alkalin fosfataz) - 2 haftada bir:
üre, kreatinin, transaminazlar, bilirubin düzeyi normalin üzerine çıkarsa immünosupresanları durdurun 5-7 gün boyunca. Biyokimyasal parametrelerin restorasyonundan sonra ilacı almaya devam edin;
immünolojik parametrelerin analizi (Ig A, M, G; CRP, RF, ANF konsantrasyonu) - her 3 ayda bir.

Antikolinesteraz ilaçları alan miyastenia gravisli bir hastanın yönetimi

?ayda bir nörolog tarafından muayene;
? klinik kan testi (hemoglobin konsantrasyonu, kırmızı kan hücrelerinin sayısı, trombositler, lökositler, lökosit formülü, ESR) - 2 haftada bir;
?biyokimyasal parametrelerin analizi (toplam protein, protein fraksiyonları, konsantrasyon üre, kreatinin, bilirubin, potasyum, sodyum, iyonize kalsiyum, transaminazlar, alkalin fosfataz) - 2 haftada bir;
? immünolojik parametrelerin analizi (Ig A, M, G; CRP, RF, ANF konsantrasyonu) - her 3 ayda bir;
Tam bir muayene ve gerekirse tedavinin düzeltilmesi için yılda 2 kez hastaneye yatış planlandı.

Miyastenia gravisli hastaların “engelli çocuk” statüsünü almaları tavsiye edilir. Hastalığın alevlenme dönemlerinde evde eğitim verilmesi gerekmektedir. Hastalığın remisyon aşamasında, patolojinin özelliklerini bilen bir uzmanla egzersiz terapisi seansları önerilir. Okulu ziyaret ederken? Genel gruptaki beden eğitimi dersleri belirtilmemiştir. Miyastenia gravisli hastalarda koruyucu aşılar ve uygulama kontrendike midir? globulin.

Miyastenia gravis tanısı alan hastalar bir çocuk doktoru ve nöroloğun sürekli tıbbi gözetimi altında olmalıdır. Bu patolojiye sahip çocukların günde 24 saat hizmet veren özel bir hastanede kapsamlı bir muayeneye tabi tutulması önerilir; ortalama hastanede kalış süresi 21 gündür. Bir nörolog, fizyoterapist ve egzersiz terapisi uzmanının gözetiminde yılda 2-3 kez en az 21-28 gün süreyle rehabilitasyon tedavisi kurslarının yapılması tavsiye edilir.

6. Hastalığın seyrini ve sonucunu etkileyen ek bilgiler

6.1 Sonuçlar ve prognoz

Myastenia gravis'in en şiddetli seyri, birden fazla disembriyogenez damgası (kas-iskelet sistemi displazisi, merkezi sinir sisteminin gelişimsel anormallikleri), nöroendokrin bozuklukları (diensefalik-temporal paroksismal durumlar, hipopituiter sendromun arka planına karşı gecikmiş büyüme ve ergenlik, edinilmiş) olan çocuklarda görülür. hirsutizm ve diğerleri), nazofarenksin olgunlaşmamış lenfoid sistemi (adenoidler, bademcik iltihabı, farenjit), bronko-obstrüktif sendrom ve diğer eşlik eden patolojiler. Hastalığın ergenlik öncesi dönemde başlaması ve ergenliğin sonunda miyastenia gravis semptomlarının gerilemesi olan erkek çocuklarda, kural olarak kalıcı remisyonlar gözlenir.

Doğru tedavi taktiklerini seçmek, miyastenia gravisli hastaların %80'inde olumlu bir etki (ilaçlı veya ilaçsız stabil tam veya kısmi remisyon) elde etmenizi sağlar. Ancak bugüne kadar hastalığın seyrini tahmin etmeye yönelik herhangi bir yöntem ve miyastenia gravis tedavisine yönelik spesifik patogenetik yöntemler bulunmamaktadır.

Tıbbi bakımın kalitesini değerlendirme kriterleri

Tablo 1 - Tıbbi bakımın sağlanması için organizasyonel ve teknik koşullar.

Tablo 2 - Tıbbi bakımın kalitesi için kriterler

	Kriter	Kanıt düzeyi
	Antikolinesteraz antikorlarının tespiti, AChE inhibitörleri ile test yapıldı
	İteratif sinir stimülasyonu yapıldı
	Kolinesteraz blokerleri kullanıldı (tıbbi kontrendikasyonların yokluğunda)
	Glukokortikosteroidlerle immünsüpresif tedavi uygulandı (tıbbi kontrendikasyonların yokluğunda)

Kaynakça

Nöromüsküler bulaşmanın otoimmün hastalıkları. Kitapta: Bir nörolog için kısa bir referans kitabı. – M.: “ABV-press”, 2015. – S. 129-139.
Guzeva V.I., Chukhlovina M.L. Çocuklarda miyastenia gravis tanısı ve tedavisi için klinik kılavuzlar. Kitapta: Çocuk nörolojisi. Sayı 1: klinik öneriler / ed. VE. Guzevoy. – M.: LLC “MK”, 2014. – S. 101-127.
Sanadze A.G. Miyastenia. Kitapta: Nörolojide otoimmün hastalıklar. Altında. ed. Zavalishina I.A., Piradova M.A., Boyko A.N., Nikitina S.S., Spirina N.N., Peresedova A.V. Klinik kılavuzlar. – T.2. – M.: ROOI “İnsan Sağlığı”, 2014. – S. 101-128.
Aicardi J. Çocuklarda sinir sistemi hastalıkları. - T.2. – M.: Binom, 2013. – S. 940-949.
Sanadze A.G. Miyastenia ve miyastenik sendromlar. M.: Litterra, 2012. – 256 s.
Suponeva N.A., Piradov M.A. Miyastenia gravis. Kitapta: Nörolojide intravenöz immünoterapi. M: Yardım Hattı-Telekom, 2013. – S. 165-191.
Kaminski H.J. Miyastenia gravis. Kitapta: Klinik pratikte nöromüsküler bozukluklar (Eds. Katirji B., Kaminski H.J., Ruff R.L.). – New York: Springer, 2014. – S. 1075-1088.
Parr J., Jayawant S., Buckley C., Vincent A. Çocukluk çağı otoimmün miyastenisi. Kitapta: Çocuklarda sinir sisteminin inflamatuar ve otoimmün bozuklukları (Eds. Dale R.C., Vincent A.). Londra: Mac Keith Press, 2010. – S. 388-405.

Ek A1. Çalışma grubunun oluşumu

Baranov A.A., akad. RAS, profesör, tıp bilimleri doktoru, Rusya Pediatri Uzmanları Birliği İcra Komitesi Başkanı.

Namazova-Baranova L.S., Akademi. RAS, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru, Rusya Pediatri Uzmanları Birliği İcra Komitesi Başkan Vekili.

Kurenkov A.L.,

Kuzenkova L.M., Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru, Rusya Çocuk Doktorları Birliği üyesi

Goltsova N.V.,

Mamedyarov A.M., Ph.D., Rusya Pediatri Uzmanları Birliği üyesi

Bursagova B.I., Tıp Bilimleri Adayı, Rusya Çocuk Doktorları Birliği üyesi

Vishneva E.A., Tıp Bilimleri Adayı, Rusya Çocuk Doktorları Birliği üyesi

Çocuk doktorları, nörologlar;
Ortopedi doktorları;
Egzersiz terapisi doktorları, fizyoterapistler,
Genel pratisyenler (aile doktorları);
Tıp üniversitelerinin öğrencileri;
İkamet ve stajyerlik öğrencileri.

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler: elektronik veritabanlarında arama yapmak.

Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması: Önerilerin kanıt temeli Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE ve PubMed veri tabanlarında yer alan yayınlardır. Arama derinliği - 5 yıl.

Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:

uzman fikir birliği;
Derecelendirme şemasına uygun olarak önem değerlendirmesi.

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:

yayınlanmış meta-analizlerin incelemeleri;
Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması

Yayınları potansiyel kanıt kaynağı olarak seçerken, her çalışmada kullanılan metodoloji geçerliliğini sağlamak için incelenir. Araştırmanın sonucu, yayına atanan kanıtların düzeyini etkiler ve bu da önerilerin gücünü etkiler.

Potansiyel önyargıyı en aza indirmek için her çalışma bağımsız olarak değerlendirildi. Derecelendirmelerdeki herhangi bir farklılık tüm yazı grubu tarafından tartışıldı. Fikir birliğine varmak mümkün değilse bağımsız bir uzman sürece dahil edildi.

Kanıt tabloları: Klinik kılavuzların yazarları tarafından doldurulmuştur.

Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler: uzman fikir birliği.

Ekonomik analiz

Hiçbir maliyet analizi yapılmadı ve farmakoekonomi yayınları incelenmedi.

Dış uzman değerlendirmesi.
Dahili uzman değerlendirmesi.

Bu taslak tavsiyeler, öncelikle tavsiyelerin altında yatan kanıtların yorumunun açık olup olmadığı konusunda yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından hakemli olarak değerlendirildi.

Birinci basamak hekimlerinden bu önerilerin netliği ve önerilen önerilerin günlük uygulamalar için bir araç olarak önemine ilişkin değerlendirmeleri konusunda yorumlar alındı.

Uzmanlardan alınan tüm yorumlar dikkatlice sistemleştirildi ve çalışma grubu üyeleri (önerilerin yazarları) tarafından tartışıldı. Her nokta ayrı ayrı tartışıldı.

Danışma ve uzman değerlendirmesi

Çalışma Grubu

Nihai revizyon ve kalite kontrolü için öneriler çalışma grubu üyeleri tarafından yeniden analiz edildi ve uzmanların tüm görüş ve yorumlarının dikkate alındığı ve önerilerin geliştirilmesinde sistematik hata riskinin en aza indirildiği sonucuna varıldı.

Masa P1 - Önerilerin düzeyini değerlendirme şeması

Risk-fayda oranı	Mevcut kanıtların metodolojik kalitesi
	İyi uygulanmış RCT'lere dayanan güvenilir tutarlı kanıtlar veya başka bir biçimde sunulan zorlayıcı kanıtlar.
Faydalar açıkça risklerden ve maliyetlerden daha ağır basmaktadır veya tam tersi	Bazı sınırlamalarla (tutarsız sonuçlar, metodolojik hatalar, dolaylı veya rastgele vb.) veya diğer zorlayıcı nedenlerle gerçekleştirilen randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarına dayanan kanıtlar. Daha ileri çalışmaların (eğer yapılırsa) fayda-risk tahminine olan güvenimizi etkilemesi ve değiştirmesi muhtemeldir.
Faydaların potansiyel risk ve maliyetlerden daha ağır basması muhtemeldir veya tam tersi	Gözlemsel çalışmalara dayanan kanıtlar, sistematik olmayan klinik deneyimler, önemli eksikliklerle gerçekleştirilen RCT sonuçları. Etkiye ilişkin herhangi bir tahminin belirsiz olduğu kabul edilir.
Faydalar olası riskler ve maliyetlerle karşılaştırılabilir	İyi uygulanmış RCT'lere dayanan veya diğer zorlayıcı verilerle desteklenen güvenilir kanıtlar. Daha fazla araştırmanın fayda-risk değerlendirmesine olan güvenimizi değiştirmesi pek olası değildir.	En iyi stratejinin seçimi klinik duruma/durumlara, hastaya veya sosyal tercihlere bağlı olacaktır.
Yararları, riskleri ve komplikasyonları ile karşılaştırılabilir ancak bu değerlendirmede belirsizlik vardır.	Önemli kısıtlamalarla (tutarsız sonuçlar, metodolojik kusurlar, dolaylı veya rastgele) gerçekleştirilen randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarına dayanan kanıtlar veya başka bir biçimde sunulan güçlü kanıtlar. Daha ileri çalışmaların (eğer yapılırsa) fayda-risk tahminine olan güvenimizi etkilemesi ve değiştirmesi muhtemeldir.	Bazı hastalar için belirli durumlarda alternatif bir strateji daha iyi bir seçim olabilir.
Fayda, risk ve komplikasyon dengesinin değerlendirilmesinde belirsizlik; faydalar olası risklere ve komplikasyonlara karşı tartılabilir.	Gözlemsel çalışmalara, anekdotsal klinik deneyimlere veya önemli sınırlamaları olan RCT'lere dayanan kanıtlar. Etkiye ilişkin herhangi bir tahminin belirsiz olduğu kabul edilir.

*Tabloda sayısal değer tavsiyelerin gücüne, harf değeri ise kanıt düzeyine karşılık gelmektedir.

Bu klinik öneriler en az üç yılda bir güncellenecektir. Güncelleme kararı, tıbbi profesyonel kar amacı gütmeyen kuruluşlar tarafından sunulan teklifler temel alınarak, ilaçlar, tıbbi cihazlar ve klinik testlerin sonuçları hakkında kapsamlı bir değerlendirmenin sonuçları dikkate alınarak verilecektir.

AChE tedavisinin düzeltilmesi endikedir

Ek B: Hasta Bilgileri

Myastenia gravis, klinik olarak parezi ve felce yol açan patolojik kas yorgunluğu ile kendini gösteren, ilerleyici bir seyir gösteren ciddi bir otoimmün nöromüsküler hastalıktır. Miyastenia gravisteki immünolojik bozukluklar genetik olarak belirlenir.

Myastenia gravis hem erkekleri hem de kadınları etkiler. Hastalığın başlangıcı herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir: yaşamın ilk günlerinden (yenidoğan miyastenisi) yaşlılığa kadar.

Hastalık doğası gereği ilerleyicidir ve hızla sakatlığa ve sosyal uyumsuzluğa yol açar.

Ek D

Ek G1. Konjenital miyastenik sendromlar

Düzensizlik	Nörofizyoloji	Klinik tablo	Genetik
Presinaptik
Epizodik apneli konjenital miyastenik sendromlar	Azalan yanıt	Doğumdan sonra herhangi bir zamanda ara sıra meydana gelen apne veya solunumun durması, çoğunlukla enfeksiyondan kaynaklanır. Oftalmopleji nadirdir. Kolinesteraz blokerleri etkilidir ve durum yaşla birlikte iyileşir.	Kolin asetiltransferazı kodlayan genin mutasyonu
Asetilkolin salınımının azaldığı diğer sendromlar	Azalan yanıt	Bazı hastalarda Lambert-Eaton miyastenik sendromuna benzer, bazılarında ise hafif ataksi veya serebellar nistagmus şeklinde kendini gösterir.	Kolin asetiltransferazı kodlayan genin mutasyonu
Sinaptik
Membran asetilkolinesteraz eksikliği	Tek sinir uyarımı ile tekrarlayan ve azalan SPDM	Genellikle oftalmopleji ve özellikle aksiyal kaslarda zayıflık ile şiddetlidir. Işığa karşı yavaş gözbebeği reaksiyonu. Kolinesteraz blokerlerinin kullanımı etkisizdir veya durumun kötüleşmesine neden olur.	Asetilkolinesterazın kolajen “kuyruğunu” kodlayan COLQ geninin mutasyonu
Postsinaptik	Reseptör yetersizliği, kinetik anormallikler veya reseptör gruplamasının bozulması.
AChR eksikliği	Tek cevap	Şiddet hafiften ağıra kadar değişir. Erken çıkış. Pitozis, oftalmopleji, orofaringeal semptomlar, uzuv zayıflığı. ACChE blokerleri ve 3,4-DAP tedavisiyle düzelebilir. Orta derecede sakatlık.	AChR alt birim genlerinin mutasyonları
AChR kinetiğindeki anormallikler
A. Yavaş kanal sendromu (SCS)	Tek sinir stimülasyonu ile tekrarlanan SPDM	Başlangıç yaşı ve şiddeti değişkendir. Boyun kaslarının, kürek kemiğinin ve parmak ekstansörlerinin seçici zayıflığı. Hafif oftalmopleji. ACChE blokerlerinin kullanımıyla kötüleşebilir. Kinidin ve fluoksetin kullanılır ancak ciddi yan etki riski yüksektir.	Genellikle otozomal dominanttır. Otozomal resesif kalıtım tanımlanmıştır.
B. Hızlı kanal sendromu (FCS)	Tek sinir stimülasyonu ile tekrarlanan SPDM	Hafif ila şiddetli arasında değişen değişken fenotip. ACChE blokerleri tek başına veya 3,4-DAP ile birlikte etkilidir ancak 3,4-DAP'a bağlı ölüm nedeni kanıtlanamamasına rağmen tedaviye başladıktan sonra iki çocuğun ölümü anlatılmıştır.	AChR alt birim genlerinin çeşitli mutasyonları
AChR toplanmasındaki anormallikler: membran rapsin eksikliği
A. Rapsin-RD (erken çıkış)	Genellikle normal ISN	Hafif artrogripozis, hipotansiyon, orofaringeal disfonksiyon, epizodik apne veya doğumdan itibaren solunum durması, bazı - yüz dismorfizmi, oftalmopleji - nadiren. AChR blokerleri mono veya 3,4-DAP ile etkilidir
V. Rapsin PD (geç çıkış)	Genellikle normal ISN	Ergenlik veya yetişkinlikte ilk çıkış. Seronegatif MG'nin yanlış tanısı. ACChE blokerleri etkilidir.

Kas reseptörü tirozin kinaz	Azalan yanıt	Yenidoğan döneminde ilk kez. Pitoz ve solunum sıkıntısı.	Kas spesifik reseptör tirozin kinazı kodlayan gendeki mutasyonlar
SCN4A (Nav.1.4) sodyum kanalı	Azalan yanıt	Pitozis, halsizlik, tekrarlayan solunum ve ampuler felç	Voltaj bağımlı sodyum kanallarını SCN4A (Nav.1.4) kodlayan gendeki mutasyonlar

AChR asetilkolin reseptörü; AChE engelleyici – asetilkolinesteraz engelleyici; SPDM – toplam kas aksiyon potansiyeli; 3,4-DAP – 3,4-diaminopiridin; ISN – yinelemeli sinir uyarımı; MG – miyastenia gravis.

Ek G2. Miyastenik ve kolinerjik krizlerin ayırt edici semptomları

Miyastenik kriz	Kolinerjik kriz
M-kolinerjik (otonomik) semptomlar
Kuru mukozalar Kalın tükürük Taşikardi Artan kan basıncı	Gözyaşı, bronkore, burun akıntısı Sıvı tükürük Bradikardi Azalan kan basıncı Bulantı, kusma, bağırsak koliği, gevşek dışkı, poliüri
N-kolinerjik semptomlar
Antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasına pozitif reaksiyon	Antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasına bağlı olarak durumun kötüleşmesi Fasiküler kas seğirmesi Buruşuk, kas titremeleri Epileptiform nöbetler

Ek G3. Notların açıklanması.

… Ve - 2016 yılı tıbbi kullanım için hayati ve temel tıbbi ürünler listesine dahil edilen bir tıbbi ürün (26 Aralık 2015 N 2724-r tarihli Rusya Federasyonu Hükümeti Emri)

… VC - tıbbi kuruluşların tıbbi komisyonlarının kararı ile öngörülen tıbbi kullanıma yönelik tıbbi ürünler de dahil olmak üzere tıbbi kullanıma yönelik tıbbi ürünler listesine dahil edilen bir tıbbi ürün (26 Aralık 2015 N 2724-r tarihli Rusya Federasyonu Hükümeti Emri)

Miyastenia gravis, çeşitli kas gruplarında ilerleyici zayıflık ve patolojik yorgunluk ile karakterize, sinir ve kas sistemlerinin bir hastalığıdır. Miyastenia gravis hastalarının yaklaşık %10'u çocuktur. Çocuklarda Myastenia gravis üç farklı şekilde ortaya çıkar.

Çocuklarda miyasteni türleri

Birincisi, miyastenia gravisli annelerden doğan çocuklarda ortaya çıkan geçici neonatal miyastenidir. Bu yenidoğanlarda geçici kas zayıflığı vardır. Aslında hastalık, miyastenia gravisli annelerden doğan çocukların yalnızca %15'inde görülür ve görünüşe göre asetilkolin reseptörlerine karşı IgG antikorlarının transplasental transferi ile ilişkilidir. Klinik belirtiler doğumda nadiren mevcuttur ancak ilk birkaç gün içinde gelişir ve birkaç hafta sürer. Çocuk daha sonra tamamen iyileşir.

İkinci seçenek - konjenital miyasteni - bu hastalıktan muzdarip olmayan annelerden doğan çocuklarda görülür. Bu formla yenidoğanlarda genel halsizlik ve daha sonraki dönemde okülomotor bozukluklar görülür. Semptomlar genellikle hafiftir. Tedavi antikolinerjik ilaçlarla yapılır. Küçük çocuklarda miyastenia gravis'in herhangi bir türü için timektomi endike değildir.

Çocuklarda miyasteninin üçüncü şekli - genç (ergen) genellikle 10 yıl sonra ortaya çıkmaya başlar. Dolayısıyla literatüre göre hastaların %74'ünde (35 kişiden) klinik semptomlar 10 yıl sonra ortaya çıktı ve yalnızca iki hastada - 6 yaşından önce ortaya çıktı. Juvenil miyastenia gravis, kızları erkeklerden çok daha sık etkiler. Myastenia gravis'in şiddet derecelerinin tahsisi semptomların niteliğine ve ciddiyetine dayanmaktadır.

Çocuklarda miyastenia gravis, miyastenia gravisli hastaların çoğunluğunun (%85) serumunda tespit edilen spesifik antikorlar tarafından asetilkolin reseptörlerinin bloke edilmesi sonucu nöromüsküler uyarıların iletilmesindeki bir bozukluktan kaynaklanır. Asetilkolin reseptörlerine karşı immün yanıta lenfositler aracılık eder. Timusun, asetilkolin reseptörlerine karşı antikorlar üretmek için spesifik lenfositleri hassaslaştırdığına inanılmaktadır. Ne yazık ki, hem tedaviden önce hem de tedaviden sonra bu antikorların düzeyi her zaman semptomların ciddiyetini veya tedaviye yanıtı yansıtmaz.

Çocuklarda miyasteni tedavisi

Şu anda çocuklarda miyastenia gravis'i başarıyla tedavi edebilen 4 yöntem vardır:

(1) antikolinesteraz ilaçları - nöromüsküler uyarıların iletimini hızlandıran piridostigmin bromür (mestinon) ve neostigmin (prostigmin);

(2) bağışıklık tepkisini baskılayan bağışıklık bastırma (steroidler);

(3) plazmaferez (dolaşımdaki antikorların uzaklaştırılması);

(4) timektomi, antikor üretiminin ana kaynağının ortadan kaldırılması.

Özet istatistiklere göre miyastenia gravisli yetişkin hastaların %80 - 90'ında timektomi sonrası kas gücü artar. Çocuklarda miyastenia gravis'e gelince, eğer hastalığın süresi kısaysa (bir yıldan az), o zaman timektomiden sonra iyileşme ve hatta tam remisyon elde etmek daha kolaydır. Bununla birlikte, remisyon olmasa bile, timektomi sonrası kolinesteraz inhibitörlerinin kullanımına karşı hala daha belirgin bir pozitif reaksiyon vardır.

Çocuklarda miyastenia gravis tedavisinin sonuçlarının gözden geçirilmesi timektominin önemli rolünü doğrulamaktadır. Ancak erken yaşta timektominin bağışıklık sistemi üzerine etkisinin mekanizması belirsizliğini koruyor. Bu nedenle çocuklarda cerrahi tedaviyi, kolinesteraz inhibitörü kullanımına rağmen hastalığın ilerlediği vakalarla sınırlamak mantıklıdır.

Timoma tedavisinde transsternal yaklaşım genel olarak en iyi yaklaşım olarak kabul edilse de, miyastenia gravis hastalarında bazı kişiler bunu rasyonel bulmamaktadır. Timektomi sonrası hastalığın seyrini sadece timektomi değil, birçok başka faktör de etkilediğinden, sonuçları farklı yaklaşımlarla (servikal ve transsternal) karşılaştırmak zordur. Çocuklarda miyastenia gravis ameliyatının sonucunu belirleyen faktörler arasında hastalığın şiddeti ve süresi, semptomların doğası (genel veya oküler) ve uzun vadeli sonuçların gözlemlenme zamanlaması yer alır. Şiddetli semptomları olan hastalarda timektomi daha az etkilidir. Öte yandan oküler semptomları olan hastalarda cerrahi müdahalenin sonuçları, ameliyat öncesi genel semptomları olan hastalara göre çok net değildir. Timektomi sonrası gözlem süresi ne kadar uzun olursa çocuklarda miyastenia gravis remisyonu o kadar sık görülür. Günümüzde tedavi sonuçlarını etkileyen birçok faktör göz önüne alındığında, belirli bir cerrahi yaklaşımın uzun vadedeki avantajlarından bahsetmek zordur.

Çocuklarda miyastenia gravis tedavisinde servikal timektomiyi savunanlar, sonuçların transsternal timektomi ile gözlemlenenlerden farklı olmamasına rağmen, postoperatif dönemin daha kolay bir seyir izlediğinden bahsediyorlar. Taraftarlar, bu yaklaşımın anterior mediastenin en iyi görüntüsünü sağladığını ve timusun tamamen çıkarıldığını net bir şekilde doğrulamayı mümkün kıldığını iddia ediyor. Onlara göre, çocuklarda timusektomi sonrası miyastenia gravisin nüksetmesi, genellikle servikal yaklaşımdan ilk ameliyat sırasında timusun yeterince tamamen çıkarılmasıyla ilişkilidir.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah

ÇAN